SKENARIO KASUS A MULTIPLE TRAUMA I

Tension pneumothorax, trauma abdomen, dan fraktur humeri

Boy, 17 tahun, pelajar SMA, dikeroyok oleh sekelompok pelajar saat tawuran. Ia mengalami luka
tusukan obeng di dada kanan belakang. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia mengeluh sesak napas.
Selain itu, ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena dipukul berkali-kali. Setelah melakukan
pertolongan setingkat Bantuan Dasar Hidup (Basic Life Support), petugas kesehatan membawa Boy ke
UGD RS Muhammadiyah. Sesampai di UGD, Boy tertidur, namun tetap membuka mata bila dipanggil.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Boy tertidur, namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan tangan sesuai perintah.
Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih terdengan jelas dan bisa dimengerti.
Tanda vital :
Terlihat sesak napas hebat (RR: 40 x/mnt), HR: 128 x/mnt, Temp: 36,60C, TD: 90/60 mmHg.
Leher

: terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas normal.

Thorax :
-

Inspeksi RR: 40 x/mnt, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak napas asimetris kanan
tertinggal, tampak luka tusuk pada toraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS VIII.

Auskultasi toraks kanan: vesikuler menjauh; toraks kiri: vesikuler normal; bunyi jantung: terdengar
jelas, frekuensi 128 x/mnt.

Palpasi nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi, stem fremitus tidak dapat diperiksa

Perkusi: kanan hipersonor; kiri sonor

Abdomen :
- Inspeksi: tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang.
- Auskultasi: bising usus 1-2 x/mnt.
- Palpasi: nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas.
Ekstrimitas atas:
- Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit kesakitan.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Boy, 17 tahun, pelajar SMA, dikeroyok dan mengalami luka tusukan obeng di dada kanan belakang.
2. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia mengeluh sesak napas.
3. Selain itu, ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena dipukul berkali-kali.
4. Setelah dilakukan BHD, ia dibawa ke RSUMP. Sampai di UGD, ia tertidur namun tetap membuka
mata bila dipanggil.
5. KU Boy tertidur, namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan tangan
sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, kata-katanya masih terdengar jelas & bisa dimengerti.
6. Vital sign sesak napas hebat, RR: 40 x/mnt, HR: 128 x/mnt, temp: 36,60C, TD: 90/60 mmHg.
a. Leher terlihat trakea bergeser ke kiri dan vena jugularis distensi.

b. Thorax
-

Inspeksi : RR: 40 x/mnt, retraksi interkostal & supraklavikula, gerak asimetris kanan
tertinggal, luka tusuk thorax kanan di linea aksilaris setinggi ICS VIII.

Auskultasi : bising napas (thorax kanan: vesikuler menjauh), bunyi jantung (terdengar jelas
& frekuensi 128 x/mnt).

Palpasi : nyeri tekan sekitar luka tusuk dan tidak ada krepitasi.

Perkusi : kanan hipersonor, kiri sonor.

c. Abdomen
-

Inspeksi : tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang.

Auskultasi : bising usus 1-2 x/mnt.

Palpasi : nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas.

d. Ekstremitas atas lengan atas kanan deformitas dan kebiruan, jika digerakkan terasa sakit.

SINTESIS
1. a.
Bagaimana anatomi thorax?
o Dinding dada
Tulang-tulang iga (costa 1-12) bersama dengan otot interkostal, serta diafragma pada bagian caudal
membentuk rongga thorax.
Kerangka thorax yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh:

Depan

Sternum dan

Samping

intercostal
Bawah Diafragma; Atas Dasar leher

tulang iga

Belakang 12 ruas tulang

Iga-iga

beserta

otot-otot

belakang (diskus intervertebralis

o Pleura
Pleura paru-paru terdiri dari pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi satu sisi
dari thorax (kiri dan kanan) sedangkan pleura viseralis melapisi seluruh paru (kanan dan kiri). Di
antara pleura parietals dengan viseralis ada tekanan negative sehingga pleura parietalis dan viseralis

selalu bersinggungan. Ruangan antara kedua pleura disebut rongga pleura. Bila ada hubungan antara
udara luar (tekanan 1 atm) dengan rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan positif
akan memasuki rongga pleura, sehingga terjadi open pneumothorax dan paru (bersama pleura
viseralis) akan kuncup (collaps).
o Paru-paru
Paruparu merupakan organ pernapasan yang berada di dalam kantong yang dibentuk
oleh pleura parietalis dan viseralis. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus & paruparu
kiri memiliki 2 lobus.
o Mediastinum
Mediastinum merupakan ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya,
meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta decendens,
ductus thoracica dan vena cava superior, nervus vagus dan phrenikus serta sejumlah
besar kelenjar limfe.

b.

