CRITICAL APPRAISAL GUIDELINES

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

FOR THE PREVENTION, DIAGNOSIS, EVALUATION AND
TREATMENT OF MINERAL AND BONE DISORDERS IN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD-MBD) IN ADULTS
Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Individu pada
EVIDENCE BASED PRACTICE DALAM KEPERAWATAN
Dosen Pengampu: Dr. Jarir At Thobari, DPharm, PhD

Disusun Oleh:
ZURRIYATUN THOYIBAH
13/353949/PKU/13784

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2014

A. SKENARIO
Tn. A, 35 tahun diantar keluarganya ke RSI Siti Hajar Mataram
dengan keluhan seluruh tubuh terasa lemah, tidak bertenaga, lutut bengkak,
mual-muntah dan tidak ada nafsu makan. Dari hasil pengkajian, didapatakan
data tentang keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah seluruh tubuh
terasa lemah, kaki dan tangan masih bisa digerakkan namun pasien tidak
mampu untuk bergerak sendiri. Keluhan sudah dirasakan sekitar satu minggu
sebelum dibawa ke IGD. Pasien mengatakan memiliki riwayat masuk rumah
sakit dengan penyakit hipertensi. Kemudian pasien dirawat inap. Setelah
dilakukan serangkaian pemeriksaan, pasien didiagnosa gagal ginjal kronik
tahap lanjut. Tim kesehatan yang merawat Tn. P berdiskusi tentang kondisi
pasien, disebutkan bahwa gagal ginjal kronik meyebabkan perubahan mineral
dan gangguan pada tulang. Oleh karena itu, diperlukan pedoman pengelolaan
pasien gagal ginjal kronik dengan perubahan mineral dan gangguan pada
tulang.
B. PERTANYAAN (PICO)
Bagaimana panduan klinik pengelolaan gagal ginjal kronik untuk
mencegah dan mengobati terjadinya perubahan mineral dan gangguan tulang
pada pasien dewasa?
P : Adult Patient with Chronic Kidney Disease
I : Clinical Practice Guideline
C :O : Prevention And Treatment Of Mineral And Bone Disorders
C. STRATEGI PENCARIAN DATABASE
Pencarian dilakukan melalui Pubmed. Berdasarkan petunjuk yang
didapatkan dari Buku Kerja Evidence Based Practice Edisi Kedua (Glasziou,
2012), untuk meningkatkan kualitas penelitian yang diterima maka penulis
mencari sumber pada Clinical Queries. Kemudian penulis memasukkan
istilah Guideline for Chronic Kidney Disease with Mineral and Bone
Disorders AND adult, setelah itu muncul pilihan category dan scope dari
jurnal yang diinginkan. Pada kolom kategori penulis memilih clinical
prediction guides karena evidence yang dicari terkait guideline dan pada
kolom scope penulis memilih narrow untuk mendapatkan arikel yang lebih
spesifik dan tinggi relevansinya dengan penelitian yang dicari. Sehingga

2|

kombinasi yang muncul (Clinical Prediction Guides/Narrow[filter]) AND

(Guideline for Chronic Kidney Disease with Mineral and Bone Disorders
AND adult). Penulis mendapatkan 5 jurnal terkait. Kemudian dipilih petunjuk
see all dan penulis melakukan pembatasan yaitu: practice guideline, free
full text available, publication date 5 years, species humans, languages
English. Berdasarkan pembatasan tersebut didapatkan 1 jurnal yang berjudul:
Clinical Practice Guidelines For The Prevention, Diagnosis, Evaluation And
Treatment Of Mineral And Bone Disorders In Chronic Kidney Disease (CKDMBD) In Adults.
Jurnal Clinical Practice Guidelines For The Prevention, Diagnosis,
Evaluation And Treatment Of Mineral And Bone Disorders In Chronic
Kidney Disease (CKD-MBD)

