FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang
:
No. M.R.
:
No
Diagnosa Keperawatan

Nama Mahasiswa :
NPM
:
PERENCANAAN
Tujuan / Sasaran

1.

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan
dengansekret kental,
ditandai dengan:
DS :

Setelah dilakukan tindakan perawatan

selama 3 x 24 jam klien dapat
meningkatkan bersihan jalan nafas,
dengan criteria:
Tanda vital dalam batas normal (RR :
20 x/menit)
Mempertahankan jalan nafas pasien
Bunyi nafas vesikuler dan irama
teratur
Sputum encer dan berkurang
Mengeluarkan secret tanpa bantuan
Menunjukkan prilaku untuk
memperbaiki/mempertahankan
bersihan jalan nafas
Berpartisipasi dalam program
pengobatan

Intervensi
Mandiri :

Kaji fungsi pernafasan, contoh

bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman dan penggunaan otot
aksesoris

Rasionalisasi
Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan atelektasis.
Ronchi, mengi menunjukkan
akumulasi secret/
ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan nafas yg
dapat menimbulkan penggunaan
otot aksesori pernafasan dan
peningkatan kerja pernafasan.

Catat kemampuan untuk

mengeluarkan mukosa/batuk efektif;
catat karakter, jumlah sputum,
adanya hemoptisis

Pengeluaran sulit bila secret

sangat tebal (mis., efek infeksi
dan atau tidak adekuat hidrasi).
Sputum berdarah kental atau
darah cerah diakibatkan oleh
kerusakan (kavitasi) paru atau
luka bronchial.

Berikan pasien posisi semi atau

fowler tinggi. Bantu pasien untuk
batuk dan latihan nafas dalam

Posisi membantu memaksimalkan

ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatkan
gerakan secret ke dalam jalan
nafas besar untuk dikeluarkan


Bersihkan secret dari mulut
dan trakea; penghisapan sesuai
keperluan

Pertahankan masukan cairan

sedikitnya 2500 ml/hr kecuali kontra
indikasi

Kolaborasi

Lembabkan udara / oksigen

inspirasi

Beri obat-obatan sesuai

indikasi

agen mukolitik, contoh asetilsitein

(Mucomist)

0 Bronkodilator, contoh okstrifilin

(Choledyl); teofilin (Theo-Dur)

0 Kortikosteroid (Prednison)

Bersiap untuk/ membantu

intubasi darurat
2.

Resiko tinggi kerusakan

Setelah dilakukan tindakan perawatan

Mandiri

Mencegah obstruksi/ aspirasi.

Penghisapan dapat diperlukan
bila pasien tidak mampu
mengeluarkan secret.
Pemasukan tinggi cairan membantu
untuk mengencerkan secret,
sehingga mudah dikeluarkan

Mencegah pengeringan membran

mukosa; membantu pengenceran
dahak
Agen mukolitik menurunkan
kekentalan & perlengketan
secret paru untuk memudahkan
pembersihan
Bronkodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial, sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara
Berguna pada adanya keterlibatan
luas dengan dengan hipoksemia
dan bila respon inflamasi
mengancam hidup
Intubasi diperlukan pada kasus
jarang bronkogenik TB dengan
edema laring atau perdarahan
paru akut

pertukaran gas
berhubungan dengan
penurunan permukaan
efektif paru; secret
kental/ tebal; edema
bronchial, ditandai
dengan:
DS

selama 3 x 24 jam pasien tidak mengalami

Kaji dipsnea, takipnea, tak
kerusakan pertukaran gas dengan criteria
normal/ menurunnya bunyi nafas,
evaluasi :
peningkatan upaya pernafasan,

Melaporkan tidak adanya/

terbatasnya ekspansi dinding dada
penurunan dispnea
dan kelemahan

Menunjukkan perbaikan ventilasi

& oksigenasi jaringan adekuat dengan
GDA dlm rentang normal:
0 pH darah 7,35 7,45
0 PaO2 : 80 100 mmHg

