Jan Tung
Jan Tung
PEMBIMBING :
dr. R. Irawan Sumrah, Sp.OG
DISUSUN OLEH :
Marelno Zakanito , S.Ked
030.07.153
I.
Pendahuluan
Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan
fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan
kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin,
plasenta, dan rahim. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal,
respirasi, kardivaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal
sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan
memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan
ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung sebelumnya akan
menyebabkan perubahan yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh ibu.
Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu.
Penyakit ini berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit
jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.
Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung
adalah penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun.
Gangguan jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1 persen
dari kehamilan serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan
mortalitas ibu. Sebagai contoh, Chang dkk (2003) melaporkan bahwa pada tahun
1991 hingga 1999, kardiomiopati bertanggung jawab atas 8% dari 4200 kematian
yang berhubungan dengan ibu hamil di Amerika Serikat. Dari Brasil, Avila dan
rekannya (2003) melaporkan angka kematian ibu menjadi 2,7 persen dalam 1000
kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung. Selain kematian ibu, gangguan
jantung juga menyumbang 7,6 persen dari morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis
selama rawat inap untuk kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 1991-2003
(Callaghan dan rekan, 2008).
Gangguan kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama kehamilan
adalah
hipertensi,
miokarditis,
penyakit
katup
dan
kongenital,
disaritmia,
dan resorpsi dari edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Sebagian
besar perubahan hemodinamik kembali ke tingkat sebelum hamil setelah 2 minggu
postpartum.
Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan
konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya
fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian
tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh
pembesaran uteus meningkatkan tromboembolisme.
Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.
Gejala
Pemeriksaan Fisik
EKG
Radiologi
Echocardiografi
kehamilan. Pada sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan
mencapai 28 minggu, dimana saat tersebut dapat menginduksi hipervolemia dan
cardiac output mencapai maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya
terjadi saat peripartum ketika sejumlah kondisi obstetrik umum menempatkan beban
yang tak seharusnya pada fungsi jantung.
III.
Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit
jantung. Pasien dengan NYHA kelas 1 dan 2 memiliki risiko komplikasi yang lebih
sedikit jika dibandingkan dengan kelas 3 dan 4.
III.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi
Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan berdasarkan
diklasifikasikan menjadi:
1. Penyakit jantung kongenital
a. Penyakit jantung kongenital asianotik
b. Penyakit jantung kongenital sianotik
2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)
a. Penyakit jantung rematik
b. Penyakit jantung koroner
3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.
III.3 Klasifikasikan Berdasarkan Kelaianan Anatomis
Menurut American College of Cardiology/ American Heart Association
ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium
yaitu A, B, C, dan D.
DESKRIPSI
Pasien dengan risiko tinggi berkembang menjadi
CONTOH
Hipertensi sistemik, penyakit
gagal
yang
adanya
jantung
karena
adanya
berhubungan.
Tidak
teridentifikasi
abnormalitas
struktural
atau
kondisi
fungsional
penyalahgunaan
riwayat
demam
riwayat
jantung.
Pasien dengan penyakit jantung struktural yang erat
kardiomiopati.
Fibrosis
atau
alkohol,
reumatik,
keluarga
hipertropi
hipokontraktilitas
gagal jantung.
ventrikel
sebelumnya.
Dispnu atau kelelahan akibat
pasien
asimptomatik
yang
jantung
medis
khusus.
maksimal
dan
memerlukan
intervensi
atau
tidak
bisa
berkelanjutan
atau
Tabel 4. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung.
Gejala
Pemeriksaan Fisik
EKG
Radiologi
IV.
Diagnosis
a. Anamnesis
Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan
merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat
badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada
kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari
kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava inferior, sehingga
menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester
ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang
disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim yang membesar pada diafragma.
Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi
hiperdinamik kehamilan.
Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan
tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi
yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga,
dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit
jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode
sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya
lupus eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri
dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada
tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner
prematur, atau kematian mendadak pada anggota keluarga.
b. Pemeriksaan Fisik
perifer sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada
regurgitasi aorta. Pulsasi vena jugularis distensi, dengan penonjolan a dan puncak v,
dengan penurunan cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema
kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma
dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran
balik vena yang tidak adekuat.
Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang
menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,
harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan
deformitas pectus pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi
ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpecah (yang dapat
disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras
dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas
rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpecah
dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoks terpecah
dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri.
Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection click,
opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit
jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil paling dan merupakan
hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar
yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di
atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan vena servikal rahim
10
dan mammary souffl, juga disebabkan oleh adanya peningkatan aliran sekunder
terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan. Dengung vena terbaik terdengar di
fossa supraklavikula kanan, dan mammary souffl paling baik diauskultasi di
payudaera atas pada kehamilan akhir. Murmur diastolik terdengar selama kehamilan
memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG Doppler.
c. Pemeriksaan Elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang
sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang
ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada
wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi
aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.
d. Pemeriksaan Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko
terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil
tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi.
Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan.
Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada
janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan
sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi
seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.
V. Penatalaksanaan
a. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan
Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses,
tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki
konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk
mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang
11
12
dobutamin,
atau
norepinefrin
dapat
digunakan,
tetapi
efeknya
13
Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang
baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.
15
cenderung buruk
ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana
diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.
Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah
sebagai berikut.
16
a. Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung
sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum
kehamilan. Evaluasi itu antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.
17
kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap
unit dan obat maternal fetal.
d. Waktu kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi
persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung
gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin.
e. Induksi persalinan
Oksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu
induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode
mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen
farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan
tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan.
f. Monitor hemodinamik
Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan
arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal
epidural dapat menyebabkan hipotensi.
g. Anestesia dan Analgesia
Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun
analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi
beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan
dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu.
Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran
dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan
demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan
hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload
18
memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi
umum mungkin lebih baik.
Untuk penglahiran pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,
analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan
dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan
penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade
subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang
signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan
dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru.
Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan
sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.
h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam
Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana
persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah
waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional,
dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier
dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada
indikasi obstetrik.
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
umum
manajemen
intrapartum
adalah
meminimalkan
stres
kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan
19
Monitoring ketat
Posisi left lateral dekubitus
Balans cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif
Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
Mempercepat kala II
Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu
sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.
i. Pasca persalinan
Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran
plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi
dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada
tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko
tromboemboli.
Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan
jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami
dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti
mungkin hingga ke masa nifas (Keizer dan rekan, 2006; Zeeman, 2006). Perdarahan
20
Komplikasi
Pada ibu hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi
seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk (2001)
memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk
memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada
analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617
kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.
Tabel 5. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung
KRITERIA
Riwayat sakit jantung
Riwayat
sebelumnya
gagal
CONTOH
jantung, serangan
POIN
iskemik
1
21
1
katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau
gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30
mm Hg dengan echocardiography.
dengan
kardiomiopati hipertropik
Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus
memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Colman
dan kawan-kawan telah melakukan penelitian dan menemukan beberapa faktor risiko
yang bisa mempengaruhi janin pada ibu hamil dengan penyakit jantung.
Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat
pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks
inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.
Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas >
2 dan cyanosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi
oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.
22
Adapun komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada janin yaitu prematuritas,
bayi berat lahir rendah (BBLR), hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, dan
pertumbuhan janin terhambat.
VII.
Prognosis
Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita
dengan penyakit jantung kongenital non-sianotik memiliki prognosis yang lebih baik
dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang
mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus
mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi
hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel
kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom dengan keterlibatan
aortic root.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.
2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology,
Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.
3. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman, MD.,
Judith ET., Pamela LD. Obstetrics & Gynecology Emergencies, Diagnosis and
Management, 1st edition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21.
4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi
Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal.
50-75.
5. Cunningham FG., et al. Williams Obstetrics, 23 rd edition. New York.
McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.
The
24