Pengalaman RSPN Dalam PMKP DR Lilik Marliana

PENGALAMAN RS PANTI NIRMALA
DALAM PENGUMPULAN DAN

ANALISIS INDIKATOR MUTU
5 OKTOBER 2016
Dr. Lilik Marliana, MM
UU Nomor 44 Tahun 2009

Pasal 40 tentang Rumah Sakit
Dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan
akreditasi secara berkala minimal 3
(tiga) tahun sekali
PENDAHULUAN
Dasar hukum yang melatarbelakangi mutu
pelayanan dengan lebih berfokus pada

keselamatan pasien, yaitu:
a. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Permenkes No. 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
TUJUAN
Tercapainya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
melalui:
a. Tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil
penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Cara yang digunakan untuk menentukan
prioritas adalah dengan menggunakan

matrix prioritas.
Matrix prioritas adalah metode yang umum
digunakan untuk menyusun prioritas apabila
terdapat banyak isu / permasalahan di
bidang layanan kesehatan.
LANGKAH PENENTUAN PRIORITAS DENGAN

MENGGUNAKAN MATRIX PRIORITAS
Membuat tabel matrix prioritas
Daftarlah semua isu / masalah yang terkait

dengan layanan kesehatan di rumah sakit, dan
letakkan di kolom pertama (area prioritas). Untuk
kepala baris letakkan berturut-turut kriteria
prioritas rumah sakit yaitu high risk, high volume,
dan problem prone.
Menetapkan
nilai dari masing-masing isu /
permasalahan:
Untuk
masing-masing
isu
/
permasalahan
tentukanlah nilai (N) dengan rentang 1-5, di mana
nilai 1 diberikan untuk nilai risiko, volume, dan
tingkat kerawanan yang paling kecil.
Menetapkan bobot dari masing-masing kriteria:
Bobot (B)dari high risk ditetapkan sebesar 50, high

volume sebesar 30, dan bobot dari problem prone
adalah 20.
Mengkalkulasi skor prioritas:

Skor
kriteria
diperoleh
dengan
cara
mengkalikan nilai dan bobot, sedangkan skor
prioritas
dapat
diketahui
dengan
menjumlahkan skor kriteria.
Isu / permasalahan yang memiliki skor total
tertinggi dapat
prioritas utama.
dipertimbangkan
sebagai
Area
Prioritas
High Risk
Nilai x Bobot = Skor
Rentang Nilai : 1-5
Bobot = 50
High Volume
Problem Prone

Rentang Nilai : 1-5
Bobot = 30

Rentang Nilai : 1-5
Bobot = 20
Jml
Problem 1
Problem 2
Problem 3
dst
PROGRAM PMKP
1. Penilaian Mutu Rumah Sakit

I. Indikator Area klinis
II. Indikator Area Manajemen
III. Indikator Keselamatan Pasien
IV. Indikator International Library
V. Indikator Rumah Sakit Lainnya
2. Penilaian Mutu Unit
3. Penilaian Mutu Individu
4. Penilaian Mutu Rekanan
5. Pelaksanaan Clinical Pathway
6. Pendidikan dan Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Manajemen Risiko
8. Pelaporan KPC dan Insiden Keselamatan Pasien
9. Pertemuan Tim PMKP
PENILAIAN MUTU RUMAH SAKIT
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
menentukan pilihan terakhir dari indikator

kunci yang digunakan dalam kegiatan mutu
rumah sakit. Pemilihan indikator mutu rumah
sakit dilakukan dengan menggunakan metode
matriks prioritas.
Dalam pelaksanaan indikator mutu rumah
sakit data diperoleh dari pengisian sensus
indikator mutu oleh unit, direkap dan
dianalisa oleh tim PMKP.
Indikator mutu Rumah Sakit Panti Nirmala, terdiri
dari 10 indikator area klinis, 9 indikator area

manajemen, 6 indikator sasaran keselamatan
pasien, 5 indikator international library.
1. Pemilihan indikator yang terkait area klinis meliputi :