Evaluasi perubahan pada

0 PaCO2 : 35 45 mmHg
tingkat kesadaran. Catat sianosis
0 HCO3- : 22 26 mEq/L
dan/ perubahan pada warna kulit,
0 Saturasi O2 : 95 98 %
membran mukosa dan kuku

Bebas dari gejala distress

Tunjukkan/dorong bernafas
pernafasan
bibir selama ekshalasi, khususnya
untuk pasien dengan fibrosis atau
kerusakan parenkim

Tingkatkan tirah baring/

batasi aktivitas dan Bantu aktivitas
perawatan diri sesuai keperluan
Kolaborasi

Awasi GDA/ nadi oksimetri

Berikan tambahan oksigen yang

sesuai

TB paru menyebabkan efek luas

pada paru & bagian kecil
bronkopneumonia sampai
inflamasi difus luas, nekrosis,
efusi pleura, & fibrosis luas.
Efek pernafasan dari ringan
sampai dispnea berat dan
distress pernafasan
Akumulasi secret/ pengaruh jalan
nafas dapat menggannggu
oksigenasi organ vital dan
jaringan
Membuat tahanan melawan udara
luar untuk mencegah kolaps/
penyempitan jalan nafas
sehingga membantu
menyebarkan udara melalui
paru dan menghilangkan/
menurunkan nafas pendek
Menurunkan konsumsi oksigen/
kebutuhan selama periode
penurunan pernafasan dapat
menurunkan beratnya gejala
Penurunan kandungan oksigen
(PaO2) dan/atau saturasi atau
peningkatan PaCO2
menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi/ perubahan program
terapi.
Alat dalam memperbaiki
hipoksemia yg dapat terjadi
sekunder terhadap penurunan
ventilasi/ menurunnya

permukaan alveolar paru

3.

Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan perawatan

dari kebutuhan tubuh
selama 7 x 24 jam kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan
pasien terpenuhi; dengan criteria hasil :
kelemahan; sering

Penambahan berat badan

batuk/ produksi sputum,
meningkat mencapai tujuan dengan nilai
dispnea; anoreksia,
laboratorium normal dan bebas tanda
ditandai dengan :
malnutrisi.
DS

Porsi makan dihabiskan

Mandiri

Catat status nutrisi pasien

pada penerimaan, catat turgor kulit,
BB & derajad kekurangan BB,
integritas mukosa oral, kemampuan/
ketidakmampuan menelan, adanya
tonus usus, riwayat mual/muntah atau
diare

Pastikan pola diet biasa pasien

yang disukai/ tidak disukai

Awasi masukan/ pengeluaran

dan BB secara periodic

Selidiki anoreksia, mual

muntah dan catat kemungkinan
hubungan dengan obat. Awasi
frekuensi, volume, konsistensi feces

Dorong dan berikan periode

istirahat sering

Berikan perawatan mulut

sebelum dan sesudah tindakan
pernafasan

Dorong makan sedikit dan

sering dengan makanan tinggi protein

Berguna dalam mendefinisikan

derajad/ luasnya masalah dan
pilihan intervensi yang tepat

Membantu dalam mengidentifikasi

kebutuhan/kekuatan khusus.
Pertimbangkan keinginan
individu dapat memperbaiki
masukan diet
Berguna dalam mengukur
keefektipan nutrisi dan
dukungan cairan
Dapat mempengaruhi pilihan diet
dan mengidentifikasi area
pemecahan masalah untuk
meningkatkan pemasukan/
penggunaan nutrien
Membantu menghemat energi
khususnya bila kebutuhan
metabolisme meningkat saat
demam
Menurunkan rasa tak enak karena
sisa sputum atau obat untuk
pengobatan respirasi yang
merangsang pusat muntah
Memaksimalkan masukan nutrisi
tanpa kelemahan yang tak
perlu/ kebutuhan energi dari

dan karbohidrat

Dorong orang terdekat untuk

membawa makanan dan untuk
membagi dengan pasien kecuali ada
kontraindikasi
Kolaborasi