Bagaimana sikap dan tindakan saat pasien datang ke UGD RSMP karena

dikeroyok?

Tindakan yang dilakukan dalam penanggulangan trauma:

1) Persiapan awal
o Fase sebelum masuk rumah sakit

Persiapan ini terutama untuk mengkoordinasikan antara dokter rumah sakit yang akan
menerima dan selama transportasi berupa tindakan yang akan dilakukan yaitu: kontrol jalan
napas, pernapasan, penanggulangan perdarahan eksterna dan syok serta imobilisasi penderita.
o Fase rumah sakit

Rumah sakit sebaiknya sudah menyiapkan suatu rancang bangun, penyediaan personil
terlatih, obat-obatan dan alat-alat lainnya pada satu Instalasi Rawat Darurat (IRD).
2) Triase, dilakukan dua jenis triase, yaitu :
o Jumlah penderita tidak melebihi kapasitas rumah sakit

Penderita yang mempunyai problem sehingga dapat menyebabkan gangguan

kehidupan serta penderita yang mengalami cedera multiple didahulukan penanggulangannya.
o Jumlah penderita melebihi kapasitas rumah sakit baik fasilitas maupun stafnya. Pada keadaan ini
penderita yang mempunyai kemungkinan hidup, didahulukan.
3) Survey awal menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan prioritas berdasarkan trauma
yang dialami.

c. Apa dampak luka tusuk di dada kanan belakang?

1) Open pneumo-thorax
Dapat timbul akibat trauma tajam sehingga ada hubungan udara luar dengan rongga
pleura mengakibatkan paru menjadi collapse. Apabila lubang yang terbentuk akibat
trauma tersebut lebih besar daripada 1/3 diameter trachea, maka pada inspirasi, udara
lebih mudah melewati lubang pada dinding dada dibandingkan melewati mulut,
sehingga terjadi sesak yang hebat.
2) Tension Pneumothorax

Terjadi akibat trauma tajam yang membentuk fistula. Fistula yang terbentuk bersifat
sebagai katup sehingga terjadi one-way-valve. Udara dari luar masuk ke rongga pleura
dan tidak bisa keluar mengakibatkan peningkatan tekanan di dalam rongga pleura

sehingga paru sebelahnya akan tertekan dan terjadi pergeseran mediastinum.

3) Hematothorax
Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Tidak banyak yang dapat dilakukan
pra-RS pada keadaan ini. Satu-satunya cara adalah membawa penderita secepat mungkin ke RS
dengan harapan masih dapat terselamatkan dengan tindakan cepat di UGD.

d. Organ apa saja yang bisa terkena luka tusuk di dada kanan belakang?
Hepar dextra
Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dan terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah
diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Batas-batasnya:
o permukaan atas
: terletak bersentuhan di bawah diafragma
o permukaan bawah : terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen
o batas atas
: hati berada sejajar dengan ruang interkosta V kanan
o batas bawah
: menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri
Paru-paru dextra
Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister.
o Margo anterior pulmo dexter : setinggi cartilage costalis IV, kemudian dilanjutkan hingga
mencapai symphysis xiphosternalis.
o Margo inferior pulmo : pada pertengahan inspirasi mengikuti garis lengkung yang menyilang costa
VI pada linea medioclavicularis, costa VIII pada linea axillaris media, dan di posterior mencapai
costa X pada columna vertebralis.
o Margo posterior pulmo : berjalan turun dari proc. spinosus vertebra cervicalis VII sampai setinggi
vertebra thoracica X.
Vesica Biliaris (Gall bladder)
Vesica biliaris adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah (facies
parietalis) hepar.
o Fundus vesicae biliaris : berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar dan
bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung kartilago costalis IX dextra.
o Corpus vesicae biliaris : berhubungan dengan facies visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang,

dan ke kiri.
o Collum vesicae biliaris : melanjutkan diri sebagai ductus cysticus.
2. a.
Apa penyebab sesak napas pada kasus ini?
dikeroyok luka tusuk robekan pada pleura viseralis fistula yang bersifat katup 1 arah (one way
valve) hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat
ekspirasi pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah tension
pneumothorax gangguan ventilasi-perfusi sesak napas.

Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada
pneumothoraks.
o Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi

o Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar.

b. Apa tindakan yang harus dilakukan pada pasien yang mengalami sesak napas?

Primary Survey
o Airway
-

Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi

Bersihkan airway dari benda asing.

o Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

Menghilangkan tension pneumothorax dengan dekompresi dengan large-bore needle insertion pada
pada sela iga 2di garis midklavikula.

Lalu pasang chest tube (WSD) di sela iga 5 sejajar garis midaxilaris anterior.
o Circulation
-

Atasi syok dengan pemberian RL IV, 2 kateter perifer kaliber besar (14-16) diguyur

Transfusi darah

c. Apa dampak sesak napas pada kasus ini jika tidak ditangani dengan segera?

