Lampiran 2 : Lembar Kuesioner

KUESIONER
Tingkat Kepuasan Estetik Pada Pasien Gigi Tiruan Sebagian Lepasan di
Klinik Prostodonsia RSGM UPDM (B)

Nama

: .

Umur

: . th

Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan

: .

Berilah tanda (X) pada kolom dibawah ini dengan keterangan :

1.
2.
3.
4.
5.

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas
Cukup Puas
Puas
Sangat puas

Pertanyaan :
No

Pertanyaan

Apakah anda puas dengan gigi tiruan yang anda

gunakan ?
Apakah anda puas dengan keadan gigi depan dan

belakang anda ?
Apakah anda puas dengan perubahan penampilan

saat anda menggunakan gigi tiruan ?

Apakah anda puas dengan bentuk gigi tiruan yang

anda gunakan ?
Apakah anda puas dengan ukuran gigi tiruan yang

anda gunakan ?
Apakah anda puas dengan warna gigi tiruan yang

anda gunakan ?
Apakah anda puas dengan letak kawat penyangga

gigi tiruan anda ?

Apakah anda puas dengan gigi tiruan anda saat

tersenyum ?
Apakah anda puas dengan bahan gigi tiruan yang
anda gunakan ?

Sumber : Saldy A. Pengaruh Estetik dan Fonetik Terhadap Tingkat Kepuasan

Pasien Dalam Menggunakan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan di Praktek
Dokter Gigi Spesialis Prostodonsia. [Skripsi]. Darussalam-Banda
Aceh: Universitas Syiah Kuala; 2010.