Rujuk ke ahli diet untuk

menentukan komposisi diet

Konsul dengan terapi

pernafasan untuk jadwal pengobatan 1
2 jam sebelum/ sesudah makan

Awasi pemeriksaan
laboratorium, contoh BUN, protein
serum dan albumin

Berikan antipiretik tepat

makan makanan banyak dan

menurunkan iritasi gaster
Membuat lingkungan social lebih
normal selama makan dan
membantu memenuhi kebutuhn
personal dan cultural

Memberikan bantuan dalam

perencanaan diet dengan nutrisi
adekuat untuk kebutuhan
metabolic dan diet
Dapat membantu menurunkan
insiden mual dan muntah
sehubungan dengan obat atau
efek pengobatan pernafasan
pada perut yang penuh
Nilai rendah menunjukkan
malnutrisi dan menunjukkan
kebutuhan intervensi/
perubahan program terapi
Demam meningkatkan kebutuhan
metabolic dan juga konsumsi
kalori

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
Ruang
No. M.R.
No.
1.

:
:
:

Nama Mahasiswa : Tri wahyuni

NPM
: 130 4512 605

Diagnosa keperawatan
Resiko tinggi trauma
berhubungan dengan
hilangnya integritas yang
ditandai dengan

Tujuan
Mempertahankan stabilisasi dan posisi
fraktur dengan criteria:
Menunjukkan mekanika tubuh yang
meningkatkan stabilitas pada sisi
fraktur
Menunjukkan pembentukan kalus/
mulai penyatuan fraktur dengan tepat

PERENCANAAN
Intervensi
Mandiri:
Pertahankan tirah baring/ ekstremitas
sesuai dengan indikasi. Berikan sokongan
seni diatas dan dibawah fraktur bila
bergerak/ membalik
Letakkan papan dibawah tempat tidur atau
tempatkan pasien pada tempat tidur
ortopedik

Gips
Sokong fraktur dengan bantal/ gulungan
selimut. Pertahankan posisi netral pada
bagian yang sakit denganbantal pasir,
pembebat, gulungan trochanter, papan kaki
Tugaskan petugas yang cukup untuk
membalik pasien. Hindari menggunakan
papan abduksi untuk membalik pasien
dengan gips pika
Evaluasi pembebatan ekstremitas terhadap
resolusi edema

Rasion

Meningkatkan stabilitas, m
kemungkinan gangguan p

Tempat tidur lembut atau

membuat deformasi gips
mematahkan gips yang s
mempengaruhi dengan p

Mencegah gerakan yang tid

perubahan posisi yang te
dapat mencegah tekanan
gips yang kering

Gips panggul/ tubuh atau m

membuat berat dan tida

Pembebat koaptasi mungki

memberikan imobilisasi
pembengkakan terhjadi

Traksi

Pertahankan posisi/integritas traksi

Yakinkan semua klem berfungsi. Beri

minyak katrol dan periksa tali terhadap
tegangan. Amankan dan tutup ikatan
dengan plester perekat
Pertahankan katrol

Bantu meletakkan beban dibawah

Kaji ulang tahanan yang mungkin timbul

Kaji integritas alat fikasasi eksternal

Kolaborasi

2.

Nyeri berhubungan dengan

spasme otot, edema,
pergerakkan fragmen
tulang, traksi, imobilisasi,
stress yang ditandai
dengan

Pasien menyatakan nyeri hilang dengan

criteria :
Menunjukkan tindakan santai: mampu
berpartisipasi dalam aktifitas/
tidur, / istirahat dengan tenang
Menunjukkan penggunaan

Kaji ulang foto

Berikan pengarahan/ stimulasi listrik bila
digunakan

Mandiri :

Pertahankan Imobilisasi bagian yang sakit

dengan tirah baring, gips, pembebat, traksi
Tinggikan dan dukung ekstremitas

Hindari penggunaan sprei dan bantal

Traksi memungkinkan pena

panjang tulang dan meng
pemendekkan untuk mem
Menghindari interupsi peny

Memastikan gerakan bebas

posisi dan menghindari
benrlebihan secara tiba
Membantu posisi tepat pas
dengan memberikan kes
balik
Mempertahankan integrita

