2.1 Perubahan Warna pada gigi.

2.1.1 Perubahan Warna Ekstrinsik

Perubahan warna eksrinsik ditemukan pada permukaan luar gigi dan biasanya
berasal lokal, misalnya noda tembakau yang menyebabkan warna gigi menjadi cokelat
kekuning-kuningan sampai hitam, pewarnaan karena makanan dan minuman
menyebabkan gigi menjadi berwarna gelap, pewarnaan karena noda logam nitrat perak,
bercak kehijauan yang dihubungkan dengan membran Nasmyth pada anak-anak.
Pewarnaan ekstrinsik adalah pewarnaan yang disebabkan oleh penimbunan
materi yang bersifat chromogen pada permukaan luar gigi, misalnya pewarnaan yang
disebabkan oleh rokok, makanan dan minuman yang mengandung tanin, serta agen
kation seperti chlorhexidine, atau garam mineral seperti besi.
Protein saliva yang terikat pada gigi melalui ikatan kalsium, membentuk pellicle.
Pada tahap awal pewarnaan, chromogen berikatan dengan pellicle melalui ikatan
hidrogen. Pada tahap ini, pewarnaan dapat dihilangkan dengan cara menggosok gigi.
Paparan chromogen yang terus-menerus menyebabkan ikatan hidrogen pada
permukaan luar gigi semakin kuat sehingga warna gigi semakin gelap dan tidak dapat
dihilangkan dengan menggosok gigi.
Perubahan warna gigi secara ekstrinsik dibedakan menjadi dua yaitu direk dan
indirek. Direk jika warna yang berikatan dengan pelikel merupakan warna dasar dari
kromogen, misalnya warna coklat dari teh atau kopi. Sedangkan Indirek yaitu jika warna
yang berikatan dengan pelikel merupakan hasil interaksi kimia antara kromogen
misalnya akibat kation agen (chlorhexidine), garam mineral (Fe).
2.1.2 Perubahan Warna Intrinsik
Perubahan warna intrinsik adalah pewarnaan gigi yang diakibatkan oleh noda
yang terdapat di dalam email dan dentin, penyebabnya adalah penumpukan atau
penggabungan bahan-bahan di dalam struktur gigi misalnya stain tetrasiklin, yang bila
masuk ke dalam dentin akan terlihat dari luar karena transluensi email. Perubahan
warna gigi dapat dihubungkan dengan periode perkembangan gigi misalnya pada

dentiogenesis imperfekta atau setelah selesai perkembangan gigi yang disebabkan

oleh pulpa nekrosis.
2.2 Penyebab Perubahan Warna Gigi.
Menurut Walton dan Torabinejab (1996) perubahn warna dapat terjadi pada saat
atau setelah terbentuknya email dan dentin. Penyebab perubahan warna gigi dapat
dibagi menjadi dua kelompok, yaitu karena noda alamiah dan pewarnaan iatrogenik.
2.2.1 Penyebab Noda Alamiah
Perubahan warna gigi disebabkan oleh sejumlah noda pada permukaan gigi setelah
gigi erupsi. Noda alamiah mungkin berada pada permukaan atau berikatan di dalam
struktur gigi, kadang-kadang diakibatkan defek email atau karena cedera trauma.
Contoh penyebab noda alamiah adalah sebagai berikut :
1. Pulpa nekrosis
Mekanisme perubahan warna gigi akibat pulpa nekrosis adalah sebagai berikut :
pembuluh darah kapiler dalam kamar pulpa rusak sehingga terjadi hemolisis sel darah
merah. Produk degradasi darah seperti haemosiderin, haemin, haematin & haematoidin
melepaskan sel besi (Fe) . Fe ini kemudian bersenyawa dengan Hidrogen Sulfida yang
dihasilkan bakteri membentuk Black Ferric Sulphide yang berwarna hitam dan
berprenetasi ke dalam tubulus dentin, terperangkap dalam tanduk pulpa sehingga
memberikan warna abu-abu pada gigi yang nekrotik. (Guldener & Langeland,1993)
2. Metamorfosis kalsium
Pembentukan dentin sekunder ireguler secara ekstensif di dalam kamar pulpa atau
pada dinding saluran akar menyebabkan translusensi mahkota gigi berkurang atau
warna gigi berubah menjadi kekuningan atau kuning kecoklatan.Pada pasien yang
sudah tua,perubahan warna gigi terjadi secara fisiologis sebagai akibat aposisi dentin
secara berlebihan disamping karena penipisan dan perubahan optik dalam email.