Asesmen pasien
Pelayanan laboratorium
Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
Prosedur bedah
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian
Nyaris Cidera (KNC)
Penggunaan anstesi dan sedasi
Penggunaan darah dan produk darah
Ketersediaan, isi dan penggunaan Rekam Medis
Pencegahan dan pengendalian infeksi, survelans dan
pelaporan
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data sensus
indikator mutu rumah sakit

diinputkan melalui program mutu yang ada di
masing-masing komputer unit, direkap dan
dianalisa oleh tim PMKP, dan dilaporkan
kepada direktur rumah sakit serta diteruskan
kepada yayasan selaku pemilik.
Analisis akan dilakukan oleh ketua tim PMKP
setiap 3 bulan.
CONTOH
FORM SENSUS HARIAN UNIT
CONTOH
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR UNIT
BULANAN
CONTOH
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR RUMAH SAKIT
BULANAN
INDIKATOR AREA KLINIS

Asesmen Pasien
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Juli
Agust
Sept
Okt
Nov
Numerator
: Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang dilakukan > 24 jam
setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat per bulan
Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi awal dengan
skor 2 yang dilaporkan oleh perawat pada bulan tersebut
Analisa : Tidak terdapat keterlambatan asuhan gizi lanjutan.
RTL : Pertahankan ketepatan waktu asuhan gizi lanjutan
PELAYANAN LABORATORIUM
Kerusakan Sampel Darah
Kerusakan Sampel Darah
3
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Jan
Feb
Numerator
Denominator
0,1
Mar
0,03
0,07
Apr
Mei
Jun
Juli
Agust
Sept
Okt
Nov
: Jumlah kerusakan sample darah per bulan

: Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Analisa : Kerusakan sampel tidak melebihi standart.

RTL :
Pertahankan hasil yang sudah baik
Lakukan refreshing petugas sampling laboratorium
PELAYANAN RADIOLOGI
Penolakan Expertise
Penolakan expertise
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0,4
0,1
Jan
Numerator
Denominator
0,6
0,3
0
Feb
Mar
Apr
0,2
Mei
0,3
Jun
Juli
0,14
0,07
0,07
0,13
Agust
Sept
Okt
Nov
: Jumlah penolakan expertise per bulan

: Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Analisa : Masih didapatkan penolakan expertise , dibawah standar

RTL :
Lembar permintaan pemeriksaan radiologi dilengkapi dengan diagnosa dan kondisi
klinis pasien
Pemastian minat dokter pembaca
PROSEDUR BEDAH
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
12
11,1
10
8
6
4
3,5
2,8
2
0
3,4
3,66
2,9
3,03
2,29
1,1
1,03
0
Jan
Numerator
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Juli
Agust
Sept
Okt
Nov
: Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada
semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi

operasi per bulan.
Denominator : Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi
operasi dalam bulan tersebut.
Analisa
lokasi operasi
: Kepatuhan penandaan
mengalami kemajuan walau belum mencapai
target
RTL
:
Petugas Kamar Operasi berperan sebagai checker
sebelum pasien dibawa ke ruang operasi.
Tingkatkan kepatuhan prosedur pemberian tanda
lokasi operasi (bentuk bulat dengan inisial dokter).
Indikator yang dipilih berkaitan dengan area manajerial

meliputi :
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan.
Manajemen risiko.
Manajemen penggunaan sumber daya.
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
Harapan dan kepuasan karyawan.
Demografi pasien dan diagnosis klinis.
Manajemen keuangan.
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
INDIKATOR MANAJERIAL
Tercapainya target penggunaan alat CT Scan 128 slice
Tercapainya target penggunaan alat CT Scan 128 slice
160
136,91
140
120
100
80
84,6
92,7
97,7
102,8
88,4
112
95,3
128,18
106
100
68,2
60
40
20
0
Jan
Feb
Numerator
Denominator
Analisa
RTL
Mar
Apr
Mei
Jun
Juli
Agust
Sept
Okt
Nov
: Jumlah tindakan CT Scan per bulan

: Target tindakan CT Scan dalm bulan tersebut
: Jumlah pasien CT Scan menunjukkan adanya tren positif