Gagal napas, Hipoksia jaringan otak, kematian.

3. a. Bagaimana anatomi abdomen dan lengan atas?

Anatomi Abdomen
o Anterior
1) Batas superior
: garis antara papila mammae
2) Batas inferior
: ligamentum inguinal + simfisis pubis
3) Batas lateral
: linea aksilaris anterior
o Rongga abdomen terdiri dari:
1)

Intraperitoneal

2)

Retroperitoneal

3)

Pelvis

o Kuadran Abdomen :
1) Abdomen kanan atas

kandung

empedu,

hati,

duodenum, pankreas, epigastrium lambung, pankreas, paru, kolon.

2)

Abdomen kiri atas

3)

Abdomen kanan bawah

limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru.

:

4) Abdomen kiri bawah

appendix, adneksa, sekum, ileum, ureter.

:

kolon,

adneksa,

ureter,

suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus, periumbilikal usus halus,

pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal.
4)
penting.

Di dalam abdomen terdapat aorta dan cabang-cabangnya, dan vena porta yang

Pada kasus Nyeri tekan KkaA

5)

Diduga akibat perdarahan intraabdomen yang disebabkan oleh trauma

o
tumpul (pukulan).

Akibat dari luka tusuk yang mengenai organ pada KkaA.

o
6)

7) Anatomi lengan atas

8) Bagian-bagiannya:
o Shoulder
: regio scapula, regio axilla, regio pectorale
o Brachium
: cubitus
o Antebrachium : antara siku (cubitus) dan pergelangan (carpus).
9) Surface Anatomy
o Humerus

Lateral caput humeri bagian atas axilla

Medial Batas lateral costa I

Anterior, lateral, dan posterior ditutupi m. deltoideus

Anterior bawah m. biceps brachii dan m. Brachialis

Supinasi epycondylus lateral di anterior, caput posteromedial

Epicondylus medialis lebih menonjol

10)

b. Apa dampak dipukul berkali-kali pada bagian perut?

11)

Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul

dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Trauma abdomen didefinisikan sebagai
kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diaphragm dan pelvis yang diakibatkan oleh luka
tumpul atau yang menusuk. Trauma abdomen adalah semua jenis cedera fisik yang mengenai daerah

abdomen yang terjadi pada dinding abdomen. Organ vicera yang padat di dalam abdomen (hepar, lien,
pankreas, ginjal) terletak tinggi di dalam rongga abdomen dan sebagian besar terlindung oleh costa,
sedangkan organ yang berlumen (usus, vesica urinaria, ureter dan lambung) lebih terbuka terhadap
trauma.
12)

Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 trauma, yaitu:

1) Paksaan (benda tumpul)

13) Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum.
Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau
pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan,
ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50%
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
2) Trauma tembus
14) Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum.
Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka
tembak.
15)

Patofisiologi
16)

Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi

cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa,
pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum
dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu:

1) Saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur.

2) Isi intra-abdominal hancur di antara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks
posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat (spleen, hati, ginjal) terancam.
3) Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai
puncaknya pada ruptur organ berongga.

17)
c. Apa dampak dipukul berkali-kali pada lengan atas kanan?
18)

Dipukul berkali-kali trauma tumpul, berupa benturan, deselerasi, kompresi (dalam

kasus ini) bisa menyebabkan:

19)

Nyeri, pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, krepitasi, fraktur, serta gerakan

abnormal di tempat fraktur.

20)
21)
4. Pertolongan apa saja yang diberikan setingkat BHD (Bantuan Hidup Dasar) dalam kasus ini?
22)
Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) merupakan permulaan respon
kegawatdaruratan. Sebelum melakukan tahapan tindakan BHD, harus terlebih dahulu dilakukan prosedur
awal pada korban, yaitu:
1) Memastikan keamanan lingkungan bagi penolong

2) Memastikan kesadaran korban, dengan cara menyentuh atau menggoyangkan bahunya dengan
lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan, sambil memanggil namanya (Pak!!
Bu!! Mas!! Atau Mbak!!)
3) Meminta pertolongan
23) Jika ternyata korban tidak memberikan respon terhadap panggilan, segera
minta bantuan dengan cara berteriak Tolong!! Untuk mengaktifkan system
pelayanan medis lebih lanjut.
4) Memperbaiki posisi korban
24) Untuk melakukan tindakan BHD yang efektif, korban harus dalam posisi
terletang dan berada pada permukaan yang rata dan keras.
5) Mengatur posisi sebagai penolong
25) Segera berlutut sejajar dengan bahu korban agar saat memberikan bantuan
napas dan sirkulasi, penolong tidak perlu mengubah posisi atau menggerakkan
lutut.
Tahapan BHD:

26)
1) A (Airway)
o Pemeriksaan jalan napas
27)
Bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan jalan napas oleh benda
asing. Jika terdapat sumbatan, harus dibersihkan terlebih dahulu, kalau sumbatan berupa cairan
dapat dibersihkan dengan jari telunjuk atau jari tengah yang dilapisi dengan sepotong kain,
sedangkan sumbatan oleh benda keras dapat dikorek dengan jari telunjuk yang dibengkokkan.
o Membuka jalan napas
28)
Setelah jalan napas dipastikan bebas dari sumbatan benda asing, lakukan
pembebasan jalan napas oleh lidah dengan cara tengadah kepala topang dagu (head tild-chin lift)
dan maneuver pendorongan mandibula.
2) B (Breathing)
o Memastikan korban tidak bernapas
29)
Dengan cara melihat pergerakan naik turunnya dada, mendengar bunyi napas
dan merasakan hembusan napas korban. Prosedur ini tidak boleh dilakukan lebih dari 10 detik.
o Memberikan bantuan napas
30)
Jika korban tidak bernapas, bantuan napasdapat dilakukan melalui mulut ke
mulut, mulut ke hidung, dan mulut ke stoma (lubang yang dibuat pada tenggorokan).
3) C (Circulation)
o Memastikan ada tidaknya denyut jantung korban
31)
Dapat ditentukan dengan meraba arteri carotis di daerah leher pasien. Raba
dengan lembut selama 5-10 detik. Jika teraba, penolong harus kembali memeriksa pernapasan
korban dengan manuver head tild-chin lift.
o Memberikan bantuan sirkulasi
32)
Bila tidak ada denyut jantung, dapat dilakukan kompresi jantung luar dengan
teknik sebagai berikut:
Jari telunjuk dan jari tengah menelusuri tulang iga kanan atau kiri sehingga bertemu dengan

sternum.
Dari sternum, diukur kurang lebih 2 atau 3 jari ke atas. Daerah tersebut merupakan tempat
untuk meletakkan tangan penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi.

Letakkan kedua tangan pada posisi tadi dengan cara menumpuk satu telapak tangan di atas

telapak tangan lainnya, hindari jari-jari tangan menyentuh dinding dada korban.
Dengan posisi badan tegak lurus, penolong menekan dinding dada korban dengan teratur

sebanyak 15 kali demgan kedalaman penekanan berkisar antara 1.5 - 2 inchi (3,8 5 cm).
Tekanan pada dada harus dilepaskan keseluruhannya dan dada dibiarkan mengembang

kembali pada posisi semula setiap kali melakukan kompresi dada.

Tangan tidak boleh lepas dari permukaan dada atau merubah posisi tangan pada saat

melepaskan kompresi.
Rasio bantuan sirkulasi dan pemberian napas adalah 15 : 2
33)
5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum?
34) Glasgow Coma Scale (GCS) dinilai dari 3 komponen utama yaitu:
1)
E-score (kemampuan membuka mata/eye opening responses)
35) 4
=
membuka mata spontan
36) 3
=
dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta
37) 2
=
membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri
38) 1
=
tidak membuka mata walapun dirangsang nyeri
2)
V-score (memberikan respon jawaban secara verbal/verbal responses)
39) 5
=
memiliki orientasi yang baik, dapat menjawab pertanyaan
dengan baik
40) 4
=
41) 3

3)

memberikan jawaban pertanyaan, tetapi jawabannya seperti

bingung
memberikan jawaban pertanyaan, tetapi jawabannya berupa kata-kata yang

tidak jelas
42) 2 =
memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas,bukan merupakan kata.
43) 1 =
tidak memberikan jawaban berupa suara apapun
M-score (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)
44) 6
=
dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai perintah
45) 5
=
dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri
46) 4
=
respon gerak menjauhi rangsang nyeri
47) 3
=
respon gerak abnormal beripa fleksi ekstremitas
48) 2
=
respon gerak abnormal berupa gerak ekstensi
49) 1
=
tidak ada respon berupa gerak
50)
51) Pada kasus
52) Boy tertidur namun membuka mata bila dipanggil 3
53) Merasa bingung bila ditanya, namun kata-kata masih jelas dan dapat dimengerti 4
54) Mampu menggerakkan tangan sesuai perintah 6
55) GCS: 3 4 6
56) Derajat kesadaran Boy (GCS 13) somnolen, yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang, tetapi jatuh tertidur lagi, dan mampu
member jawaban verbal.
57)
6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:
a. Tanda vital