berisi 4 pedoman yaitu: Evaluation of

Biochemical Changes, Evaluation of Bone Changes, Evaluation of Vasculer

Calsifications, and Treatment of CKD-MBD. Oleh karena itu, jurnal tersebut
dianggap dapat menjawab pertanyaan klinis dan sesuai dengan pasien pada
kasus.
D. KRITISI JURNAL
Critical Appraisal Worksheet: The College of Family Physicians of Canada
1. ARE THE STUDY RESULTS VALID?
Primary Guide:
a. Were all important options and outcomes clearly spesified?
Ya, semua pilihan penting dan outcome dijelaskan secara spesisfik.
Tujuan dari guideline ini dikembangkan untuk membantu dokter dalam
mengelola beberapa kelainan yang terjadi pada pasien gagal ginjal
kronik stage 3-5. Topik dalam guideline ini dibagi dalam 4 chapter
yaitu: Evaluation of Biochemical Changes, Evaluation of Bone
Changes, Evaluation of Vasculer Calsifications, and Treatment of CKDMBD. Masing-masing dijelaskan secara spesifik. Setiap chapter berisi
guidelines dan rasionalisasinya, yang didukung oleh referensi terkini.
b. Was an explicit and sensible process used to identify, select and
combine evidence?
Ya, proses pengumpulan dan kombinasi dari bukti-bukti yang ada
dilakukan sesuai dengan panduan. Kekuatan dan kualitas dari bukti juga
ditampilkan secara eksplisit. Disebutkan kekuatan dan kualitas bukti di
setiap rekomendasi. Dalam guideline ini, tidak dituliskan secara spesifik
3|

tentang search strategy yang digunakan dalam penyusunan. Guideline

disusun oleh Mineral and Bone Metabolism Commitee dari SLANH
(Latin America Society of Nephrology and Hypertension). Dalam
metodelogi penyususnan disebutkan bahwa guideline ini merujuk pada
Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Clinical
Practice Guidelines for Diagnosis, Prevention and Treatment of
Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorders (CKD-MB) yang
diadaptasi sesuai dengan kondisi pasien, institusi dan sumber daya yang
tersedia di America Latin. Pada beberapa kondisi, rekomendasi
pengelolaan dalam guideline ini didefinisikan langsung oleh tim yang
melakuakn implementasi, berdasarkan bukti yang tersedia dalam
literature. Selain merujuk pada dua organisasi tersebut, guideline ini
juga dibuat berdasarkan referensi terkini.

4|

Secondary Guide:
c. Was an explicit and sensible proces used to consider the relative value
of different outcomes?
Ya, guideline ini menjelaskan proses dengan sesuai dan jelas, yang
digunakan untuk mempertimbangkan nilai yang berbeda pada masingmasing outcome. Derajat kekuatan dari masing-masing rekomendasi
juga dituliskan dengan jelas. Outcome yang timbul dari tiap
rekomendasi juga dituliskan dengan jelas.
d. Is the guideline likely to account for important recent developments?

5|

Ya, guideline ini menjelaskan perkembangan terkini yang penting

dalam tatalaksana CKD-MB. Argument yang mendukung rekomendasi
merupakan hal yang baru dan menggunakan referensi terkini. Guideline
ini juga mempertimbangkan cara yang baru dalam proses pencegahan,
diagnosis, evaluasi dan pengobatan gagal ginjal kronik yang disertai
perubahan mineral dan gangguan pada tulang.
e. Has the guideline been subject to peer review and tasting?
Ya, guideline ini menjadi pokok bahasan dan direview oleh tim ahli dari
SLANH (Latin America Society of Nephrology and Hypertension).
Guideline telah diuji coba di berbagai negara di Amerika Latin, yaitu
Argentina, Brazil, Meksiko dan Uruguay. Penerapan guideline ini di
tatanan klinis harus mempertimbangkan berbagai aspek, baik dari
kondisi pasien, ketersediaan sumber daya manusia maupun fasilitas dan
tentunya kebujakan pemerintah setempat. Oleh karena itu, guideline ini
sangat terbuka dengan kritik dan saran untuk proses perbaikan ke
depannya.
2. WHAT ARE THE RECOMMENDATIONS?
a. Are practical, clinically important, recommendations made?
Ya, dalam guideline ini dibuat rekomendasi yang penting untuk praktik
klinik. Rekomendasi yang dibuat terdiri dari:
1) Deteksi perubahan biokimia untuk menegakkan diagnosis CKD-MB