: Lakukan upaya promosi layanan CT Scan
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
90
80
77,1
73,4
77,7
80,7
79,5
90
77,7
75,9
66,7
70
74,63
75,63
Okt
Nov
64,12
60
50
40
30
20
10
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Juli
Agust
Sept
Numerator
: Jumlah penilaian baik dan sangat baik pada item hasil perawatan dan
kualitas RS secara umum per bulan.
Denominator
: Jumlah seluruh angket yang terkumpul dalam bulan tsb.
Analisa: Tingkat kepuasan pasien dan keluarga belum

mencapai target. Keluhan pasien adalah
kurangnya keramahan dalam melayani pasien,
dan masih lamanya waktu yang dibutuhkan
untuk mendaftar
RTL
:
Tingkatkan keramahan dan kepekaan dalam
melayani pasien
Tingkatkan komunikasi
Tambah jumlah tenaga rekam medis sehingga
mempersingkat waktu pendaftaran
Pertimbangkan penggunaan stiker untuk
menggantikan proses manual pemberian
identitas di berkas rekam medis pasien rawat
jalan.
Indikator sasaran keselamatan pasien meliputi:

Ketidaktepatan identifikasi pasien
Ketidaktepatan prosedur komunikasi lisan
per telpon
Insiden yang menyangkut keamanan obat
yang perlu diwaspadai
Keselamatan prosedur bedah : tepat lokasi
operasi, tepat prosedur operasi, tepat
pasien operasi
Ketidakpatuhan cuci tangan.
Insiden / kejadian pasien jatuh
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Ketidaktepatan identifikasi pasien
Insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
Insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
6
3
2
1
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agst
Sept
Okt
Nov
Analisa : Masih terjadi insiden yang terkait identifikasi pasien berupa kesalahan
penulisan (ejaan) nama pasien.
RTL
: Tingkatkan ketelitian dalam mendokumentasikan identitas pasien
Ketidaktepatan prosedur komunikasi lisan per telepon
Ketidakpatuhan prosedur komunikasi lisan per

telepon
Maret 2015 Angket kepatuhan 17 dokter 92,5 %
perawat mematuhi prosedur komunikasi lisan per telepon
September 2015 Angket kepatuhan 20 dokter 90
% perawat mematuhi prosedur komunikasi lisan per
telepon
RTL
: Pertahankan yang sudah baik
Insiden yang menyangkut keamanan obat yang perlu diwaspadai
Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
2,5
2
1,5
0,5
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agst
Sept
Okt
0
Nov
Analisa : Terjadi 2 insiden terkait high allert yaitu

kesalahan obat kemoterapi dan obat norum
RTL
:
Lakukan cek ulang mulai pembacaan resep sampai
pengecekan ulang obat
Tingkatkan kewaspadaan obat berstiker (High Allert)
Indikator International Library

Indikator international library digunakan
untuk menilai mutu pelayanan rumah

sakit dan keselamatan pasien dengan
mengacu pada sistem penilaian JCI (Joint
Comission International).
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

Stroke
Pasien stroke iskemik mendapat resep terapi antitrombotik saat KRS
Pasien stroke iscemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik

pada saat KRS
25
23,8
Pasien stroke iskemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik saat KRS
20
15
8,7
10
5
0
6,1
4,2
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
5,71
0
Jun
Jul
Agst
4,17
Sept
Okt
Nov
Numerator
: Jumlah pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti

trombotik pada saat KRS per bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien stroke ischemic yang KRS dalam bulan tersebut
Analisa : Didapatkan kejadian tidak diberikannya anti

trombotik kepada pasien stroke iskemik,
karena
pertimbangan
kondisi
(risiko
perdarahan), dan kebutuhan observasi.
RTL
: Memperpendek masa kontrol (maksimal 1

minggu) sehingga dapat tetap terfollow up,
dan jika kondisi telah memungkinkan dapat
diberikan antitrombotik.
PENILAIAN MUTU UNIT

Dalam menilai mutu unit sekaligus melakukan
pengawasan
terhadap
suatu
hal
/
permasalahan, masing - masing unit diminta
untuk menyusun atau menentukan indikator
mutu unitnya.
Data indikator dikumpulkan dan diolah sendiri
oleh unit, serta dilaporkan dalam laporan
bulanan unit kepada direktur rumah sakit dan
Tim PMKP
PENILAIAN MUTU UNIT : INDIKATOR MUTU UNIT

1. Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
2. Indikator Mutu Instalasi Kamar Operasi
a. Ketidaklengkapan laporan operasi
b. Ketidaklengkapan laporan anestesi
c. Insiden tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat
operasi.
d. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit.
3. Indikator Mutu Instalasi Pelayanan Intensif
a. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
b. Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat
bradikardi
PENILAIAN MUTU INDIVIDU