o Respiration Rate (40x/mnt): normalnya 12-20 x/menit; Roni mengalami takipnea. Luka tusuk yang
menembus pleura viseralis menyebabkan udara dari alveolus masuk ke cavitas pleura paru
terdesak lama-lama kolaps takipnea.
o Heart Rate 128x/mnt: normalnya 60-80 kali/menit pada usia Roni (18 tahun); Roni mengalami
takikardi, merupakan mekanisme kompensasi jantung untuk mencukupi kebutuhan oksigen di organorgan vital sehingga cukup untuk perfusi. Dapat juga merupakan tanda-tanda syok.
o Suhu tubuh (36,60C): normalnya 36,2 37,5 C; suhu tubuh Roni termasuk normal.
o Tekanan darah (90/60 mmHg): tekanan darah normal 120/80 mmHg; Roni mengalami hipotensi
dikarenakan tension pneumothoraks tekanan intratorakal meningkat penekanan pada vena cava
inferior dan superior aliran darah balik ke jantung turun, preload turun dan afterload turun.
58)
b. Leher
o Trakea terdorong ke kiri akibat peningkatan tekanan pada rongga pleura oleh udara.
o Vena jugularis distensi vena cava tertekan akibat terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral.
59) Mekanisme
dikeroyok luka tusuk robekan pada pleura viseral terbentuk fistula

60)

one-way-valve udara yang masuk ke rongga pleura (antara pleura parietal dan viseral) dan tidak bisa
keluar karena tertahan katup pleura semakin mengembang, tekanannya semakin tinggi menekan ke
segala arah mendesak mediastinum (jantung, aorta, dan arteri besar, vena cava, dan trakea) ke arah
kontralateral vena jugularis distensi.
61)
c. Thorax
62) Inspeksi
o Retraksi intercosta dan supraklavikula kompensasi tubuh menggunakan otot-otot intercosta agar
mendapatkan O2 untuk perfusi ke organ dan jaringan.
o Gerakan dada asimetris kanan tertinggal paru kanan kolaps atau tidak bisa mengembang akibat
ditekan oleh pleura yang berisi udara.
o Luka tusuk thorax kanan di linea aksilaris posterior setinggi ICS VIII Kemungkinan organ yang
mungkin terkena selain paru dan diafragma ialah abdomen kuadran kanan atas (hepar dextra, ren
dextra, kandung empedu/gall bladder).
63) Auskultasi
o Bising nafas thorax kanan vesikuler menjauh adanya udara pada rongga pleura dan paru kanan
kolaps akibat adanya penekanan oleh pleura terhadap paru.
o Suara jantung jelas, frek. 128x/mnt takikardi, kompensasi dari hipoksia.
64) Palpasi
o Nyeri tekan di sekitar luka tusuk pertimbangan adanya kerusakan otot antar iga, peradangan yang
mengiritasi serabut saraf nyeri, serta perdarahan intra abdomen.
o Tidak ada krepitasi tidak terjadi fraktur costa.
65) Perkusi

o Perkusi sonor di dada kiri atas dan bawah suara normal pada paru, rongga pleura paru kiri tidak
berisi udara.
o Perkusi hipersonor di dada kanan atas adanya udara dalam rongga pleura.
66)
d. Abdomen
67) Inspeksi
o Abdomen kanan atas lebam trauma tumpul abdomen.
o Sedikit cembung dan tegang distensi abdomen, kemungkinan perdarahan intraabdomen.
68)

Auskultasi

o Bising usus 1-2x/menit bising usus menurun (normal 5-12 kali/menit). Salah satu tanda
perdarahan intra abdomen.
69)

Perkusi

o Nyeri tekan pada kuadran kanan atas salah satu tanda perdarahan intra abdomen.
70)
e. Ekstremitas atas
Lengan atas kanan tampak deformitas, kebiruan, dan sakit bila digerakkan

71)
tanda fraktur humeri.
72)

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?

73) Anamnesis
o Boy mengeluh sesak napas.
o Selain itu ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas akibat dipukul berkali-kali.
74)
75) Pemeriksaan fisik
o Ukur tanda vital dan kesadaran
GCS 13
RR : 40x/mnt, HR : 128 x/menit, TD : 100/60 mmHg, TD : 90/60, Temp : 36,60C
o Airway
Look benda-benda asing di jalan napas.
Listen dapat berbicara atau tidak, suara napas.
Feel fraktur.
76)
Kasus tingkat kesadaran somnolen dengan nilai GCS 13 dan airway baik.
o Breathing
Look pergerakan dinding dada, warna kulit, memar
77)
Kasus sesak napas hebat, retraksi intercosta dan supraklavikula, gerakan
asimetris dinding dada kanan tertinggal, dan tampak luka tusuk pada thorax kanan di linea

aksilaris posterior di ICS VIII.

Listen bising napas, bunyi jantung, dan bunyi perkusi.
78)
Kasus vesikular paru kanan menjauh, suara jantung jelas teratur, perkusi

sonor dada kiri, dan perkusi hipersonor dada kanan atas.

