CASE BASED LEARNING (1x pertemuan)

SKENARIO CBL 3

A seventh year-old girl has a clinical white and brown appearance at both lower her first
permanent molar and both upper central permanent incisor. The dental enamel characterized
by demarcated opacities. Her mother complained about her condition and ask suggestion
from dentist to have appropriate dental treatment for her daughter. For further information,
when she was a baby, she had ever had fever over 39 o C due to virus infection and recovered
after some medication. Intra oral examination showed white spots on the crown of teeth 11,
12, 26 positive vitality tests.

Discuss the case above using steps of seven jumps.

Menetapkan Permasalahan
1. Kondisi apa yang dialami oleh pasien tersebut?
2. Diagnosis banding dari scenario?
3. Apa saja karakteristik atau gambaran klinis dari kondisi tersebut?
4. Apa saja etiologinya?
 5. Apakah ada hubungan antara kondisi rongga mulut pasien dengan infeksi virus di
masa lampau saat masih kecil?
6. Efek klinis yang bisa terjadi karena kelainan tersebut?
7. Perawatan untuk kasus tersebut?
8. Tatalaksana untuk kasus tersebut?
9. Indikasi dan kontraindikasi perawatan yang akan dilakukan?

Menganalisis Masalah
1. Kondisi apa yang dialami oleh pasien tersebut?
Hipomineralisasi sistemik  terdapat 1 sampai 4 atau seluruh M pertama permanen
yang dikaitkan dengan gigi serinya itu terkena hipomineralisasi, dengan atau tanpa
keterlibatan gigi serinya.
Molar incisor hypomineralization (MIH)  gangguan perkembangan struktur
email. Secara klinis menunjukkan gangguan terhadap translusensi dari email. Bagian
gigi yang mengalami bisa rentan dan mudah lepas sehingga terjadi kerusakan email.
Ini merupakan faktor resiko karies yang cepat. Terhambatnya aktivitas ameloblast
yang membentuk email sehingga terjadi ketidakseimbangan fase maturase pada
perkembangan gigi. Juga terdapat pengurangan mineralisasi dan komponen enamel
inorganic sehingga menyebabkan diskolorasi dari enamel, lebih parahnya bisa
menyebabkan fraktur dari gigi yg terlibat.
Tingkat keparahan
- Grade ringan : opasitas berbatas tegas, di area yang tidak terkena tekanan, tdak
ada karies yang berhubungan dengan email, tidak ada hipersensitivitas, kalau ada
keterlibatan di gigi Incisivus biasanya ringan
- Grade sedang : opasitas berbatas pada gigi geraham dan seri, kerusakan email
pasca erupsi terbatas pada 1 atau 2 permukaan tanpa melibatkan cusp
- Grade parah : pasca erupsi terdapat kerusakan email, mahkota, email yang terkena
juga berhubungan dengan karies, terdapat sensitivitas gigi, ada masalah estetika

2. Diagnosis banding dari scenario?

- Amelogenesis imperfekta : kalau amelogenesis imperfekta yang terkena semua
gigi dan dapat dilihat dengan radiografi
- Karies : bedanya kalau MIH hipomineralisasi terjadi sebelum dan sesudah erupsi,
kalau karies kerusakannya setelah gigi erupsi
 - Fluorosis : disebabkan fluor yang terlalu banyak, terdapat perbedaan opasitas,
pada fluorosis diffuse sedangkan MIH jelas. Fluorosis resisten terhadap karies
- Hipomineralisasi traumatis : terkait dengan riwayat trauma pada gigi sulung, misal
ada infeksi di periapical bisa mengganggu mineralisasi benih gigi di bawahnya

3. Apa saja karakteristik atau gambaran klinis dari kondisi tersebut?

Gambaran klinis
- Tampak kuning hingga coklat kekeruhan
- Kadang mengalami kerusakan pasca erupsi karena enamel lunak dan keropos
- Demarkasi yang jelas antara enamel yang terpengaruh dengan enamel yang sehat
- Adanya asimetri cacat, maksudnya bisa pada gigi M dan I, bisa saja gigi
kontralateralnya sehat secara klinis
- Enamel berpori, mudah rusak karena kekuatan pengunyahan
- Kerusakan post eruptive yang memperlihatkan dentin yang sangat sensitive
sehingga rentan karies
Karakteristik
- Opasitas berbatas hanya pd M1 atau M1 dengan incisivus
- Terdapat post eruptive enamel breakdown (PEB) seperti gambaran dari hypoplasia
namun memiliki batas yang tidak beraturan
- Berbatas putih, krem, kuning, atau cokelat, dengan opasitas yang asimetris
- Batas jelas antara email sehat dengan email yang mengalami hipomineralisasi
- M1 kehilangan email
- Permukaan gigi halus dan berporus
- Dapat menimbulkan hipersensitivitas gigi
- Mengganggu estetik karena timbulnya perbedaan warna pada gigi I
Pemeriksaan klinis
- Dilakukan pada gigi yang tidak kering (basah), lesinya lebih besar dari 1 mm baru
dikatakan MIH, apabila didapatkan tanda2 klinisnya maka drg harus bertanya
pada ortu terkait penyakit yang mungkin terjadi pada masa prenatal, perinatal,
postnatal, atau pada saat usia 3 tahun untuk menunjang diagnosis.

