NUTRITION CARE PROCESS

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

Emy Yuliantini,SKM.MPH
 TujuanPembelajaran:

 Peraturan, Standar terkait PAGT/SNCP

 KonsepPAGT
 Tujuan-Manfaat-ImplementasiPAGT
 Langkah-langkahPAGT
TujuanPembelajaran:
 PerbedaanPAGT danMNT
 KEBIJAKAN TERKAIT PAGT/SNCP

 Undang- undang tenaga kesehatan No36 tahun 2014

pasal 11. Tenaga kesehatan dikelompokan menjadi salah
satunya tenaga gizi. Yang dimaksud tenaga gizi
Nutrisionis dan Dietisien
 Peraturan Menteri Kesahatan RI No78 tahun 2013
tentang Pedoman Pelayanan GiziRumah Sakit(PGRS)
 Joint Commission International Accreditation Standards
for Hospital. 6thEdition2017
 Standar Nasional Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) 2012
 International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT)
2013
 Pendahuluan

Awal th 2002 –
American Dietetic Association (ADA) :
 Perlu adanya proses asuhan yang terstandar sehingga:
- pemberian asuhan gizi konsisten
- dampak asuhan terlihat dan terukur
- meningkatkan kualitas pelayanan asuhan gizi
- menunjukkan kompetensi praktisi dietetic
 Dibentuk Nutrition Care Model Workgroup
- Professional accountability
Professional autonomy
-
PELAYANAN GIZI BERKUALITAS MERUPAKAN
BAGIAN DARI PROFESSIONAL PERFORMANCE

Selain itu tuntutan …..

• AKREDITASI
• PATIENT SAFETY
• CUSTOMER SATISFACTION

Move from Experience - Based to Evidence -Based

Practice !!!!!
 PENDAHULUAN

ADA juga merasa perlu adanya bahasa/ terminologi yg

seragam :
 Komunikasi lbh fokus : informasi problem & penyebab
masalah, rencana intervensi,
 Komunikasi dalam hands off/ transfer pasien
 Electronic health record
 Laporan
 Riset
“ If we cannot name it, we cannot control it,
finance it, teach it, research it, or put it in
public policy.”
Judith Clark
 PENDAHULUAN

Th 2003 diterima ADA’s Standardized Nutrition Care Process

(NCP) untuk diimplementasikan oleh praktisi gizi di USA

NCP :
- Metoda pemecahan masalah yang sistematis
- Menuntut berpikir kritis praktisi gizi untuk
mengambil keputusan
- Mengarahkan pemberian asuhan gizi yang
aman, efektif, berkualitas.
-
 PENDAHULUAN

TERMINOLOGI YANG SERAGAM

“ INTERNATIONAL DIETETIC – NUTRITION TERMINOLOGI (IDNT)”
Mengalami penyempurnaan sejak th 2003 sampai sekarang.
Mulai diimplementasikan secara internasional, dan dipublikasikan sejak
th 2006.
Terminologi terstandar :
- Asesmen & Monev gizi
- Diagnoss gizi
-Intervensi gizi

Aplikasi di Indonesia sejak th 2006- PAGT

 PENGERTIAN NCP (PAGT)

NUTRITION CARE PROCESS

Standardized of process care

Suatu proses mengidentifikasi dan merencanakan

kebutuhan gizi serta memenuhinya melalui langkah
langkah asesmen , diagnosa, intervensi dan monitoring
evaluasi gizi

Academy 0f Nutrition and Dietetic, 2012

 2003 Disepakati istilah:
 Standardized Nutrition Care Process
 Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
Suatu metoda pemecahan masalah yang sistematis
dimana praktisi gizi dengan berpikir kritis melakukan
pengambilan keputusan untuk menangani
problem/masalah gizi dan memberikan asuhan gizi
yang aman, efektif dan berkualitas tinggi.
 PENGERTIAN PAGT

 Metoda pemecahan masalah gizi yang sistematis,

BERPIKIR KRITIS dan MEMBUAT KEPUTUSAN
 Memberikan struktur dan kerangka kerja yang
konsisten bagi profesi gizi ketika memberikan
pelayanan gizi
 Didisain untuk digunakan bagi semua kelompok
usia baik dalam kondisi sehat dan sakit
 PENGERTIAN MNT (TGM)
MEDICAL NUTRITION THERAPY ( MNT)
Standardized of nutrition care

Protokol MNT
Serangkaian langkah atau rencana yang disusun secara sistmatis
berdasarkan analisa faktual, menggambarkan level care, content,
dan frekuensi asuhan gizi untuk suatu penyakit atau kondisi
tertentu .