Pada pasien GGK dengan GFR <60ml/menit direkomendasikan

untuk dilakukan pengukuran level serum kalsium, posfat, intact
parathyroid hormone dan alkali posfatase untuk menentukan
diagnosis

CKD-MB.

Dokter

juga

direkomendasikan

untuk

menggunakan metode dan tehnik terkini untuk pengambilan sampel

(serum atau plasma), agar interpretas hasil jelas dan adekuat.
2) Evaluasi perubahan pada struktur tulang. Dijlesakan beberapa
penelitian tentang kejadian bone disorders pada gagal ginjal.
Pasien GGK stage 3-5 memiliki resiko tinggi terjadinya fraktur atau
gangguan tulang. Oleh karena itu diagnosis yang akurat untuk
menentukan gangguan tulang tersebut berhubungan dengan GGK
atau tidak perlu dilakukan biopsi tulang.
3) Evaluasi terhadap kalsisfikasi vaskular.
6|

Pasien GGK stage 3-5 direkomendasikan untuk melakuakan leteral

abdominal x-ray untuk mendeteksi adanya vascular calcifications.
4) Rekomendasi tentang pengobatan terkini pada CKD-MB.
Pengobatan disesuaikan dengan perubahan kadar kalsium, posfat,
intact parathyroid hormone dan alkali posfatase
b. How strong are recommendations?
Kekuatan rekomendasi adalah pada jurnal ini dijelaskan secra rinci pada
masing-masing rekomendasi. Beberapa rekomendasi tersebut di atas,
berada dalam level 1 dan 2 (strenght of evidence) dan grade A,B,C,D
(quality of evidence). kekuatan beberapa rekomendasi pada level 1,
yang lainnya pada level 2. Sedangkan kualitas rekomendasi lebih
banyak pada grade B dan C walaupun ada yang mempunyai grade A.
Rekomendasi yang ada, paling banyak masuk dalam level 2 (we
suggest)

yang

artinya

banyak

yang

merekomendasikan

untuk

diaplikasikan pada pasien, tetapi ada juga yang tidak. Untuk penerapan
klinik, pilihan yang berbeda mungkin lebih baik untuk pasien.
Sedangkan untuk kebijakan, membutuhkan diskusi berbagai pihak
sebelum diadaptasi secara nasional oleh pemerintah.

7|

c. What is the impact of uncertainty associated with the evidence and

values used in the guidelines?
Dampak ketidakpastian yang berhubungan dengan bukti dan nilai yang
digunakan dalam guideline ini antara lain dapat menimbulkan
kekeliruan para praktisi dalam mendiagnosis CKD-MB. Jika bukti yang
digunakan tidak pasti maka patokan nilai yang dijadikan untuk
mendiagnosis dan mengobati tentu akan keliru. Hal ini berdampak pada
penanganan pasien dengan gagal ginjal kronik yamg disertai gangguan
tulang.
3. CAN RECOMMENDATIONS BE APPLIED TO YOUR PRACTICE?
a. Is the primary objective of the guideline consistent with your objective?
Ya, tujuan dari guideline ini konsisten dengan tujuan penulis. Yaitu
ingin mengetahui panduan penatalaksanaan pasien gagal ginjal kronik
tahap lanjut yang disertai perubahan mineral dan gangguan tulang.
Panduan ini berisi rekomendasi tentang pengukuran biokimia dan
nilainya untuk interpretasi yang akurat dalam menentukan diagnosis
dan pengobatan yang diberikan pada pasien CKD-MB. Akan tetapi,
tidak semua rekomendasi dapat dilakukan, karena derajat keuatan dan
kualitas bukti berada pada level 2.
b. Are the recommendations applicable to your patients?
Ya, rekomendasi dari guideline ini dapat diterapkan pada pasien.
Deteksi nilai biokimia seperti pemeriksaan serum kalsium dan posfor
dapat dilakukan di Indonesia. Untuk biopsi tulang juga dapat
diaplikasikan walaupun tidak pada semua pasien karena tergantung
pada kondisinya. Tidak semua rumah sakit di Indonesia, bisa dilakukan
biopsi tulang. Untuk pengobatan pada CKD-MB dapat diaplikasikan
juga pada pasien.
4. CONCLUSIONS
a. The result or recommendations are valid?
Ya, beberapa rekomendasi dalam guideline ini dapat dinyatakan valid
karena kekuatan rekomendasi berada pada level 1 dan kualitas bukti
berada pada grade A atau B.
b. The result are relevant to my practice?
Ya, hasilnya relevant dengan pasien yang ada dalam kasus dan dapat
diaplikasikan dalam praktik klinis.
8|