Feel krepitasi, dan nyeri tekan.
79)
Kasus tidak ada krepitasi dan terdapat nyeri tekan di sekitar luka tusuk.
o Circulation
Tingkat kesadaran
Warna kulit

 Nadi
o Disability
Tingkat kesadaran (GCS)
80)

Diagnosis fraktur humeri

o Look
adanya deformitas (pemendekan atau bengkok) atau kelainan bentuk dibandingkan dengan yang

sehat
adanya luka pada sekitar tempat trauma, adanya fragmen tulang yang keluar dari luka.
adanya swelling/bengkak dan bekuan darah dibawah kulit (hematoma)
adanya warna kebiruan atau warna pucat pada anggota gerak yang mengalami fraktur dengan

cedera vaskuler.
o Feel
- diraba adanya ketidakstabilan tulang, krepitasi
- diraba pembengkakan jaringan, kulit yang tegang, nyeri tekan
- diraba suhu permukaan kulit hangat atau dingin (pada patah tulang disertai putusnya pembuluh
darah atau kematian anggota gerak)
o Movement
- adanya gangguan fungsi gerak
81)

Pemeriksaan penunjang

82)

Perdarahan intra abdomen

o Focused Assessment With Sonography For Trauma (Fast)

83)
Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah
diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel sehingga
dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasi, kecepatannya,
sifatnya yang non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali menyebabkan FAST merupakan studi
diagnostik yang ideal.
84)
Ambang minimun jumlah hemoperitoneum yang dapat terdeteksi masih
dipertanyakan. Kawaguchi et al dapat mendeteksi sampai 70 cc, sedangkan Tilir et al mengemukakan
bahwa 30 cc adalah jumlah minimum yang diperlukan untuk dapat terdeteksi dengan USG. Mereka
juga menyimpulkan strip kecil anekoik di Morison pouch menggambarkan cairan sebanyak kurang
lebih 250 cc, sementara strip selebar 0,5 dan 1 cm menggambarkan koleksi cairan sebesar 500 cc dan
1 liter.

85)
86)
87)
88)

Akumulasi cairan pada kuadran kanan atas (Morisons pouch)

Beberapa penelitian akhir-akhir ini mempertanyakan keandalan FAST pada

evaluasi trauma tumpul abdomen. Stengel et al melakukan meta-analisis dari 30 penelitian prospektif
dengan kesimpulan pemeriksaan FAST memiliki sensitifitas rendah yang tidak dapat diterima
(unacceptably) untuk mendeteksi cairan intra-peritoneal dan cedera organ padat. Mereka
merekomendasikan penambahan studi diagnostik lain dilakukan pada penderita yang secara klinis
dicurigai trauma tumpul abdomen, apapun hasil temuan pemeriksaan FAST. Literatur lain
menunjukkan sensitifitas berkisar antara 78-99% dan spesifisitas berkisar antara 93-100%. Rozycki
et al dari studinya yang melibatkan 1540 penderita melaporkan sensitifitas dan spesifisitas sebesar
100% pada penderita trauma tumpul abdomen.
89)
o Lavase Peritoneal Diagnostik (Diagnostic Peritoneal Lavage = DPL)
90)

DPL sebagai tes diagnostik yang cepat, akurat, dan murah untuk deteksi

perdarahan intra-peritoneal pada trauma abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko
komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang
signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica
urinaria), angka laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga
didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau
dinding abdomen.
91)

Beberapa penelitian menunjukan tingkat akurasi sebesar 98-100%, sensitifitas

sebesar 98-100%, dan spesifisitas sebesar 90-96%. Pemeriksaan CT scan abdomen-pelvis lebih lanjut
dapat meningkatkan spesifitas untuk menentukan cedera yang memerlukan tindakan pembedahan.
92) 10 cc darah gross
93) > 100.000 sel darah
merah/mm3
94) > 500 sel darah
putih/mm3
95) Adanya sisa
makanan, bile, atau

bakteri
96) Pewarnaan Gram
positif
97) Kadar amilase >
175 IU/Dl
98) Tabel 3. Kriteria DPL positif pada trauma tumpul abdomen.

