TITA LUTHFIA SARI, S.

Ked
NIM. 0810710107
OPERASI PADA TUMOR SINONASAL
Hasil histopatologi dari biopsi tumor, lokasi, dan invasi ke jaringan sekitar mempengaruhi
pemilihan terapi. Terapi utama tumor sinonasal adalah operasi. Pada beberapa kasus
kombinasi radioterapi pre/post operasi dan kemoterapi juga diperlukan.
Berikut ini algoritma pemilihan terapi pada tumor sinonasal :

(Cummings, Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. 2007)

Teknik Biopsi (Diagnosis) :

-

Sinus lavage/cytology
Fine-needle aspiration
Transnasal biopsy :
Secara langsung maupun dengan endoskopi. Metode yang lebih sering dipilih karena
dengan endoskopi memberikan akses yang bagus, kontrol hemostatik dengan
morbiditas yang rendah, dan tidak terkontaminasi jaringan yang lain.

Teknik Operasi
Medial Maksilektomy/ Lateral Rhinotomy :
A : Insisi kulit dimulai dari bagian medial alis dan
berlanjut 4-5 mm ke depan melewati canthus media,
melewati os nasal melalui bagian terdalam sulkus
nasomaksilaris, dan mengikuti ala nasi. Pemanjangan
insisi

hingga

bibir

tidak

diperlukan.

Untuk

mengekspose area operasi, lapisan pipi diangkat

sampai subperiosteum melalui maksila dan disekitar
nervus infraorbital. Periorbita diangkat melalui lamina
papyracea, identifikasi sutura frontoethmoid dan
diikuti ke arah posterior sampai ditemukan arteri
ethmoid anterior dan posterior. Dinding depan antrum
ditembus

pada

bagian

fossa

canine

dengan

menggunakan pahat ukuran 4 mm. Antrostomy

diperluas dengan alat Kerrison Rongeur di sekitar
nervus infraorbital dan bagian atas dari batas
infraorbita rim.
B : Tulang diangkat melalui orbital rim, termasuk juga
fossa lacrimalis. Duktus nasolacrimalis dipisahkan,
dan saccus lacrimalis dibuka.

C & D :

Osteotomy dan removal

specimen.

Osteotomy pertama dilakukan dengan actual removal

mulai dari apertura piriform pada level dasar cavum
nasi,

berlanjut

ke

posterior

hingga

osteotomy

menembus dinding posterior antrum. Orbita ditarik ke

lateral, dan osteotomy yang kedua dilakukan pada
sutura frontoethmoid, meluas ke posterior sekitar 2 - 3
mm hingga bagian belakang arteri

ethmoidalis

posterior (anterior dari optic foramen)

E: Tulang tipis pada dasar medial orbita dipotong

melalui garis yang antara fossa lcrimalis dan superior
osteotomy. Tulang terakhir dipotong dalam 3 tahap.
Pertama, 2 mm osteotomi dilakukan melalui anterior
antrostomy dan berlanjut ke dinding antral medial
posterior. Osteotomy meluas ke superior mencapai
tingkat superior osteotome dan kemudian didorong ke
medial. Kedua, osteotomy luas, dimulai dari hidung,
dinding anterior sinus sphenoidalis, dan kemudian
didorong ke lateral. Heavy right-angle scissors (upperlateral-cartilage scissors) digunakan untuk inferior
osteotomy dengan satu mata pisau di hidung dan
mata pisau yang lain di antrum untuk memulai
pemotongan bagian posterior, dibelakang konka.
F: Heavy curved scissors kemudian digunakan
dengan satu mata pisau berada di cavum nasi, dan
mata pisau lain berada di superior osteotomy, secara
langsung atau melewati perlekatan posterior konka.
Specimen diambil dengan cara traksi anterior dan
inferior. Hemostasis dilakukan dengan klamp atau
kauter. Tepi dari tulang dihaluaskan degan rongeur.
Residu mukosa ethmoid diambil dengan ethmoid

forceps, dan sphenoidotomy luas dilakukan dengan

Kerrison Rongeurs. Ruangan dilapisi oleh absorbable
gelatin (Gelfoam) untuk hemostasis. Tendon canthus
medial dijahit ke periosteum os nasal. Luka ditutup
dengan meticulous layered closure.

Total Maksilektomy :
Maksilektomi total pada prinsipnya adalah mengangkat regio maksila secara keseluruhan
yang meliputi dinding anterior, medial, posterior dan inferior dari maksila, termasuk sebagian
ethmoid dan lantai orbita.
Total maksilektomi dengan preservasi orbita dapat
dilakukan dengan

insisi yang identik dengan insisi

lateral rhinotomy dengan ekstensi lip-splitting. Atau

dengan insisi lateral rhinotomy yang dikombinasi
dengan pendekatan ipsilateral degloving.
A: Insisi Weber-Fergussons. Insisi dimulai dari lateral
canthus dan meluas ke medial, melewati 3 - 4 mm di
bawah ciliary line. Mata dilindungi dengan jahitan
sementara tarsorrhaphy. Insisi ini juga dapat diganti
dengan

insisi

transconjunctival.

Subciliary

limb

bergabung dengan insisi lateral rhinotomy. Otot

orbicularis oculi diinsisi dan dilanjutkan mengekspose
septum orbital. Insisi gingivobuccal diperluas ke lateral
ke arah ipsilateral maxillary tuberosity. Jika ekspose
area yang lebih luas diperlukan, insisi wajah ini dapat
dimodifikasi.
B : Palatum mole diinsisi pada perbatasan dengan
palatum

durum,

dan

perlekatan

nya

dilakukan

transeksi. Lapisan mucoperiosteum palatum durum

diinsisi mengikuti paramedian line ipsilateral dari lesi.
Paramedian strip dari mukosa selanjutnya akan
terimbrikasi dengan tepi tulang dari palatum durum
untuk memfasilitasi fitting dari prosthesis.