Contoh : MNT diabetes melitus, MNT cardiovacular disease

Academy 0f Nutrition and Dietetic, 2012

 SASARAN & TUJUAN PAGT

SASARAN ASUHAN GIZI adalah Status kesehatan

TUJUAN PAGT :

Mengembalikan ke kondisi gizi seimbang dengan

mengatasi berbagai faktor yang mempunyai
kontribusi pada ketidakseimbangan atau perubahan
status gizi
 LANGKAH & SISTEM DLM PAGT

PAGT MODEL

1. 4 langkah PAGT
2. Faktor yang mendukung pelaksanaan PAGT

SISTEM PENUNJANG ( diluar PAGT)

1. Sistem skrining dan rujukan gizi
2. Program mutu ( outcome management system)
KONSEP PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
 ALGORITMA ASUHAN GIZI DI RS- PUSKESMAS
 Aspen, 2011

PAGT PAGT
LANGKAH PAGT & BAHASA TERSTANDAR
PROSES ASUHAN GIZI

 PROSES ASUHAN GIZI

DIMULAIKAPAN....?
Pasien/ klien/ grup teridentifikasi
berisiko gangguan gizi/malnutrisi
Membutuhkan bantuan lanjut untuk
mencapai dan menjaga status gizi dan
kesehatannya
 PROSES ASUHAN GIZI BERAKHIR BILA

 Tujuan telah tercapai

 ASESMEN GIZI
20

REVIEW Mengumpulkan , validasi data terkait gizi

Mengelompokkan dalam 5 domain asesmen,

CLUSTER tentukan “defining karakteristik/ indikator”
problem yang diduga.

IDENTIFIKASI
Membandingkan data dg rujukan standar yg
disepakati.
Hasil : Sign simptom yang mengarah kepada problem
Sign simptom sebagai dasar monev
Etiologi
 DOMAIN ASESMEN GIZI
21
Indikator :Pengetahuan;
sikap; perilaku; Aktifitas fisik
Riw penyakit, IMT
Indikator : Asupan makanan & zat pengobatan, Estimasi
gizi: Pemberian makanan & zat gizi sosek kebutuhan E &
Indikator kondisi/ status:
zat gizi, serat
hasil pemeriksaan fisik, tes, lab

CS
FH BD AD PD CH
comparatives
Riwayat gizi – Biokimia standard
Antropometri Physical Client
food history Data(Bioki data Data history
(Riwayat terkait mia, tes dan (Pemeriksaa data
makanan dan gizi) prosedur n fisik klinis
terkait gizi) terkaitgizi )
 DIAGNOSA GIZI

DEFINISI

“Identifikasi dan memberi nama masalah gizi yang spesifik

dimana profesi dietetik bertanggung jawab untuk merawatnya
secara mandiri”
Diagnosa Gizi BUKAN Diagnosa medis
Rangkuman masalah
gizi dari data penilaian Gambaran penyakit
gizi (kesehatan pasien, atau patologi organ
hasil lab, diagnose medis, tertentu atau sistem tubuh
masalah atau gejala)
 DOMAIN TERMINOLOGI DIAGNOSA GIZI
DOMAIN Definisi
INTAKE Masalah terkait asupan
energi, zat gizi, cairan,
bioaktif melalui oral
maupun nutrition support
Contoh terminologi:
• Peningkatan kebutuhan
energi
 Kelebihan Asupan KH

KLINIS Masalah gizi yang berkaitan  Kesulitan menelan

dengan kondisi fisik atau  Penurunan BB yang tidak
medis direncanakan

PERILAKU Masalah gizi terkait dengan  Gangguan pola makan

LINGKUNGAN pengetahuan, perilaku/  Tidak siap merubah perilaku
kepercayaan, fisik  Kurang pengetahuan terkait
lingkungan atau penyediaan gizi
dan keamanan makanan
 BEHAVIOUR & INTAKE DOMAIN
ENVIROMENT DOMAIN NUTRIENTS

OXYGEN
Behavour & Intake Requirement
Enviroments

PANCREAS
INSULIN
GLUCAGON

CLINICAL CO2
DOMAIN

NUTRITION
DIAGNOSIS CELLS
METABOLISM:

TRACER
CATABOLISM
SWEAT& HEAT ANABOLISM UREA N
Asosiasi Dietisien Indonesia DPD Jabar 2012 CREATININ
WATER & ELECTROLYTES
 PERNYATAAN DIAGNOSA GIZI
25

Ditulis dalam format P - E - S

PROBLEM ( label/nama diagnosis)

P Menggambarkan perubahan / issue berhubungan

dg gizi klien (masalah aktual)
….berkaitan dengan…

E ETIOLOGI
Penyebab atau faktor resiko yang mempunyai

S
kontribusi pd masalah
….ditandai dengan…

SIGNs & SYMPTOMs

Karakteristik penentu PROBLEM
Asosiasi Dietisien Indonesia DPD Jabar 2012
 PERBEDAAN DIAGNOSA GIZI DG MEDIS

DIAGNOSA GIZI DIAGNOSA MEDIS

P Kelebihan asupan KH berkaitan dengan

Diabetes
tidak mengetahui porsi yang seharusnya
E ditandai dengan pemeriksaan KGD 200 Melitus
g/dL, dan konsumsi KH lebih dari 14
S penukar sehari.

Diagnosa gizi bersifat sementara

Diagnosa medis bersifat menetap selama
keadaan patologis nya belum terkoreksi
2.1. DOMAIN ASUPAN
1.Keseimbangan Energi : Aktual atau
estimasi asupan energi
2.Asupan Oral atau dukungan gizi :
Aktual atau estimasi asupan makanan
dan minuman melalui oral atau
dukungan gizi dibandingkan dengan
“goal”
3.Asupan Cairan : Aktual atau estimasi
asupan cairan dibandingkan dengan
“goal”
2.1. DOMAIN ASUPAN
Lanjutan…..
4.Asupan substansi Bioaktif : Aktual
atau estimasi asupan subtansi bioaktif
seperti makanan fungsional, suplemen,
dan alcohol
5.Asupan zat gizi : Aktual atau estimasi
asupan dari kelompok zat gizi atau zat
gizi tunggal yang spesifik dibandingkan
kebutuhan yang diinginkan (“desired
level”)
2.2. DOMAIN KLINIS
Terdiri dari 4 kelas
1.Fungsional : konsekuensi dari perubahan
fungsi fisik atau mekanik yang mengganggu
dengan atau menghambat
2.Biokimia : Perubahan dalam kapasitas
metabolisme zat gizi sebagai akibat
pengobatan, pembedahan atau ditunjukkan
dengan perubahan nilai laboratorium
3.Berat Badan : status berat badan yg kronik
atau perubahan status berat badan
dibandingkan dengan berat badan aktual
atau yang diinginkan
2.2. DOMAIN KLINIS
4. Gangguan Malnutrisi :
Konsekuensi kesehatan akibat dari
kekurangan atau kelebihan asupan
energi dan atau zat gizi dibandingkan
dengan kebutuhan fisiologi dan atau
utilisasi
2.2. DOMAIN KLINIS

Gangguan Malnutrisi ( NC4)

•Malnutrisi ( NC.4.1.)
•Starvasi terkait malnutrisi (
NC.4.1.1. )
•Penyakit dan kondisi penyakit terkait
malnutrisi (NC.4.1.2)
•Penyakit akut dan injuri terkait
malnutrisi (NC.4.1.3)
2.3. DOMAIN PERILAKU LINGKUNGAN

Terdiri dari 3 kelas

1. Pengetahuan& Kepercayaan-NB.1
( 7 terms)
2. Aktifitas& fungsifisik–NB.2 ( 6
terms)
3. Keamanandanaksesmakanan–
NB.3 (2 terms)
 2.4.Kategori Terminologi

•IDNT manual sebagaireferensiuntukterminology, agar

digunakansebagaibahasayang terstandar.
•TerminologiDiagnosis Gizidefinisi, etiologidansign/simptom

Contoh:
•NI-1.4. Asupanenergy tidakadekuat

didefinisikansebagai“ Asupanenergy kurangdari

energy ekspenditurataustandarrujukanatauanjuran
yang ditetapkanberdasarkankebutuhanfisiologis”

•Terdapat5 ( lima ) kemungkinanpenyebab(etiologi),

sertakemungkinanindikatorpotensialyang menjadisign/
symptomnya.
 KATAGORI ETIOLOGI
›Sikap–Kepercayaan
›Budaya
›Pengetahuan
›Fungsifisik
›Fisiologismetabolik
›Psikologis
›Sosial–personal
›Perawatan
›Akses
›Perilaku
EVALUASI PES

