PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT SEKARWANGI
Jl.Siliwangi No.49 telp. 0266 531117, 531261, 536596 Fax.0266-531646 Cibadak Sukabumi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawahb ini, Dokter Psikiatri pada BLUD RS Sekarwangi, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama

No Rm

Umur

Pekerjaan

Alamat

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan umum

Status Internus

Status Neural

Status Psikiatrikus

RPS

RPD

Riwayat Keluarga

Perkembangan masa
Kanak-kanak

Hasil pemeriksaan

Diagnose

Kesimpulan

Saran yang kami berikan

Sukabumi,
Dokter Psikiatri.