3. Defek perkembangan
Perubahan warna dapat terjadi karena kerusakan pada saat perkembangan gigi.
1) Fluorosis endemik
Masuknya sejumlah flour saat pembentukan gigi menyebabkan kerusakan
struktur yang mengalami mineralisasi dan mengakibatkan terjadinya hipoplasia.
Permukaan gigi menjadi porus dan akan menyerap warna di dalam rongga mulut.
Fluor bekerja pada komponen mineral gigi dan juga pada bakteri pembentukan plak,
interaksi dengan enamel terjadi selama proses odontogenesis dan pasca gigi erupsi.
Akan menjadi masalah bila, asupan fluor sangat tinggi selama masa kecil, pada periode
antara usia 20 dan 30 bulan, sementara tidak ada risiko selama lebih 8 tahun.

Fluorosis bergantung pada jumlah asupan fluor, usia anak, respon individu, berat
badan, tingkat aktivitas fisik, makanan dan pertumbuhan tulang
Dalam jumlah yang berlebihan, fluor merusak sel-sel yang membentuk email gigi, yang
disebut ameloblasts: overdosis fluor menyebabkan gangguab fase amelogenesis
(produksi enamel) pada gigi permanen (1-4 tahun usia). Kerusakan sel-sel ini
menghasilkan gangguan dalam mineralisasi gigi, yang meningkatkan porositas enamel
dan menyebabkan enamel tampak opaque hingga chalky white teeth.
Etiologi Fluorosis

Ada beberapa etiologi fluorosis gigi, yakni :

Fluorosis air minum

Laporan terbaru dari Australia, Amerika, dan beberapa negara berkembang lainnya
menyatakan bahwa terjadi kecenderungan bertambahnya jumlah dan tingkatan
fluorosis gigi pada daerah yang menggunakan fluoriadasi pada air minumnya. Di
Amerika sistem fluoridasi telah diterima sejak tahun 1945 sebagai anak di Amerika
Serikat yang tidak memiliki satu kavitas pun setelah dewasa, tetapi jumlah anak yang
memiliki bintik-bintik putih sampai kecokelatan di permukaan giginya semakin
meningkat.

Pemberian suplemen yang mengandung fluor

Ada penelitian yang menyatakan bahwa 25% dari kasus-kasus fluorosis disebabkan
karena mengonsumsi suplemen-suplemen yang mengandung fluor selama 8 tahun
pertama kehidupan dengan dosis yang tidak tepat. Efek pemberian suplemen ini dapat
menyebabkan fluorosis dalam bentuk ringan. American Dental Association (ADA)
menganjurkan untuk mengonsumsi suplemen yang mengandung fluor harus sesuai
dengan resep dokter dan riwayat masukan fluor ke dalam tubuh karena mempunyai
peranan yang sangat besar dalam menyebabkan fluorosis gigi. Suplemen yang
mengandung fluor seharusnya hanya bisa diberikan kepada anak-anak yang tinggal di
daerah dimana air minumnya tidak mengalami fluoridasi dan pemberiannya tidak
dibenarkan apabila bersamaan dengan pemakaian obat kumur dan pasta gigi yang
mengandung fluor.