P
Apakah Dietisien dapat memecahkan Diagnosis gizi(P) ?
E
•ApakahE benar-benarakarmasalah?
•ApakahDietisiendapat memecahkanmasalahberdasarkanE?
•Apakahintervensidapat mengurangisignsdansymptoms?
S
•Apakah sign s simptoms dapat menunjukkan perkembangan
masalah?
•Apakah sign dan simptoms cukup spesifik?
EVALUASI PES

Tidak ada pernyataan PES

yang BENAR atau SALAH…

Tetapi ADA beberapa

pernyataan PES yang LEBIH
BAIK....
 INTERVENSI GIZI

Rencana tindakan dietetik untuk mengoreksi/

menghilangkan problem atau mengurangi tanda dan gejala

1. Preskripsi diet berbasis MNT

2. Dapat berupa intervensi bersifat preventif
3. Terdapat 4 domain intervensi gizi
 INTERVENSI GIZI

 TUJUAN:
Mengatasi atau memperbaiki diagnosis gizi/ problem
gizi dengan memberikan edukasi, konseling atau
pemberian diet spesifik yang dirancang khusus sesuai
kebutuhan pasien

 PROSES:
Rencana dan Implementasi intervensi gizi yang sesuai
berdasarkan diagnosis gizidanetiologi
 INTERVENSI GIZI

Tradisional terapi diet :

Bila intervensi semata mata diarahkan berdasarkan

order diet yang terkait dengan kondisi penyakit.

Misalnya diet diabetes melitus, diet hati, dsb.

Terapi diet terkini diarahkan berdasarkan diagnosa gizi ( etiologi/ sign

symptoms) serta evidence based.
 KOMPONEN INTERVENSI GIZI

Dua fase Intervensi Gizi

1. Perencanaan: memprioritaskan diagnosis gizi
berdasarkan derajat problem, keamanan, dan
kebutuhan pasien
2. Implementasi: fase pelaksanaan, melaksanakan
dan mengkomunikasikan rencana asuhan
keseluruh yang terkait
 DOMAIN INTERVENSI GIZI
DOMAIN Uraian Contoh
PEMBERIAN Penyediaan makanan atau zat Diet 2600 kal,65 g protein,284
MAKANAN & gizi sesuai kebutuhan melalui KH, 60 g lemak. Batasi garam dan
ZAT GIZI pendekatan individu. bm yang mengandung kafein, 6
kali porsi kecil
EDUKASI GIZI Proses formal melatih Memberikan pengetahuan
ketrampilan, membagi mengenai interaksi obat dan
pengetahuan gizi makanan dan tips mengatasi
anoreksia
KONSELING Memberi dukungan/ motivasi Motivasi interviewing
GIZI dlm membuat rencana &
kemandirian
KOORDINASI  Koordinasi dg Praktisi Mengatur jadwal dan memantau
dietetik / nakes / institusi lain pemberian obat dan makanan
bersama perawat dan farmasi
 LANGKAH PERENCANAAN

Terdiri dari : Menetapkan Tujuan & Preskripsi Diet

Pertimbangkan panduan Medical Nutrition

Theraphy(MNT), penuntun diet, konsensus dan regulasi yang
berlaku.
Diskusikan rencana asuhan dengan pasien/klien , keluarga
atau pengasuh pasien/klien.
Tetapkan tujuan yang berfokus pada kebutuhan pasien/klien.
Tujuan harus jelas, hasilnya terukur dalam kurun waktu yang
ditetapkan.
Merancang Preksripsi gizi berupa rekomendasi kebutuhan zat
gizi pasien/klien secara individu
 LANGKAH PERENCANAAN

Tetapkan prioritas Diagnosis Gizi berdasarkan :

Derajat kegawatan masalah
Keamanan
Kebutuhan pasien/klien

Intervensi diarahkan untuk menghilangkan penyebab

(etiologi dari problem), bila etiologi tidak dapat
ditangani oleh tenaga gizi maka intervensi
direncanakan untuk mengurangi tanda dan gejala
masalah (sign/simptoms).
 IMPLEMENTASI

 Pelaksanakan rencana preskripsi diet yg dibuat

 Kegiatan intervensi gizi dimana tenaga gizi

mengkomunikasikan rencana intervensi gizi yang
sudah ditetapkan kepada pasien/klien/keluarga dan
kepada pihak terkait(tenaga kesehatan lain)

 Perlu dilakukan monitoring, pencatatan dan

pelaporan pelaksanaan/implementasi intervensi
 MONEV GIZI

MONITORING GIZI:
Mengkaji ulang mengukur secara terjadwal indicator
asuhan gizi dari status pasien sesuai dengan
kebutuhan yang ditentukan, diagnosis gizi, intervensi
dan hasil
EVALUASI GIZI:
Membandingkan secara sistematik data data saat ini
dengan status sebelumnya, tujuan intervensi gizi,
efektifitas asuhan gizi secara umum dan atau rujukan
standar
 MONEV GIZI

Mengetahui perkembangan / respon pasien terhadap

intervensi

DISCHARGE ?