Penilaian mutu
individu dilakukan dengan review /

penilaian kinerja secara berkala untuk setiap karyawan,
ditambah dengan proses kredensialing untuk staf klinis.
Review kinerja staf klinis selain dokter (perawat / bidan
dan tenaga kesehatan lainnya) dan staf non klinis

dilakukan satu kali dalam satu tahun oleh kepala unit dan
diteruskan kepada kepala bidang / kepala bagian masingmasing.
Tim
PMKP dapat memberikan masukan

berkaitan dengan insiden mutu / keselamatan
pasien kepada bagian PSDM sebagai bahan
pertimbangan dalam melakukan kredensial /
rekredensial.
Apabila seorang staf melakukan kesalahan /
insiden sebanyak 1x akan dilakukan

pembinaan, 2-3x kesalahan yang sama
dilakukan pembinaan ulang, dan jika > 3x
kesalahan yang sama dapat dipertimbangkan
untuk dilakukan kredensial ulang.
PENILAIAN MUTU INDIVIDU

Dilakukan review/ penilaian kinerja terhadap 125
orang dokter yang memiliki SIP dengan hasil :

baik.
Dilakukan review/ penilaian kinerja terhadap staff
klinis yang terdiri dari 300 orang perawat, 8 orang
apoteker, 40 asisten apoteker, 20 tenaga analis
kesehatan,6 radiografer, 6 ahli gizi, 5 fisioterapi,
dan 35 perekam medis, dengan hasil : baik.
Dilakukan review/ penilaian kinerja terhadap staf
non klinis sebanyak 250 orang dengan hasil baik.
PENILAIAN MUTU REKANAN

Untuk menjaga kualitas layanan terhadap
pasien, rumah sakit memiliki standar mutu
yang harus dipenuhi oleh pihak rekanan, dan
dilakukan juga evaluasi pelaksanaan kerja
sama
yang
akan
menjadi
bahan
pertimbangan pembaharuan kontrak kerja
sama.
DOKUMEN MUTU
PERJANJIAN KERJASAMA BARU
NO
1
2
INSTANSI
Rumah Sakit
Laboratorium
Radiologi
Perusahaan / Asuransi
1.
1.
2.
1.
2.
DOKUMEN MUTU
Sertifikat akreditasi rumah sakit
Sertifikat KAN
PME
Sertifikat akreditasi rumah sakit
Kalibrasi alat
1.
2.
3.
4.
Company Profile
Surat Ijin Usaha
NPWP
Akta anggaran dasar
Pelaksanaan evaluasi dilakukan oleh tim dengan

menggunakan form
Paraf Petugas
Nama Asuransi / Perusahaan

Jangka waktu Perjanjian
Kerjasama
Evaluasi
1. Proses administrasi
:
:
2. Proses pembayaran klaim

3. Jumlah pelayanan (dalam jangka
watu perjanjian kerja sama)
Rekomendasi
1. Bagian Rekam Medis
2. Bagian Keuangan
3. Bagian Pemasaran
4. Tim PMKP
5. Tidak Lanjut
:
:
:
:
a)
b)
c)
d)
:
:
:
:
:
PENILAIAN MUTU REKANAN

a. Perjanjian Kerja Sama (PKS) baru
b. Evaluasi PKS
Analisa :
37 PKS rekanan lainnya diperpanjang
karena kelancaran hubungan dan kerja
sama yang baik selama masa PKS
CLINICAL PATHWAY
Rumah sakit menambah 5 Clinical Pathway
baru setiap tahun yang merupakan bagian