Pemberian makanan dan minuman yang mengandung fluor

Fluorosis gigi juga dapat disebabkan oleh makanan dan minuman yang dikonsumsi
oleh bayi adan anak-anak dimana makanan tersebut mengandung fluor dalam jumlah
yang tinggi dan minuman tersebut dihasilkan di daerah yang air minumnya telah
mengalami fluoridasi. Makanan yang mengandung fluor yang tinggi adalah ikan
terutama ikan yang tulangnya dapat dimakan, misalnya ikan teri dan minuman yang
mengandung fluor yang tinggi adalah teh, juice anggur, minuman botol seperti cola

serta minuman ringan lainnya. Penelitian terbaru menyatakan bahwa juice anggur dan
teh mengandung fluor yang lebih banyak dibandingkan dengan air minum yang telah
mengalami fluoridasi dimana juice anggur mengandung 1,7 ppm dan teh mengandung
2,5 10 ppm. Jadi, apabila anak-anak yang masih dalam pertumbuhan (sebelum
berusia enam tahun) banyak mengonsumsi ikan, teh, juice anggur dan minuman ringan
lainnya maka anak tersebut memiliki kemungkinan yang besar untuk menderita
fluorosis gigi, walaupun tinggi di daerah yang air minumnya tidak mengalami fluoridasi.

Pemakaian pasta gigi yang mengandung fluor

Pada pasta yang banyak dipasarkan saat ini adalah pasta gigi yang mengandung fluor
yang tinggi, bahkan pada pasta gigi anak. Padahal, anak-anak yang berusia di bawah
empat tahun seharusnya menggunakan pasta gigi yang sama sekali tidak mengandung
fluor. Di Indonesia tidak ada pasta gigi anak yang tidak mengandung fluor, sehingga
anak-anak yang masih berusia sangat dini (umur dua tahun)sudah menyikat giginya
dengan menggunakan pasta gigi anak yang mengandung fluor. Menurut LKJ, pasta
gigi anak yang beredar di pasaran Indonesia tidak mengikuti ketentuan yang berlaku.
Pasta gigi anak yang beredar mengandung fluor yang hampir sama jumlahnya dengan
pasta gigi orang dewasa, sehingga dapat mengakibatkan resiko terjadinya fluorosis gigi
yang tinggi pada anak, apalagi fluorosis hanya dapat terjadi pada anak-anak atau pada
masa pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi. Dari penelitian-penelitian juga
dinyatakan bahwa fluorosis gigi yang terjadi akibat penggunaan pasta gigi yang
mengandung fluor pada anak adalah fluorosis gigi dalam bentuk ringan.

Faktor-faktor lain

Faktor pendukung lainnya yang bisa menyebabkan fluorosis adalah aplikasi topikal fluor
selama masa pembentukan enamel dimana hal tersebut bisa terjadi jika si anak
menelan fluor yang sedang dioleskan ke giginya. Terapi yang menggunakan fluor juga
bisa menjadi salah satu faktor pendukung, atau bisa juga karena menghirup udara yang
mengandung fluor yang dilepaskan dari pembakaran batu bara ataupun proses
produksi pupuk fosfat.

Peningkatan-peningkatan asupan yang di atas mungkin cukup untuk menyebabkan

fluorosis yang secara kosmetik dapat terlihat dengan jelas bahkan di daerah tanpa
penambahan fluor pada air minumnya. Kasus fluorosis lebih banyak terjadi di daerah
yang telah mengalami fluoridasi, sedangkan kasus fluorosis yang terjadi di daerah yang
tidak mengalami fluoridasi sebagian besar disebabkan oleh pemakaian pasta gigi yang
mengandung fluor pada anak.
Gejala Klinis Fluorosis Gigi
Penggunaan

fluor

dalam

waktu

yang

lama

selama

pembentukan

enamel

mengakibatkan perubahan-perubahan klinik yang dimana dari timbulnya garis putih

yang kecil pada enamel sampai dengan yang parah yaitu enamel menjadi putih seperti
kapur dan opak dan mungkin sebagian patah, segera sesudah gigi erupsi.
Keparahannya