Rapidly Critically Evidence Based Clinical Practice Guidelines

1. KREDIBILITAS
a. Who where the guideline developers?
Guideline disusun oleh Mineral and Bone Metabolism Commitee dari
SLANH (Latin America Society of Nephrology and Hypertension)
b. Where the developers representative of key stakeholders in this
specialtry (interdiciplinary)?
Ya, para pengembang adalah wakil dari stakeholder kunci dalam
SLANH (Latin America Society of Nephrology and Hypertension)
c. Who funded the guideline development?
Tidak disebutkan siapa yang memberikan dana dalam pengembangan
pedoman.
d. Were any of the guideline developers funded researchers of reviewed
studies?
Tidak disebutkan dengan jelas salah satu pengembang guideline
memberikan dana penelitian pada peneltian yang ditinjau.
e. Did team have a valid development strategy?
Ya, tim memiliki stategy pengembangan yang valid yang didukung oleh
Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Clinical
Practice Guidelines for Diagnosis, Prevention and Treatment of
Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorders (CKD-MB)
f. Was an explicit (how decision were made), sensible anda impartial
process used to identify, select, and combine evidence?
Ya, proses pengumpulan dan kombinasi dari bukti-bukti yang ada
dilakukan sesuai dengan panduan. Kekuatan dan kualitas dari bukti juga
ditampilkan secara eksplisit. Disebutkan kekuatan dan kualitas bukti di
setiap rekomendasi. Dalam guideline ini, tidak dituliskan secara spesifik
tentang search strategy yang digunakan dalam penyusunan. Guideline
disusun oleh Mineral and Bone Metabolism Commitee dari SLANH
(Latin America Society of Nephrology and Hypertension). Dalam
9|

metodelogi penyususnan disebutkan bahwa guideline ini merujuk pada

Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Clinical
Practice Guidelines for Diagnosis, Prevention and Treatment of
Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorders (CKD-MB) yang
diadaptasi sesuai dengan kondisi pasien, institusi dan sumber daya yang
tersedia di America Latin. Pada beberapa kondisi, rekomendasi
pengelolaan dalam guideline ini didefinisikan langsung oleh tim yang
melakuakn implementasi, berdasarkan bukti yang tersedia dalam
literature. Selain merujuk pada dua organisasi tersebut, guideline ini
juga dibuat berdasarkan referensi terkini.
g. Did its developers carry out a comprehensive, reproducible literature
review within past 12 months of its publication/revision?
Tidak dijelaskan apakah pengembang mengadakan literatur review
dalam 12 bulan. Tetapi disebutkan bahwa pengembang sanagt terbuka
untuk segala masukan dan kritik untuk revisi berikutnya.
h. Were all important options and outcomes considered?
Ya, semua pilihan penting dan outcome dijelaskan secara spesisfik.
Tujuan dari guideline ini dikembangkan untuk membantu dokter dalam
mengelola beberapa kelainan yang terjadi pada pasien gagal ginjal
kronik stage 3-5. Topik dalam guideline ini dibagi dalam 4 chapter
yaitu: Evaluation of Biochemical Changes, Evaluation of Bone
Changes, Evaluation of Vasculer Calsifications, and Treatment of CKDMBD. Masing-masing dijelaskan secara spesifik. Setiap chapter berisi
guidelines dan rasionalisasinya, yang didukung oleh referensi terkini
i. Is each recommendation in the guideline tagged by the level/strenght of
evidence upon which it is based and linked with the scientific evidence?
Ya, derajat kekuatan dari masing-masing rekomendasi juga dituliskan
dengan jelas. Outcome yang timbul dari tiap rekomendasi juga
dituliskan dengan jelas.
j. Do the guideline make explicit recommendations (reflecting value
judgements about outcomes)?
Ya, guideline membuat rekomendasi

