Event and Causal Factors Analysis (ECFA)

Grafik Event and Causal Factors (ECF) dapat menggambarkan Event yang
diperlukan serta faktor penyebab terjadinya kecelakaan sesuai urutan yang logis.
Hal ini dapat digunakan tidak hanya untuk menganalisis kecelakaan dan
mengevaluasi bukti selama penyelidikan, tetapi juga dapat membantu
memvaludasi akurasi analisis sistem pra-kecelakaan.
Events & Causal Factors Analysis (ECFA) merupakan sebuah intergral dan
bagian yang penting dari proses metode investigasi berbasis MORT. ECFA sering
digunakan dalam hubungan antara satu kunci dengan kunci lainnya yang
digunakan dalam teknik MORT seperti MORT tree analysis, change analysis,
energy trace and barrier analysis untuk mencapai hasil yang optimal dalam
penyelidikan kecelakaan.
1. Asal mula kecelakaan
Kecelakaan jarang sekali bersifat sederhana dan hampir tidak pernah hasil
dari satu sebab saja. Sebaliknya, kecelakaan biasanya multifaktorial dan
berkembang dari urutan yang jelas dari peristiwa yang melibatkan kesalahan
kinerja, perubahan produksi kerja, dan kelalaian pekerja.
Investigator harus dapat mengidentifikasi dokumen tidak hanya event saat
kejadian berlangsung saja, tetapi juga kondisi yang relevan yang mempengaruhi
kejadian kecelakaan berlangsung. Untuk mencapai hal ini, dilakukan sebuat
pendekatan untuk memecah seluruh urutan aliran yang logis dari awal mula
kondisi yang menyebabkan kecelakaan hingga kecelakaan dapat terjadi.
Penyusunan grafik ECF harus dimulai sesegera mungkin setelah penyidik
kecelakaan mulai mengumpulkan bukti faktual yang berkaitan dengan urutan
kecelakaan. Peristiwa dan faktor penyebab (event and causal factor) biasanya
tidak akan ditemukan sesuai urutan dan awalnya masih banyak mengandung
kekurangan informasi. Sehingga diperlukan penyusunan ECF sedini mungkin
untuk dapat menggali lebih lanjut informasi yang bisa didapat. Hal-hal yang
perlu dilakukan penyidik dalam menyusun ECF adalah :
1. Memandu investigas berlangsung
2. Memvalidasi dan mengkonfirmasi urutan kecelakaan yang benar
3. Mengidentifikasi dan memvalidasi temuan faktual, kemungkinan
penyebabnya dan faktor kontribusi didalamnya
4. Menyederhanakan laporan investigasi
5. Menggambarkan urutan kecelakaan dalam laporan investigasi.
Sebagai teknik analisis yang independen, ECFA paling efektif bila
digunakan dengan alat MORT lainnya seperti Fault Tree Analysis, Analisis MORT
Chart, dan Change analysis yang dapat memberikan korelasi yang mendukung.
Selain itu, ECFA dapat digunakan sebagai kerangka hasil kombinasi metode
analisis lain yang telah diintegrasi.

2. Deskripsi Teknik ECFA

2.1Event harus digambarkan sebagai Persegi dan Kondisi sebagai Oval

Event

Condition

2.2Event harus terhubung melalui tanda panah yang jelas

Event

Event

2.3Condition harus dihubungkan satu sama lain menuju event dengan arah
panah titik titik.
Condition
Condition
Event

2.4Tiap Event dan condition harus berdasarkan bukti fakta yang valid, jika
diindikasikan sebagai presumsi maka digambarkan dengan garis yang putus
putus
Condition
Event
2.5Event yang diidentifikasikan sebagai penyebab langsung kecelakaan
digambarkan sebagai garis horizontal yang lurus dan tebal
Event

Event

Event

3. Elemen ECFA
Agar investigasi kecelakaan mencapai kualitas yang tinggi, maka perlu
pelaksanaan 7 kunci elemen pengoperasian ECFA :
1) Memulai lebih awal. Segera setelah mengakumulasikan fakta informasi pada
event dan condition yang berhubungan dengan kecelakaan, sebaiknya
langsung memulai membuat working chart dari faktor peristiwa dan
penyebab kejadian kecelakaan.
2) Gunakan panduan Teknik ECFA yang dijelaskan di point 2. Agar lebih
menyederhanakan dan memudahkan pembuatan laporan investigasi.
3) Lanjutkan secara logika dengan data yang tersedia. Faktor Event dan
penyebab biasanya tidak teridentifikasi langsung saat pengurutan kronologi.
Sehingga mungkin akan terjadi banyak bagian yang tidak lengkap dan

4)

5)

6)
7)

terdapat defisiensi dalam bagan. Diperlukan kerja keras bagi para penyidik
untuk melacak informasi dan melengkapi bagian yang hilang. Terkadang
menggunakan logika dengan menggunakan data yang akan memudahkan
penyidik untuk mengisi bagian yang hilang.
Gunakan format bagan yang dapat mudah di update. Saat menyusun bagan
ECFA, akan ada kemungkinan penambahan informasi yang baru untuk
melengkapi bagan. Jika format bagan tidak mudah diubah dan dimodifikasi,
akan sangat konstruksi bagan akan sangat memakan dan membuang waktu.
Korelasikan penggunaan ECFA dengan alat investigasi MORT yang lain.
Keuntungan maksimal dari investigasi berbasis MORT akan didapat jika
digabungkan dengan alat investigasi yang kuat seperti MORT chart based
analysis, change analysis, dan energy trace dan barrier analysis.
Pilih tingkat detail dan urutan grafik ECF yang sesuai. Pihak otoritas
terkadang akan sering menyarankan jumlah detail yang diinginkan
Buatlah bagan secara ringkas sesuai yang dibutuhkan. Working chart ECF
akan memungkinkan mengandung banyak sekali detail, maka diperlukan
penyederhanaan detail bagan ECF di dalam laporan investigasi.

4. Keuntungan ECFA
Memberikan penjelasan penyebab kecelakaan
Memberikan saran perubahan dasar yang bermanfaat untuk mencegah
kecelakaan dan kesalahan operasional di masa depan
Membantu menggambarkan area tanggung jawab
Membantu menjamin objektivitas dalam melakukan penyelidikan
Mengatur data kuantitatif (waktu, kecepatan, temperatur, dll) terkait dengan
loss producing event dan condition
Sebagai alat training operasional
Alat klarifikasi alasan
Mengilustrasikan berbagai macam penyebab
Mengilustrasikan kronologi event yang terjadi sesuai urutan timeline yang
terjadi.
5. Contoh EFCA Chart

DAPUS
https://www.wecc.biz/Administrative/2014%20HPWG%20Workshop
%202%20Events%20and%20Causal%20Factors%20Charting.pdf