LEMBAR KUISONER PAR - Q

NO DADA :....................
TANGGAL PENGUKURAN
12 Mei 2023

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap.......................................................................................................Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal Lahir / Usia :................................................... (........Tahun)
Berat Badan :................Kg Tinggi Badan.......Cm
Unit Kerja :..............................................................
No HP :........................................................
No Telp. Kantor :....................................................

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah Dokter Pernah Mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
Apakah Anda Sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
2
kiri(jantung anda) ?
Apakah anda sering merasakan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak
3
parah ?
4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau
5 tulang ?
Jika Ya Sebutkan......................................................
Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit
6 jantung, tekanan darah tinggi, diabetes Dll ?
Jika Ya Obat Untuk Penyakit.................
Apakah ada alasan tertentu yang belum di sebutkan diatas yang menyatakan bahwa
7 anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik / olah raga ?
Jika Ya Sebutkan......................................................
Kundi,12 Mei 2023

(..............................................)
(*) Coret yang tidak perlu
DI ISI PETUGAS :
Sebelum Tes Rockport :Nadi............x/Menit Tekanan Darah :................/.............mmHg
Setelah Tes Rockport :Nadi............x/Menit
IMT : ..........................Kg/M²
Kategori Waktu
: Kurang / Normal / Lebih / Pra Obese / Obese (*)
Tempuh
: ..........Menit ...........Detik Kategori : Baik / Cukup/ Kurang /
Catatan Dokter
Kurang Sekali (*)
KARTU PANTAU
..............................

No Tgl. Tensi JENIS TAMGGAL

Tim Posyandu lansia RT 01 / RW 02
Periksa SAKI KONTROL
Sehat Dan Bahagia T