99) Thorax
o Foto thorax untuk menilai status thoraks
o CT scan paru untuk menentukan organ yang cedera
100) Ekstremitas atas
o Foto ekstremitas atas untuk menilai apakah fraktur atau tidak dan untuk mementukan jenis
fraktur.
101)
8. Apa diagnosis kerja pada kasus?
102)
Multiple trauma (Tension pneumothoraks, perdarahan intra abdominal, fraktur
humeri) dan Syok hipovolemi.
103)

Tension pneumothorax

104)

Definisi

105)

Tension pneumothorax adalah suatu keadaan medis yang mengancam nyawa

dimana udara terakumulasi di dalam kavum pleura setiap inspirasi dan tidak dapat keluar lagi sehingga
menyeebabkan peningkatan tekanan intrapleura, paru-paru mnjadi kolaps, mediastinum dan paru
terdorong ke sisi kontralateral, dan mengganggu venous return.
106)
107)
108)
109)
110)
111)
112)
113)
114)
115)

Etiologi

o Akibat komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada
penderita dengan kerusakan pleura visceral.
o Komplikasi dari pneumotorax sederhana akibat trauma torax tembus atau tajam dengan perlukaan
parenkim paru tanpa robekan.
o Kesalahan dalam pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna.
o Defek atau perlukaan pada dinding dada yang ditutup dengan pembalut (eclusive dressings)
o Fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran.
o Trauma tumpul dengan atau tanpa fraktur iga.
o Trauma lain, misalnya jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor.
116)
117) Perdarahan intra abdomen
o Penyebab dari perdarahan intra abdominal:

Trauma pada organ padat seperti hati, limpa dan ginjal

Vascular akibat trauma atau ruptur aneurisma

Perdarahan gastrointestinal seperti varises esofagus, ulkus, dll.

Kelainan ginekologik seperti KET, ruptur kista ovarii, dan lain sebagainya

o Manifestasi Klinis

Nyeri abdomen
Tanda hipovolemia
Abdomen tegang akibat iritasi dari darah pada peritoneum
Trauma pada toraks yang menyebabkan syok perlu dicurigai terdapatnya perdarahan intra
abdomen.

118)

Fraktur

119)

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan atau tulang dan atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.

120)

Trauma yang menyebabkan patah tulang:

o Trauma langsung : benturan pada lengan atas patah tulang humeri

o Trauma tidak langsung : jatuh bertumpu pada tangan tulang klavikula dan radius distal patah.
121)

Klasifikasi fraktur

o Menurut ada tidaknya hubungan patahan dengan dunia luar.

Fraktur tertutup (closed fracture).
Fraktur terbuka (opened fracture).
o Berdasarkan berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang, dibagi menjadi tiga derajat.
122)

123)

L
uka

125)

126)
L
aserasi <

124)

Fra

ktur
127)
Sed
erhana,

dislokasi,
fragmen
minimal

2 cm

128)

131)

129)
L
aserasi >
2 cm,
kontusi
otot di
sekitarny
a.
132)
L
uka lebar,
rusak
berat atau
hilangnya
jaringan
di sekitar
luka

o Menurut garis fraktur

-

Transverse
Oblik
Butterfly

Spiral
Comminuted
Segmental

130)
Disl
okasi
fragmen
jelas

133)
Ko
minutuf,
segmental,
fragmen
tulang ada
yang hilang

Syok

Syok adalah ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan

perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat.

Jenis-jenis syok:

o Syok hemoragik (hipovolemik)

Disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh.
Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat karena sejumlah besar darah
dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.
o Syok kardiogenik
Disebabkan berkurangnya fungsi jantung, antara lain akibat kontusio miokard, tamponade jantung,
pneumotoraks tension, luka tembus jantung, infark miokard.
Penilaian tekanan vena jugularis sangat penting dan sebaiknya ECG dapat direkam.
o Syok neurogenik
Ditimbulkan oleh hilangnya tonus simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang (spinal cord).
Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa disert takhikardiaa atau vasokonstriksi.
o Syok septik
Jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian

beberapa minggu sesudah trauma (melalui gagal organ ganda).

Paling sering dijumpai pada korban luka tembus abdomen dan luka bakar.
-

Etiologi

o Perdarahan
- Terlihat luka, hematemesis dari tukak lambung
- Tidak terlihat perdarahan dari saluran cerna seperti tukak duodenum, cedera limpa dan hati,
o
o
o
o
o

kehamilan ektopik, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau mejemuk.
Kombustio
Cedera luas atau majemuk, misal luka bakar.
Inflamasi luas seperti peritonitis umum (eksudat, infiltrat)
Dehidrasi (suhu tinggi, keringat berlebihan)
Kehilangan cairan usus (ileus, diare, muntah, fistel)
-

9. Bagaimana patofisiologi penyakit yang diderita Boy pada kasus?

-

Luka tusuk di dada kanan bawah ICS 8

Mengenai rongga thorax sampai rongga pleura
Robekan pada pleura viseral
Membentuk fistula yang mengalirkan udara ke cavitas pleura
Akibat dipukul berkali-kali
Saat inspirasi:
udara dari luar masuk ke dalam rongga pleura
Trauma abdomen
Fraktur lengan atas
Saat ekspirasi:
Hasil pemeriksaan fisik
udara
tersebut
tidak
dapat
keluar
karena fistula bersifat katup (one-way-valve
Tampak lebam, cembung dan tegang
Bising usus 1-2 x/mnt - Fraktur tulang lengan atas kanan
Nyeri tekan (+)