tergantung

pada

banyaknya

pemakaian

fluor

selama

periode

pembentukan gigi.
Adapun enamel yang normal adalah suatu bahan yang padat, mengandung banyak
pori-pori yang sangat kecil, terdiri dari kristal-kristal hidroksil apatit yang tersusun
dengan pola yang teratur dan membentuk enamel rods (prisma enamel). Pada enamel
yang normal, kristal-kristal tersebut terikat satu sama lain dengan sangat erat dan
celah-celah diantara kristal-kristalnya sangatlah kecil, sehingga enamel tampak
translusen. Permukaan enamel normal biasanya halus dan mengkilat, berwarna putih
atau krem muda dan sifat ini tetap bertahan, walaupun permukaannya dikeringkan
dalam waktu yang lama.
Menurut Dean, fluorosis pada gigi menggambarkan rangkaian kesatuan dari
perubahan-perubahan enamel gigi, maka ciri-ciri klinis fluorosis gigi berdasarkan tingkat
keparahan dapat dibedakan menjadi empat tingkatan, yaitu :

Very mild (sangat ringan)

Tanda-tanda paling awal dari fluorosis gigi adalah adanya suatu garis putih yang
berjalan menyilang di permukaan gigi atau di enamel permukaan,tetapi tidak mencakup
lebih dari 25% permukaan gigi. Garis ini paling mudah terlihat pada bagian insisal yang

tidak ada dentinnya atau hanya selapis tipis di bawah enamel. Pada beberapa kasus
bisa juga terjadi fenomena snow cap dimana puncak cusp, insisal edge dan marginal
Bridge terlihat berwarna opak putih dan tidak lebih dari 1-2 mm, yang sering
dimasukkan dalam kelompok ini adalah gigi premolar atau molar kedua yang
menunjukkan adanya opasitas pada puncak cusp.

Mild (ringan)

Pada gigi yang terserang fluorosis gigi sedikit lebih parah dari sebelumnya (bentuk
ringan), nampak garis putih yang lebih luas dan lebih menonjol tetapi tidak sana-sini,
sehingga menimbulkan gambaran bercak-bercak kecil, tidak teratur dan permukaan gigi
nampak suram seperti berkabut.

Moderate (sedang)

Keparahan fluorosis pada tingkat ini ditandai dengan daerah opak yang tidak teratur
berfusi sampai ke seluruh permukaan gigi sehingga gigi nampak putih seperti kapur
(chalky white). Setelah gigi erupsi ke dalam mulut, gigi ini menunjukkan kerusakan pada
permukaannya sehingga apabila daerah yang putih dan porus tersebut di probe dengan
kuat, maka sebagian dari enamel itu akan terlepas.

Severe (berat)

Pada tingkat keparahan fluorosis gigi yang berat atau parah, seluruh permukaan gigi
nampak opak dan menunjukkan hipoplasia yang sangat jelas atau lepasnya permukaan
enamel terluar yang mengakibatkan terbentuknya pit-pit atau bercak-bercak pada
permukaan. Daerah yang sering terjadi adalah di tengah insisal atau oklusal gigi. Gigi
yang mengalami fluorosis yang parah juga bisa menunjukkan hilangnya hampir seluruh
enamel permukaan sehingga bentuk gigi sangat berubah. Bagian dari gigi dimana
permukaan enamelnya telah hilang, sering berwarna cokelat tua sebagai akibat dari
stain yang terserap. Pewarnaan cokelat ini menyebar dan pada gigi sering terjadi
kerusakan seperti karatan.