yang

jelas,

dengan

mempertimbangkan nilai yang berbeda pada masing-masing outcome.

k. Has the guideline been subjected to peer review and testing?
Ya, guideline ini menjadi pokok bahasan dan direview oleh tim ahli dari
SLANH (Latin America Society of Nephrology and Hypertension).
10 |

2. APPLICABILITY/GENERALIZABILITY
l. Is the intent of use provided (e.g. national, regional, local)?
Guideline ini disusun dan disediakan untuk skala nasional di berbagai
negara di Amerika Latin, yaitu Argentina, Brazil, Meksiko dan
Uruguay.
m. Are the recommendations clinically relevant?
Ya, beberapa rekomendasi yang dibuat relevant dengan kondisi klinik.
n. Will the recommendations help me in caring for my patients?
Ya, rekomendasi dapat membantu perawatan pasien dalam kasus di
atas.
o. Are the recommendations practical/feasible (e.g. resources (people and
equipment) available)?
Ya, beberapa rekomendasi yang dibuat relevant dengan kondisi klinik
sehingga mudah dilaksanakan. Akan tetapi, ada juga rekomendasi lain
yang tidak sesuai dengan kondisi dan peralatan di Indonesia, misalnya
biopsi tulang. Tidak semua daerah tersedia fasilitas, sarana dan
prasarana untuk biopsi tulang dalam mendeteksi apakah kelainan tulang
berhubungan langsung dengan gagal ginjal kronik.
p. Are the recommendations a major variation from current practice?
Ya, rekomendasi yang dibuat dalam guideline ini, merupakan salah satu
variasi dari pengelolaan pasien gagal ginjal kronik dalam praktik saat
ini.
q. Can the outcomes be measured through standard care?
Guideline ini tidak menuliskan secara jelas apakah hasil dapat diukur
melalui standar perawatan yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

Ezequiel, Bellorin-Font, Pablo Ambrosani, Raul G. Carlini, Aluzio B Carvalho, et

all. (2013). Clinical Practice Guideline for The Prevention, Diagnosis,
Evaluation and Treatment of Mineral and Bone Disorders in Chronic
Kidney Disease (Ckd-MB) in Adults. Nefrologia 2013; 33(Suppl.1): 1-28.
doi:10.3265/Nefrologia.pre2013.Feb.11945

11 |

Glasgiou, Paul., Chris Del Mar and Janet Salisbury. (2012). Buku Kerja Evidence
Based Practice Edisi Kedua, Tim Penejemah FK UGM. Yogyakarta:
CAPS (Center for Academic Publishing Service)
dr. Osman Sianipar. Handout Kuliah Evidence Based Practice: Critical Appraisal
Guidelines. Mei 2014.
Rapidly Critically Evidence Based Clinical Practice Guidelines Modified from
Slutsky, J. (2005). Using Evidence-based Guidelines: Tool for Improving
Practice, In B.M. Melnyk & E. Fineout-Overholt (Eds). Evidence-based
Practice in Nursing & Healthcare. A Guide to Best Practice. (pp. 221-236).
Philadelphia: Lippincott, William & Wilkins.

12 |