C: Cavum orbital dilakukan diseksi mulai dari dinding

medial inferior dan lateral, membuka saccus lacrimalis,
arteri ethmoidalis anterior dan posterior, dan fisura
infraorbital. Osteotomies dan pengambilan spesimen.

D: Korpus dari prosesus frontalis os zygoma dipotong

dengan menggunakan gergaji. Maxilla hingga os
nasalis dipotong dengan gergaji, dan osteotomy
diperluas kea rah superior ke sutura frontoethmoidalis.
Osteotomy superior dilakukan posteriorly pada titik 3 4 mm posterior dari arteri ethmoidalis posterior.
Osteotomy dilakukan dengan menghubungkan dinisng
lateral dan medial melewati fisura orbitaslis inferior.
Palatum durum ditranseksi dengan Gigli atau sagittal
saw.

Maxilla

dilepaskan

dari

tengkorak

dengan

menekan pahat yang ditempatkan ke dalam fisura

pterygomaxillary

dengan

arah

posterosuperior.

Perlekatan superior konka dipotong dengan tajam,

seperti pada medial maxillectomy. Spesimen diangkat
dengan putaran/traksi anteroinferior. Sisa mukosa
sinus ethmoidalis dibuang dengan piecemeal fashion.
Prosesus
menghindari

coronoid

mandibula

displacement

dari

diangkat

untuk

prosthesis

ketika

sedang membuka mandibula.

E: Otot-otot fasial, pterygoid, dan periorbita yang
terekspose ditandai dengan split-thickness skin graft
dengan tebal 0.35-0.45 mm.

F: Medial canthopexy, menggunakan Y-shape titanium

plate difiksasi pada os nasalis. Nonabsorbable suture
digunakan untuk menyatukan tendon canthus medial.

G:

Lantai

dan dinding

medial orbita dilakukan

rekonstruksi dengan titanium mesh. Kemudian dilapisi

dengan

vertically

Setengah

split

dari bagian

temporalis
anterior

muscle

flap.

digunakan untuk

reconstruksi, dan bagian posterior sisanya ditranspose

ke fossa temporal anterior untuk menyatukan bagian
yang defek.

Orbital Exenteration :
A : Insisi untuk eksenterasi orbita meliputi insisi subsiliar dan
suprasiliari sepanjang upper eyelid. Insisi ini menyisakan lid
yang dapat digunakan untuk garis dari cavum orbita yang
masih tersisa. Jika tumor juga mengenai kelopak mata, insisi
dapat dimodifikasi termasuk reseksinya. Proses eksposure
telah dijelaskan sebelumnya, omitting the dissection of the
orbit from the inferior wall. Kelopoak mata atas ditarik ke
atas, dan periorbita diinsisi di atas superior orbital rim. Orbita
didiseksi dari dinding superior, identifikasi foramen optic, dan
fisura orbital superior. Infiltrasi lidocaine dilakukan untuk blok
inervasi autonom dan mencegah cardiac arrhythmias.
Struktur saraf dan vascular yang melewati foramen tesebut
ditranseksi setelah dilakukan hemostasis dengan bipolar
cautery atau klamping. Traksi inferior pada bola mata
dilakukan untuk memberikan visualisasi lebih luaspada
orbital floor dan fisura orbitalis inferior. Osteotomi dinding
lateral dan medial dihubungkan. Atap dari orbit dapat dilapisi
dengan skin graft atau dibiarkan granulate dan mucosalize.

Atau, cavum orbita dapat diisi dengan temporalis muscle

flap. Harus diingat bahwa squamous epithelium memiliki
toleransi

lebih

baik

terhadap

trauma

(prosthesis)

dibandingkan mukosa.
B : Saat mengekspose area operasi, facial flap diangkat
subperiosteally. Pada kasus ekstensi melewati dinding
anterior antrum, facial flap dapat diangkat subcutaneous
plane, termasuk juga facial musculature. Kulit juga dapat
direseksi en bloc, untuk mengambil invasi langsung tumor.
Diseksi dimulai dari sepanjang dinding lateral maksila, dan
arteri

maksilaris

interna

diidentifikasi

pada

fisura

pterygomaxillary dan diklip.

(Bailey, Head and Neck Surgery- Otolaryngology, 4th Edition, 2006)

(Bailey, Head and Neck Surgery- Otolaryngology, 4th Edition, 2006)

Prognosa :
-

Angka 5-year survival rate setelah single treatment dengan surgery : 19-86%
Rradioterapi sebagai adjuvant terapi dapat meningkatkan lokal kontrol, namun tidak
memberikan hasil survival rate yang spesifik atau absolute.
Kemoterapi hanya palliatif, efek cytoreductive untuk mengurangi nyeri, sumbatan,
atau untuk debulking masa yang massive. Keseluruhan disease-free 5-year survival

rates : 53%
Angka recurrence rate :
Post lateral rhinotomy/maksilektomy : 16%
Post conservative resection : 60%

Komplikasi :
Surgery :
-

Stenosis saccus lacrimalis epiphora

Limitation of extraocular muscle movement
Kompresi optic nerve
Enophthalmos et causa loss of inferior or medial orbital support

Radiasi :
-

Dry eye, keratitis, panophthalmitis, kebutaan dalam waktu 1 tahun

Kehilangan penglhatan karena post radiation retinopathy atau optic neuropathy
Kemoterapi meningkatkan resiko tersebut

Komplikasi luka :
-

Bleeding
Infeksi
Loss od reconstructive flaps or skin graft

Basis crani :
-

CSF leak
Meningitis
Pneumocephalus