Memberikan stabilisasi unt

fraktur tanpa mengunak
beban, memungkinkan ke
lebih besar dan memuda

Memberikan bukti visual m

kalus
Diindikasikan untuk mening
tulang

Menghilangkan nyeri dan m

posisi tulang/ tegangan
Meningkatkan aliran balik v
oedema dan menurunkan
Meningkatkan ketidaknyam

keterampilan relaksisi dan aktifitas

terapeutik sesuai indikasi untuk
situasi individual

plastic dibawah tempat tidur, pertahankan

linen terbuka dibawah ekstremitas gips
Tinggikan penutup tempat tidur

Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi

nyeri dan respon non verbal pasien
Dorong pasien untuk mendisusikan masalah
sehubungan dengan cedera
Jelaskan prosedur sebelum memulai
Beri obat sebelum perawatan aktifitas

Lakukan dan awasi latihan rentang gerak

pasif/ aktif
Identifikasi aktivitas terapeutik yang
tepat untuk usia pasien, kemampuan fisik
dan penampilan pribadi.
Kolaborasi
Lakukan kompres dingin/ es 24-28 jam
pertama dan sesuai keperluan.
Berikan obat sesuai dengan indikasi :
narkotik dan analgesic non narkotik.

Resiko tinngi terjadi

gangguan neuromuscular
perifer berhubungan
dengan trauma jaringan,
oedema berlebih,
trombosis, hipovolemia
berhubungan dengan

Mempertahankan perfusi jaringan

adekuat dibuktikan oleh terabanya nadi,
kulit hangat, sensasi normal, sensori
biasa, tanda Vital stabil, keluaran urin
adekuat untuk situasi individu

Mandiri

Lepaskan perhiasan dari ekstremitas yang

sakit
Evaluasi adanya/ kualitas nadi perifer
distal terhadap cedera melalui palpasi/
dopler
Kaji aliran kapiler, warna kulit, dan
kehangatan distal pada fraktur
Lakukan pengkajian neuromuscular

panas dalam gips yang ke

Mempertahankan kehangan
ketidaknyamanan karena
pada bagian yang sakit
Mempengaruhi pilihan/ pen
ketidakefektifan interv
Membantu menghilangkan a

Memungkinkan pasien untu

Meningkatkan relaksasi oto
partisipasi
Mempertahankan mobilitas
cedera
Mencegah kebosanan, menu
dan dapat meningkatkan

Menurunkan edema/ pembe

menurunkan sensasi nye
Untuk menurunkan nyeri da

Dapat membendung sirkula

oedema
Penurunan/ tidak adanya na
cedera vaskuler dan per
segera terhadap status
Kembalinya warna harus ce
Warna kulit putih mengind
gangguan arterial
Kesemutan, peningkatan ny
sirkulasin pada saraf tid

Tes sensasi saraf perifer

Kaji jaringan sekitar akhir gips

Awasi posisi / lokasi cicin penyokong bebat

Pertahankan peninggian ekstremitas yang

cidera kecuali dikontraindikasikan.
Kaji keseluruhan panjang ekstremitas yang
cidera untuk pembengkakan/ pembentukan
edema.
Perhatikan keluhan nyeri ekstrim untuk
tipe cidera atau peningkatan nyari pada
gerakan ekstremitas.
Selidiki tanda iskemia ekstremitas tibatiba.

Dorong pasien untuk rutin latihan jari /

sendi distal cidera.
Selidiki nyeri tekan,pembengkakanpada
dorso fleksi kaki (tanda Homan positif).
Awasi TTV, perhatikantanda-tanda pucat /
sianosis umum, kulit dingin, perubahan
mental.
Tes feces / aspirasi garter terhadap darah

rusak
Panjang dan posisi saraf m
cedera pada adanya frak
syndrome kompartemen
traksi
Mengindikasikan tekanan ja
menimbulkan kerusakan/

Alat traksi dapat mengakib

pembuluh darah/saraf.
Meningkatkan drainage ven
edema.
Peningkatan lingkar ekstre
dapat diduga ada pembe
jaringan/edema umum, t
menunjukkan perdaraha
Perdarahan / pembentukan
dalam otot tertutup den
dapat menyebabkan gag
iskemia miotsitis atau si
Dislokasi fraktur sendi (kh
menyebabkan kerusakan
berdekatan, dengan akib
darah ke distal.
Meningkatkan sirkulasi dan
pengumpulan darah khus
bawah.
Terhadap peningkatan pote
tromboflebitis dan emb
pada pasien yang imobili
Ketidakadekuatan volume s
mempengaruhi system p

Peningkatan insiden perdar

nyata

Kolaborasi
Berikan kompres dingin sekitar fraktur
sesuai indikasi.
Buat bebat sesuai kebutuhan.