dari rekam medis pasien, dan diserahkan
kepada Instalasi Rekam Medis bersama-sama
dengan status rekam medis pasien rawat inap.
Clinical pathway dievaluasi setiap bulan oleh
Tim PMKP, diteruskan kepada Komite Medis.
CONTOH
FORMAT EVALUASI PENGUMPULAN DATA
CLINICAL PATHWAY
CLINICAL PATHWAY
Ketidakpatuhan CP 2015
35,00
33,33
29,27
30,00
27,82
28,35
25,85
25,15
25,00
15,00
13,64
10,00
5,00
0,00
20,43
19,82
20,00
5,83
4,17
0,00
0,00
Januari
7,32
3,88
3,25
4,76
2,72
1,94
1,36
0,79
0,60
0,00
0,00
0,00
0,00 0,000,03
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00 0,000,00
0,00
0,00 0,000,00
0,00
0,00 0,000,00
0,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,000,00
0,00
0,00
Februari
Maret
April
LOS
Mei
Obat
Juni
Penunjang
Juli
Tindakan
Agust
Sept
Okt
Nov
Lain2
Analisa
:
Ketidakpatuhan pelaksanaan CP pemilihan obat
di luar standar terapi pada kasus DHF / DF dengan
pemberian antibiotik tanpa alasan dan bukti infeksi
bakterial yang jelas.
Penyimpangan juga terjadi pada kasus typhoid
fever, dan beberapa kasus bedah.
Ketidakpatuhan CP dalam hal lama masa
perawatan
dan
pemeriksaan
penunjang
menunjukkan perbaikan
RTL :
Mengingatkan DPJP terkait pedoman CP
DIKLAT PMKP
Pelatihan
Penyelenggara
Tempat dan
Peserta
Waktu
Workshop Komite medis dan
KARS
Komite Keperawatan
Workshop akreditasi untuk
KARS
RS Pratama, D, C
Workshop persiapan
KARS
dokumen akreditasi dalam

standar akreditasi RS versi
2012
Seminar Nasional &
KARS
Lokakarya Akreditasi
Diklat Internal PMKP :

Pimpinan rumah sakit dan pimpinan unit
Pimpinan RS dan kepala unit medis
Kepala unit non medis
Diklat Internal untuk karyawan :
Staf non medis
Staf medis
MANAJEMEN RISIKO
Ruang Lingkup:
1. Patient
care-related risks (risiko terkait
pelayanan pasien)
2. Medical staff-related risks (risiko terkait petugas
kesehatan)
3. Employee-related risks (risiko terkait karyawan
RS)
4. Property-related risks (risiko terkait asset RS)
5. Financial risks (risiko keuangan)
6. Other risks (risiko lainnya).
Risiko di rumah sakit dapat berupa:

a. Risiko Klinis: Semua isu yang dapat berdampak
terhadap pencapaian pelayanan pasien yang
bermutu, aman dan efektif
b. Risiko Non Klinis: Semua isu yang dapat
berdampak terhadap tercapainya tugas pokok
dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai
korporasi.
3. Kategori Risiko di Rumah Sakit meliputi:

I. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien (Patient
Care Related Risks)
a. Berhubungan langsung dengan perawatan pasien
b. Konsekuensi dari tindakan medis yang tidak tepat / tidak
benar
c. Pelepasan informasi kesehatan
d. Perlindungan terhadap penyalahgunaan atau kekerasan atau
penelantaran
e. Informasi / penjelasan terhadap pasiententang risiko yang
mungkin timbul
f. Tindakan tanpa diskriminasi
g. Triase yang baik dan transfer pasien dari ruang gawat darurat
h. Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis atau
menggunakan obat yang sedang diujicobakan, apakah telah
mendapat informasi yang memadai?
i. Keadaan pasien yang tepat saat mengambil keputusan untuk
memulangkan
II. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis (Medical staff related
risk)
a. Kredensial staf
b. Tindakan medis sesuai dengan kompetensi dan SPO
c. Kemampuan mengelola pasien
d. Pelatihan staf yang adekuat
III. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee related risk)
a. Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
b. Keamanan lingkungan kerja dan kesehatan tenaga kerja
c. Pengurangan risiko penyakit / cedera akibat kerja
d. Penatalaksanaan dan kompensasi bagi tenaga kerja terkait risiko
penyakit / cedera akibat kerja
IV. Risiko yang berhubungan dengan property (Property related risk)
a. Proteksi terhadap kehilangan aset akibat kebakaran, banjir, dll
b. Perlindungan terhadap kerusakan dari rekam medis pasien baik
elektronik / kertas, juga dokumen bisnis / keuangan rumah sakit
c. Prosedur perlindungan terhadap aset berharga
d. Asuransi untuk proteksi hilangnya fasilitas rumah sakit
V. Risiko keuangan (Financial risk)

a.Bad debt
b.Meningkatnya suku bunga
c.Global financial tsunami
VI. Risiko lainnya
a.Pengelolaan bahan berbahaya : bahan kimia, radioaktif,
limbah infeksius, dll
b.Risiko legal
c.Risiko reputasi
Menyusun action plan 2015:

Prioritas pada pemeliharaan alat kesehatan,
lebih spesifik lagi pada pemeliharaan alat CT Scan
128 slice, terkait alat tersebut merupakan alat
baru dan merupakan peralatan dengan harga
mahal.
Melakukan pelatihan petugas radiologi dan Atem
terkait pengenalan alat, cara mengoperasikan
alat, cara maintenance harian alat, serta
pelatihan prosedur pemeriksaan CT Scan.
Mengusahakan
terwujudnya
program
maintenance online sehingga apabila terjadi error
atau kerusakan dapat dideteksi lebih dini.
INSIDEN
PENGERTIAN:
1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)
Kondisi Potensial Cidera adalah suatu kondisi yang apabila
dibiarkan sangat berpotensi / memungkinkan untuk
timbulnya insiden.
2. Kejadian Tidak Cidera (KTC) / No Harm Incident
Suatu kejadian atau insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cidera.
3. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan
cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien.
5. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
Yang termasuk kejadian sentinel antara lain:
Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh: bunuh diri
Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
Salah lokasi operasi, salah prosedur operasi, salah
pasien operasi
Penculikan bayi, bayi tertukar
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

DAN INVESTIGASI SEDERHANA
Analisis Matriks Grading Risiko (Risk Grading Matrix)
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa
kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Dampak (Cosequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari
tidak ada cidera sampai meninggal (tabel 7.1).
Probabilitas / Frekuensi (Likelihood)
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa
sering insiden tersebut terjadi
PENILAIAN DAMPAK KLINIS /

KONSEKUENSI / SEVERITY
Tingkat
Deskripsi
Risiko
1
Tidak signifikan
2
Minor
3
Moderat
Mayor
Katastropik
Dampak
Tidak ada cidera
Cidera ringan misalnya luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cidera sedang misalnya luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cidera berat/luas misalnya cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversible), tidak
berhubungan dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit
PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

Tingkat Risiko
Deskripsi
Sangat jarang / Rare( > 5 thn / kali )
Jarang / Unlikely( > 2-5 thn / kali )
Mungkin / Possible( 1-2 thn / kali )
Sering / Likely( beberapa kali / thn )
Sangat sering / almost certain( tiap minggu/bulan )
Skor Risiko:
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan
matriks grading risiko
Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan
pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skala prioritas bands risiko adalah

Bands biru
: Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
Bands Risiko
adalah derajat risiko yang digambarkan
dalam empat warna yaitu: biru, hijau,
kuning, dan merah
MATRIKS GRADING RISIKO

Frekuensi/
Likelihood
Sangat sering terjadi
(tiap minggu/bulan)
5
Insignificant
1
Moderat
Dampak / Potencial Concequences

Minor
Moderate
Major
2
3
4
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Katastropic
5
Ekstrim
Sering terjadi
(beberapa kali/thn)
4
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi
( 1-2 thn / x )
3
Jarang terjadi
( 2-5 thn / x )
4
Sangat jarang terjadi
( >5 thn / x )
1
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Level / Bands
Ekstrime (sangat tinggi)
Tindakan
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari.
Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
direktur
High (tinggi)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji

dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen
Moderate (sedang)
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling

lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko.
Low (rendah)
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling

lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin.
INVESTIGASI SEDERHANA
(SIMPLE INVESTIGATION)
Warna bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan :
Bands biru dan hijau : investigasi sederhana, dilakukan oleh
kepala ruangan, di unit yang bersangkutan
Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif / RCA,
dilakukan oleh tim mutu rumah sakait
Langkah pertama dari investigasi sederhana adalah mencari
penyebab langsung dari insiden; kemudian dari masing-masing
penyebab langsung tersebut dianalisa penyebab-penyebab lain
yang melatarbelakangi, sehingga ditemukan akar masalah
insiden.
Setelah akar masalah diketahui, disusun tindakan-tindakan apa
yang akan dilakukan, baik jangka pendek / menengah / panjang.
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