Penumpukan udara dalam rongga pleura

Perdarahan

Nyeri
tekanan pada rongga pleura

Mendesak medias

Hemorrhagic intra abdomen

- Kesadaran:
GCS 6
trakea
kontralatera
Jaringan paru kanan kolaps (hsil pem. fisik gerakanDeviasi
asimetris
kanan
tertingga

CO

Gangguan ventilasi-perfusi
Syok hipovolemik

TENSION PNEUMOT

10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

o Quick assissment : cek Airway dan Breathing dalam 10 detik
o Primary Assissment

Airway : bebaskan jalan napas

Breathing :

Hipoksia

Gangguan pada vena cava

Kompensasi tubuh:
Sesak napas
Takikardi
Distensi v. jugularis
Takipneu
Retraksi intercosta

Dekompresi segera
- Large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula). Tujuannya m embuat hubungan
rongga pleura dengan dunia luar dengan cara menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk
kerongga pleura dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi
negatif karena udara keluar melalui jarum tersebut.
-

Water Sealed Drainage atau Chest Tube

-WSD merupakan sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau
cairan dari cavum pleura (rongga pleura).
-Tujuannya untuk mengalirkan atau drainage udara atau cairan dan rongga pleura untuk
mempertahankan tekanan negative rongga tersebut.
-Cara pemasangan WSD:
o Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga (ICS) IV atau V di linea aksillaris
anterior dan media.
o Lakukan analgesia/anesthesia pada tempat yang telah ditentukan.
o Buat insisi kulit dan subkutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai m. intercostalis.
o Masukkan Kelly clamp melalui pleura parietalis, kemudian dilebarkan. Masukkan jari
melalui bubang tersebut untuk memastikan sudah sampai ke rongga pleura atau menyentuh
paru.
o Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly
forceps.
o Selang yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada.
o Selang disambung ke WSD yang telah disiapkan.
o Foto X-ray thorax untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
-

Circulation :
-

Atasi syok dengan pemberian RL IV, 2 kateter perifer kaliber besar (14-16) diguyur

Transfusi darah

Pasang monitor jantung

Pasang PEA (Pulses Electric Activity)

o Pembidaian corpus humeri dextra untuk mengurangi gerakan, rujuk ke Sp.OT

o Rujuk untuk operasi intraabdomen ke Sp.B
Fraktur humeri
-

Tindakan pertolongan

pasanglah bidai di sepanjang lengan atas, dan berikan balutan untuk mengikatnya. Kemudian dengan
siku terlipat dan lengan bawah merapat ke dada, lengan digantungkan ke leher

apabila patah tulang dekat sendi siku, biasanya siku tidak dilipat. Dalam hal ini pasanglah bidai yang
juga meliputi lengan bawah. Dan lengan tidak digantungkan ke leher
-

11. Bagaimana komplikasi pada kasus?

o
Tension pneumothoraks : Laserasi paru, kematian
o
Perdarahan intraabdominal : Peritonitis, Ulkus, kematian
o
Fraktur humeri : osteomyelitis, kematian
o
Syok hipovolemi : kematian
12. Bagaimana prognosis pada kasus?
Dubia.
Baik, bila penanganannya cepat, segera, dan tepat.
13. Bagaimana kompetensi dokter umum?
KDU 3B
-

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan

tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).
Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(kasus gawat darurat).
14. Bagaimana pandangan Islam terhadap kasus?


Boy,
17 tahun,
SMA
Dan taatlah kamu
kepada
Allahpelajar
dan Rasul-Nya
dan janganlah kamu berbantah-bantahan,
dikeroyok saat tawuran

yang menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah
beserta orang-orang yang sabar. (QS. Al Anfal:46)
Multiple trauma
Ayat ini menyatakan bahwa ketaatan kepada Alah dan Rasul harus diikuti dengan tidak
adanya perpecahan dan pertengkaran, dan pertengkaran tersebut akan menghilangkan kekuatan sesuatu
umat, walaupun umat tersebut
dalam beribadah.
Trauma taat
tumpul
-(dipukul berkali-kali)
-

Trauma tajam
(luka tusukan obeng di dada kanan ICS VIII)

KERANGKA KONSEP

Fraktur humeri

Trauma abdomen

Tension pneumothorax

Perdarahan intra-abdomenSesak napas berat

Nyeri

Perdarahan
-

Syok hipovolemik

Penurunan kesadaran

Hipoksia

HIPOTESIS

Boy, 17 tahun, pelajar SMA mengalami multiple trauma (tension pneumothorax, trauma abdomen,

dan fraktur humeri) karena dikeroyok.