Monitor Measure Evaluate CONTINUE ?

NEED
REASSESMENT ??
CASCADE of NUTRITION CARE & HEALTH OUTCOMES

Changes in knowledge,
belief/ atittude/ behavior,
access
change in physical
Improved nutrient
intake signs & symptoms

Health & disease

outcome
FH BD AD PD Cost outcome

Patient QoL
NUTRITION CARE
OUTCOMES HEALTHCARE
47
OUTCOMES
PAGT membutuhkan…
 Penggunaan berpikir kritis dietisien untuk menggabungkan fakta ,
informasi opini,
 Pendengar aktif, dan kemampuan observasi agar menghasilkan
dan mengevaluasi ide ide
 Pengambilan keputusan untuk menentukan tindakan terbaik guna
memenuhi tujuan yang diinginkan
 Menggunakan metoda pemecahan masalah
 Kerjasama dengan nakes lain

Bringing dietitian to the higher level and have important

roles in treating patient
 MEDICAL NUTRITION THERAPY ( MNT)
Standardized of nutrition care

ADA’s Medical Nutrition Therapy (MNT)

/TerapiGiziMedik:
 Pedoman asuhan/ rekomendasi gizi berbasis sains yang
berfokus pada penyakit
 “Therapeutic diets “
•Modifikasi total Energi
•Modifikasi Komposisi makro dan mikronutrien
•Modifikasi bentuk dan konsistensi makanan
•Modifikasi bahan makanan/ zat gizi tertentu
•Modisikasi pola makan (frekuensi pemberian makan)
•Modifikasi rute pemberian makanan
 KESIMPULAN

NCP atau PAGT dengan bahasa terstandar bila dilaksanakan dengan

baik merupakan kerangka untuk memberikan pelayanan yang lebih
berkualitas, spesifik, terukur .

Dokumentasi dan komunikasi lebih fokus

Kemampuan berpikir kritis, komunikasi, kolaborasi penting disamping

pengetahuan dan ketrampilan dalam bidang dietetik
DISKUSI Preskripsi Diet
 Rujukan

Academic of Nutrition and Academics (2013) International Dietetics & Nutrition

Terminology (IDNT) Reference Manual: Standardized Language for the Nutrition Care
Process Fourt Edition. Chicago : eatright Academic of Nutrition and Dietetics.

Academy of Nutrition and Dietetics (2012) Evidence Analysis Manual: Steps in the
Academy Evidence Analysis Process. Chicago : Academy of Nutrition and Dietetics.
Available from http://www.eatright.org

Lacey K., Pritchett E., Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to
quality care and outcomes management, Journal of the American Dietetic
Association. 2003: 103: 1061-1072.

Lecko caroline . Nutrition and patient safety. National patient safety Agency – NHs
Trust, www.rcn.org.uk

Nelms, M., Sucher, K.P., Lacey, K., Roth, S.L., (2010) Nutrition Therapy &
Pathophisiology Second Edition, USA : Wadsworth
 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of
Directors. Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in
Adult and Pediatric Patients, 2009. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:255–
259.
 Mehta NM, Compher C, ASPEN Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:
Nutrition support of the critically ill child. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2009;33:260–276.
 August D, Teitelbaum D, Albina J, et al. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2002;26(1 Suppl.):1SA–138SA.Erratum in JPEN J Parenter Enteral Nutr
2002;26:144.
 Arsenault D, Brenn M, Kim S, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: hyperglycemia
and hypoglycemia in the neonate receiving parenteral nutrition. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2012;36:81–95.
 http://pen.sagepub.com/content/33/2/122.full.pdf+html
 http://www.nutritioncare.org/Guidelines_and_Clinical_Resources/Clinical_Guidel
ines/
 http://www.baxternutritionacademy.com/ie/parenteral_nutrition/parenteral_nutr
ition.html