4. Apa saja etiologinya?

- Etiologi belum terlalu jelas, ada beberapa yang menjadi penyebab seperti
penggunaan antibiotic pada masa anak-anak yang sering, demam yang tinggi.
 - Penyakit pada masa kecil seperti pernah kena cacar air, demam tinggi, infeksi
saluran kemih, infeksi telinga, amandel, penggunaan antibiotic, defisiensi vitamin
A dan D, anemia, toksisitas.
- Karena kondisi lingkungan, gangguan metabolisme kalsium dan fosfat
- Bisa terjadi karena berat badan lahir rendah (BBLR)
- Penyebab atau faktornya terjadi di periode mineralisasi
- Ada hubungan yang signifikan antara riwayat penyakit yang menggunakan
antibiotic amoxicillin (mengganggu fungsi ameloblast, terganggunya
pertumbuhan kristal enamel sehingga memicu MIH)
- Riwayat demam tinggi, infeksi saluran pernapasan, asma dan otitis media dapat
menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke ameloblast dan akhirnya
menyebabkan gangguan pada amelogenesis. Enamel yang dihasilkan memiliki
cacat, banyak mengandung protein dan prisma email yang dihasilkan berbentuk
tidak beraturan. Jika hal ini terjadi pada usia 0-3 thn merupakan masa kritis
penyebab MIH
- Karena multifactorial, seperti status gizi, kelahiran, dan faktor neonatal, penyakit
masa kanak-kanak, demam tinggi, antibiotic seperti tetrasiklin atau amoxicillin,
toksin lingkungan, lama pemberian asi, dan fluorida

5. Apakah ada hubungan antara kondisi rongga mulut pasien dengan infeksi virus
di masa lampau saat masih kecil?
- Demam terjadi pada saat mineralisasi gigi, kemudian karena penggunaan obat
- Ketika ada infeksi (misal infeksi virus), harus minum obat  berefek pada
perkembangan gigi  gangguan pada mineralisasi gigi  terjadi defect berupa
gangguan kalsium, fosfat, pasokan oksigen berkurang, sehingga ameloblast
kurang berkembang (ameloblast sangat sensitive terhadap gangguan)  email
mengalami kerusakan

6. Efek klinis yang bisa terjadi karena kelainan tersebut?

- Sensitifnya gigi dan kehilangan email
- Pada bagian gigi yang hipomineralisais rentan dan email mudah lepas, sehingga
mengakibatkan kerusakan email
- Enamel berpori, mengakibatkan gigi mudah rusak karena beban kunyah yang kuat
 - Kuraangnya efek anestesi, pada gigi yang mengalami MIH sulit dapat efek
anestesi yang dalam dan memulihkan secara adekuat, dimana gigi yg MIH dapat
dengan mudahnya terjadi penetrasi bakteri sehingga menyebabkan inflamasi
kronis pada pulpa dan menyulitkan anestesi local.

7. Perawatan untuk kasus tersebut?

Bervariasi, tergantung tahap erupsi yang terkena dan tahapan hipomineralisai
emailnya
- kalau gigi baru saja erupsi bisa dilakukan terapi preventif untuk mencegah
kerusakan enamel, misal pengolesan topical aplikasi fluor (TAF).
- kalau pada tahap yang lebih parah bisa mengarah pada perawatan yang lebih
radikal seperti endodontik, ekstraksi dan ortodontik, atau restorative (tumpat), ada
juga yang terbaru resin infiltration of whitespot lesion (non invasive tidak
menggunakan bur, etsa lalu terbentuk porus, aplikasi resin viskositas rendah)

8. Tatalaksana untuk kasus tersebut?

Resin infiltration  1 kali kunjungan, tanpa anestesi dan pengeburan
- Gigi dibersihkan dengan pumice murni
- Aplikasi etsa selama 2 menit, secara berulang untuk menghilangkan lapisan
enamel yang termineralisasi sebelumnya, dilakukan sampai gigi telihat putih opak
- Aplikasi bahan icon dry etanol selama 30 detik
- Aplikasi resin infiltrasi viskositas rendah, polimerisasinya dengan light cure,
sehingga lampu harus dimatikan agar tidak terjadi polimerisasi premature,
sehingga viskositasnya tidak lebih tinggi dan menjadi gel
- Ditunggu 3 menit untuk infiltrasi bahan ke lesi
- Bahan berlebih dibersihkan
- Lakukan light cure selama 20 detik
- Aplikasi resin infiltrasi selama 1 menit, lalu dibersihkan, dan dilakukan curing
lagi
- Dilakukan berulang sampai warnanya berubah dan dilihat estetiknya
- Finishing polishing

9. Indikasi dan kontraindikasi perawatan yang akan dilakukan?

Indikasi penggunaan icon ecth dry
- Untuk lesi karies awal, proksimal, dan lesi enamel