2) Obat-obatan sistemik
Masuknya obat-obatan atau bahan kimia pada saat pembentukan gigi dapat
menyebabkan perubahan warna gigi. Pada umumnya obat yang menyebabkan
perubahan warna gigi paling berat adalah tetrasiklin, menyebabkan gigi berwarna
kuning kecoklatan sampai abu-abu tua. Hal ini tergantung kepada jumlah, frekwensi,
jenis tetrasiklin dan umur pasien saat meminum obat.
Mekanisme perubahan warna pada gigi akibat tetrasiklin
Penggunaan secara sistemik dari tetrasiklin selama pembentukan dan
perkembangan gigi dikaitkan dengan deposisi tetrasiklin pada jaringan gigi. Tetrasiklin
mengandung gugus-gugus hidroksil, dimana gugus tersebut akan membentuk ikatan
bila dikombinasikan dengan Ca++ sebagai unsur-unsur pembentuk gigi. Tetrasiklin dapat
mengikat kalsium secara irreversible, kemudian berikatan dengan kristal hidroksiapatit
baik di dentin maupun enamel. Juga, mempunyai kemampuan membentuk kompleks
atau ikatan dengan kristal hidroksiapatit dalam gigi sehingga mengakibatkan
terbentuknya senyawa orthocalcium phosphat complex yang tertimbun pada gigi dan
menyebabkan perubahan warna pada gigi. Dentin ditunjukkan sebagai jaringan yang
paling sulit untuk berubah warna daripada enamel jika melalui plasenta.
Jordan dkk membagi keparahan perubahan warna ke dalam 3 bagian yaitu :
ringan, sedang, berat. Perubahan warna ringan digambarkan berwarna kuning terang
yang merata hampir di seluruh permukaan gigi. Perubahan warna sedang digambarkan
berwarna kuning gelap atau hampir keabu-abuan. Sedangkan perubahan warna berat
digambarkan dengan keadaan gigi yang berwarna abu-abu gelap, ungu atau biru
dengan adanya bentuk cincin pada bagian servikal gigi.

3) Defek dalam pembentukan gigi

Kerusakan dalam pembentukan gigi terjadi sebatas email berupa hipoplasia atau
hipokalsifikasi,terlihat warna gigi kecoklatan.
4) Kelainan darah dan faktor-faktor lain
(a) Kondisi sistemik mengakibatkan lisis eritrosit secara luas. Produk kerusakan
darah dapat bergabung ke dalam dentin dan mewarnai gigi.
(b) Suhu tubuh yang tinggi saat pembentukan gigi menyebabkan perubahan
warna beebentuk pita pada email.
(c) Porfiria penyakit metabolisme menyebabkan menyebabkan gigi susu atau gigi
permanen berubah warna menjadi kemerahan atau kecoklatan.
(d) Penyakit sistemik dan masuknya bahan obat-obatan, merupakan kejadian
yang jarang dan tidak dapat diidentifikasi.

2.2.2 Penyebab Perubahan Warna Iatrogenik

Perubahan warna sebagai akibat prosedur perawatan gigi atau dapat
disebabkan oleh berbagai bahan kimia dan bahan yang dipakai di bidang kedokteran
gigi.
2.2.2.1 Perubahan Warna Gigi karena Perawatan Endodontik
Perubahan warna gigi akibat perawatan endodontik dapat disebabkan oleh beberapa
hal tersebut dibawah ini (Walton & Torabinejab, 1996) :
1. Bahan obturasi
Bahan obturasi yang dapat menyebabkan perubahan warna gigi adalah semen saluran
akar dari jenis seng oksida eugenol atau semen saluran akar dengan komponen logam.

2. Sisa-sisa jaringan pulpa

Fragmen jaringan pulpa yang tertinggal di dalam mahkota, biasanya dalam tanduk
pulpa, dapat mengakibatkan perubahan warna secara perlahan.
3. Obat-obatan intra kanal
Kebanyakan obat-obatan dapat menyebabkan perubahan warna gigi, misalnya obat
intrakanal golongan fenol berkontak langsung dengan dentin, dalam waktu yang lama
memungkinkan obat berpenetrasi ke dalam dentin sehingga akan menyebabkan
perubahan warna gigi.
2.2.2.2 Perubahan Warna Gigi karena Restorasi Korona
Restorasi yang dipakai biasanya ada dua tipe, yaitu (Walton & Torabinejab, 1996):
1. Restorasi logam
Amalgam merupakan penyebab paling hebat karena elemen warna gelap dapat
mengubah warna dentin menjadi abu-abu gelap.
2. Restorasi komposit
Kebocoran mikro tumpatan komposit dapat menyebabkan perubahan warna gigi. Tepi
tumpatan yang terbuka merupakan tempat masuknya bahan kimia yang mewarnai
dentin