FORMULIR SKRINING KELAYAKAN

PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS:
Nomor

: .................................

Nama

: .................................

Tanggal lahir/Usia

: ... - ... -

Berat Badan

: . . . . . . kg Tinggi Badan : . . . . . . cm

Jabatan

L/P*

. . . . . . . ( . . . tahun )

: ..................................

Nomor telepon kantor & HP : . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . .

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMULIR PRAPARTISIPASI
1. Apakah anda sering merasa akan pingsan/pusing parah ?
2. Apakah anda sering merasa nyeri dada/dada sebelah kiri/jantung ?
3. Apakah anda pernah menderita penyakit jantung ?
4. Apakah anda pernah tekanan darah anda tinggi ?
5. Apakah anda punya masalah persendian/tulang ? Sebutkan
6. Apakah anda selalu membawa obat (resep) untuk PJK, HT, DM, dll ?
7. Apakah ada alasan fisik tertentu yg menyebabkan anda tidak boleh ikut program LF/OR ?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KOLOM PETUGAS
DIISI PETUGAS:
Nadi istirahat : . . . x per menit
Tekanan darah istirahat : . . . / . . . mm Hg
IMT : . . .

Kategori : Kurus sekali / Kurus / Normal / BB Berlebihan / Pra Obese / Obese

Waktu tempuh : . . . menit . . . detik

VO2max : . . .

Kategori : Kurang sekali / Kurang / Cukup / Baik / Baik sekali

Gula Darah Sewaktu:...........................
Catatan keluhan :

Tabel. 2

Hubungan Waktu Tempuh

Waktu Tempuh

VO2 max

NO

Menit - Detik

ml / Kg /
menit

5.18" - 5.23"

62

5.24" - 5.29"

61

5.30" - 5.35"

60

5.36" - 5.42"

59

5.43" - 5.49"

58

5.50" - 5.56"

57

5.57" - 5.04"

56

6.05" - 6.12"

6.13"- 6.20"

54

10

6.21" - 6.29"

53

11

6.30" - 6.38"

52

12

6.39" - 6.48"

51

13

6.49" - 6.57

50

14

6.58" - 7.08"

49

15

7.09" - 7.19"

48

16

7.20" - 7.31"

47

17

7.32" - 7.43"

46

18

7.44" - 7.57"

45

19

7.57" - 8.10"

44

20

8.11" - 8.24"

43

21

8.25" - 8.40"

42

22

8.41" - 8.56"

41

23

8.57" - 9.14"

40

24

9.15" - 9.32"

39

25

9.33" - 9.2"

38

26

9.53" - 10.14"

37

27

10.15" - 10.36"

36

28

10.37" - 11.01"

35

29

11.02" - 11.28"

34

30

11.29" - 11.57"

33

31

11.58" - 12.29"

32

32

12.30" 13.03"

31

33

13.04" - 13.41"

30

34

13.42" - 14.23"

29

35

14.24 - 15.08"

28

36

15.09" - 16.00"

27

37

16.01" - 16.57"

26

38

16.58" - 18.02"

25

39

18.03" - 19.15"

24

40

19.16" - 20.39"

23

41

20.40" - 22.17"

22

42

22.18" - 24.11"

21

Tabel. 1
Tingkat Kebugaran Sesuai Jenis Kelamin dan
kelompok umur

Umur

Kurang

Pria

Sekali

20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69

< 25
< 23
< 20
< 18
< 16

Kurang

Cukup

Baik

Baik
Sekali

25 - 33
23 - 30

34 42
31 38

43 - 52
39 - 48

20 - 26

27 35

36 - 44

18 - 24

25 33

34 - 42

23 30

31 - 40

16 - 22

53 +
49 +
45 +
43 +
41 +

Wanita
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69

< 24
< 20
< 17
< 18
< 13

24 - 30
20 - 27
17 - 23
15 - 20
13 - 17

31 37

38 - 48

28 33

34 - 44

24 30

31- 41

21 27

28 - 37

18 23

24 - 34

49 +
45+
42 +
38 +
35 +

55