70

Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER ADAPTASI PSIKOSOSIAL

Judul : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kemampuan Adaptasi (penerapan
model adaptasi Roy) pada Pasien Kanker di Yayasan Kanker Indonesia.
Petunjuk pengisian :
Pilihlah pernyataan yang menurut anda paling sesuai dengan memberikan tanda
centang () pada kotak jawaban yang sudah disediakan.
No

Pernyataan

Sering Jarang

Tidak
pernah

1
2

Konsep Diri
Saya menerima keadaan penyakit kanker ini
Saya berusaha menyeimbangkan kehidupan saya

seperti dahulu sebelum menderita kanker

Saya yakin sanggup menghadapi keadaan

4
5

penyakit kanker ini

Berserah diri kepada tuhan membuat saya kuat
Saya tidak cemas meskipun sering menjalani
kemoterapi

Fungsi Peran
Saya masih ingin meneruskan cita-cita (hasrat)

saya yang tertunda

Saya berusaha mendekatkan hubungan dengan

teman dan keluarga

Saya masih sempat

berinteraksi dengan orang lain

Saya masih menyisakan waktu berharga bersama

10

keluarga walau menderita penyakit ini

Saya merasa kemampuan saya tidak terganggu

menyisakan

waktu

dalam bekerja seperti biasanya

11

Saya

berjuang

Interdepedensi
melakukan aktivitas tanpa

71

12

bantuan orang lain seperti sebelum sakit

Saya masih berharga bagi orang lain dan

13

keluarga
Saya tidak

14

melakukan beberapa aktivitas tanpa orang lain

Saya ingin meringankan beban keluarga dalam

15

memenuhi kebutuhan saya

Saya berusaha mandiri memenuhi kebutuhan
hidup

mengalami

kesulitan

dalam