Apabila terjadi insiden, karyawan yang pertama kali
mengetahui terjadinya insiden wajib membuat laporan

insiden menggunakan form pelaporan insiden dan diserahkan
kepada Tim PMKP.
Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi
untuk alasan apapun.
Pelapor bersama kepala unit menentukan grading insiden :
biru / hijau / kuning / merah, kemudian menyerahkan
laporan insiden kepada Tim PMKP selambatnya 2 x 24 jam.
Untuk grading biru dan hijau, unit yang bertindak sebagi
penyebab insiden membuat investigasi sederhana.
Tim PMKP akan menganalisa seluruh laporan
insiden yang masuk : kelengkapan laporan,

ketepatan
grading
dan
jika
perlu
menggrading
ulang
insiden,
analisa
investigasi sederhana, dan melakukan RCA
untuk Sentinel
Hasil analisa tim PMKP menjadi feedback
untuk unit sebagai bahan pembelajaran.
ALUR PELAPORAN INSIDEN

DI RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA
RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG

Jl. Kebalen Wetan No. 2-8 Malang
Telp. 0341 331100, 362459 Fax. 0341 362459
Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maximal 2 x 24 jam
LAPORAN INSIDEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
DATA PASIEN
Nama
: .
No. RM
: .................................................
Ruangan :
Umur
: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
>1 tahun 5 th > 5 tahun 15 th
> 15 tahun 30 th > 30 tahun 65 th
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
Askes Pemerintah
Perusahaan
Tgl. MRS : Jam .
RINCIAN KEJADIAN
1.Tanggal dan Waktu Insiden :
Tanggal :
Jam
1.Insiden
: ..
2.Kronologis Insiden
1.Jenis Insiden:
Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cidera/KTC (No Harm Incident)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel

(Sentinel Event)
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
Pengunjung
Pasien
Keluarga / Pendamping
pasien
Lain lain ..(sebutkan)
Insiden terjadi pada

:
Pasien
Lain-lain ...............................................(sebutkan)
Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
Tempat Insiden
Lokasi Kejadian
(Tempat Pasien Berada).. (sebutkan)
Insiden Terjadi Pada Pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi )
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obtetri Gynaekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anesthesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Kerja Penyebab . (sebutkan)
Akibat Insiden Terhadap Pasien :

Kematian
Cidera Irreversible / Cidera Berat
Cidera Reversible / Cidera sedang
Cidera Ringan
Tidak ada cidera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Tindakan dilakukan oleh :

Tim : Terdiri dari :
Perawat
Dokter
Petugas lainnya ..
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ?dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?
Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. = pilih satu jawab
(untuk tipe insiden lihat lampiran)
Pembuat
Laporan
Paraf
Tgl. Terima
:
:
:
Penerima
Laporan
Paraf
Tgl. Lapor
: ..
: ..
:
PELAPORAN KONDISI POTENSIAL CIDERA

Masing-masing unit mengisi sensus bulanan KPC (form
terlampir), diserahkan setiap bulan ke tim mutu.

Apabila ditemukan KPC, maka unit yang bersangkutan
membuat laporan KPC kepada tim mutu rumah sakit.
Kondisi potensial cidera yang di temukan di unit, harus
langsung ditindaklanjuti oleh unit yang bersangkutan dan
jika diperlukan dapat berkoordinasi dengan bidang lain.
Sensus bulanan KPC diserahkan ke Tim PMKP selambatnya
tanggal 5 bulan berikutnya, sedangkan form pelaporan KPC
diserahkan ke Tim PMKP selambatnya 2 x 24 jam setelah
ditemukan kondisi potensial cidera.
RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG

Jl. Kebalen Wetan No. 2-8 Malang
Telp. 0341 331100, 362459 Fax. 0341 362459
Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maximal 2 x 24 jam
LAPORAN INSIDEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA
LAPORAN KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cidera (KPC)
Tanggal : ......................................................... Jam ......................................
2. KPC :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...............................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
.................................................................................................(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC
................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ..........................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ?........................................................................................................
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
............................................................................................................................
Pembuat
Laporan
Paraf
Tgl. Terima
:
:
:
Penerima
Laporan
Paraf
Tgl. Lapor
: ..
: ..
:
CONTOH
JUMLAH KEJADIAN POTENSIAL CIDERA
Bulan
Jumlah KPC
Tindak Lanjut
Januari
12
Lapor kepada Inst.

Pemeliharaan sarana
Februari
Lapor kepada Inst.

Pemeliharaan sarana
Maret
Lapor kepada Inst.

Pemeliharaan sarana
April
Lapor kepada Inst.

Pemeliharaan sarana
Mei
Lapor kepada Inst.

Pemeliharaan sarana
Juni
10
Lapor kepada Inst.

Pemeliharaan sarana
Juli
Lapor kepada Inst.

Pemeliharaan sarana
CONTOH
JUMLAH INSIDEN BERDASARKAN JENISNYA
Jenis Insiden 2015

5
4,5
4
3,5
KNC
KTC
2,5
KTD
2
Sentinel
1,5
1
0,5
0
Jan
Peb
Mart
April
Mei
Juni
Juli
Agt
Sep
Okt
Nov
CONTOH
JUMLAH INSIDEN BERDASARKAN GRADING
Grading Insiden 2015

5
4,5
4
3,5
3
KNC
2,5
KTC
2
1,5
1
0,5
0
Jan
Peb
Mart
April
Mei
Juni
Juli
Agt
Sep
Okt
Nov
Analisa : Selama Januari - November 2015 jenis insiden terbanyak yang terjadi adalah
KNC (tertinggi di bulan April) dan grading hijau (tertinggi di bulan Juni). Secara
garis besar tren menunjukkan penurunan jumlah insiden.
RTL
: Dilakukan investigasi sederhana untuk insiden biru dan hijau.
PERTEMUAN TIM
Pertemuan Tim PMKP di RS Panti Nirmala
dilaksanakan setiap satu bulan sekali, untuk

membahas :
1. Laporan insiden,
2. Laporan hasil indikator mutu unit dan
rumah sakit
3. Evaluasi dan
4. Tindak lanjut
TERIMA KASIH
Oktober 2016, Dr. Lilik Marliana, MM

Pengalaman RSPN Dalam PMKP DR Lilik Marliana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengalaman RSPN Dalam PMKP DR Lilik Marliana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGALAMAN RS PANTI NIRMALA

DALAM PENGUMPULAN DAN

Dr. Lilik Marliana, MM

UU Nomor 44 Tahun 2009

Dr. Lilik Marliana, MM

pelayanan dengan lebih berfokus pada

Dr. Lilik Marliana, MM

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

prioritas adalah dengan menggunakan

Dr. Lilik Marliana, MM

LANGKAH PENENTUAN PRIORITAS DENGAN

Daftarlah semua isu / masalah yang terkait

Dr. Lilik Marliana, MM

nilai dari masing-masing isu /

Bobot (B)dari high risk ditetapkan sebesar 50, high

Dr. Lilik Marliana, MM

Mengkalkulasi skor prioritas:

Dr. Lilik Marliana, MM

Nilai x Bobot = Skor

Nilai x Bobot = Skor

Dr. Lilik Marliana, MM

1. Penilaian Mutu Rumah Sakit

PENILAIAN MUTU RUMAH SAKIT

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

menentukan pilihan terakhir dari indikator

Dr. Lilik Marliana, MM

Indikator mutu Rumah Sakit Panti Nirmala, terdiri

dari 10 indikator area klinis, 9 indikator area

Dr. Lilik Marliana, MM

1. Pemilihan indikator yang terkait area klinis meliputi :

Dr. Lilik Marliana, MM

PENCATATAN DAN PELAPORAN

indikator mutu rumah sakit

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

Dr. Lilik Marliana, MM

INDIKATOR AREA KLINIS

: Jumlah kerusakan sample darah per bulan

Analisa : Kerusakan sampel tidak melebihi standart.

Dr. Lilik Marliana, MM

: Jumlah penolakan expertise per bulan

Analisa : Masih didapatkan penolakan expertise , dibawah standar

: Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada

semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi

Dr. Lilik Marliana, MM

Indikator yang dipilih berkaitan dengan area manajerial

: Jumlah tindakan CT Scan per bulan

: Jumlah pasien CT Scan menunjukkan adanya tren positif

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

: Jumlah seluruh angket yang terkumpul dalam bulan tsb.