Kaji / awasi intrakompartemen.

Siapkan untuk intervensi bedah.

Awasi Hb/Ht, pemeriksaan koagulasi

Berikan heparin bila diindikasikan

Berikan kaus kaki antiembilitik/anti

tekanan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST OPERASI

menyertai fraktur/trau
strees.

Menurunkan edema / pemb

yang dapat merusak sirk
Mungkin dilakukan pada saa
mnghilangkan restriksia
Peninggian tekanan (> 30 m
menunjukkan kebutuhan
intervensi.
Sindrom kompartemen 4-6
teratasi mengakibatkan
kehilangan fungsi dan ke
Membantu dalam mengkalk
darah.
Secara profilaktik untuk m
pembentukan thrombus.
Menurunkan pengumpulan v
meningkatkan aliran bali

Nama Pasien
Umur
No
1

: Tn. B
: 19 tahun

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

31-5-05

Cemas berhubungan dengan

krisis situasional,
ketidakakraban dengan
lingkungan, prosedur tindakan
yang tidak diketahui secara
pasti, ancaman kematian,
perubahan status kesehatan,
ditandai dengan :
DS :
Kira-kira saya dapat
sembuh nggak ya Sus?
Saya takut Sus, padahal
ini bukan operasi yang
pertama buat saya.
Saya heran, padahal
selama ini saya hampir
tidak pernah sakit. Paling
hanya batuk pilek biasa.
DO :
Klien banyak bertanya
Wajah tampak cemas
Klien tampak serius
mendengarkan penjelasan
perawat.

31-5-05

Nyeri berhubungan dengan

gangguan pada kulit, jaringan
dan integritas otot, tauma

Diagnosa Medis : Empiema

Pekerjaan
: Pelajar

Tujuan
Klien dapat menunjukkan perasaan
yang lebih tenang, dapat
mengidentifikasikan cara yang sehat
dalam berhadapan dengan perawat
Klien tampil santai dan dapat
beristirahat
Mengatakan penurunan rasa takut
dan cemas yang berkurang ke
tyingkat yang dapat diatasi

P e r e n c a n a a n
Intervensi
Informasikan pada pasien atau
keluarga tentang peran advokad
perawat intraoperatif

Identifikasi tingkat rasa takut yang

mengharuskan dilakukannya penundaan
prosedur pembedhan

Validasi sumber rasa takut dan beri

informasi yang akurat dan factual

Beri tahu pasien kemungkinan diberi

anestesi general, dimana akan dimulai
dengan rasa pusing dan mengantuk
Perkenalkan staf pada waktu
pergantian ke ruang operasi
Kontrol stimuli eksternal seminimal
mungkin

Mengatakan bahwa rasa sakit

telah terkontrol
Klien dapat beristirahat/ tidur

Mandiri
Evaluasi rasa sakit secara regular
setiap 30 menit sekali, catat

Rasio
Kembangkan hubun
antar perawat-pasien
akan kehilangan kont
yang asing
Rasa takut yang be
menerus akan mengak
stress yang berlebih
potensial menimbulka
terhadap prosedur/z
Mengidentifikasi ra
spesifik akan memba
menghadapi kenyataa
realistic
Mengurangi rasa ce
dirasakan pasien terh
Menciptakan hubun
psikologis
Suara gaduh dan ke
meningkatkan kecem

Sediakan informas
kebutuhan/ efektiv

pembedahan thorak,
pemasangan alat-lat
kesehatan, ditandai dengan :
DS : DO :
Klien mengerang dan
merintih
Terdapat luka bekas
operasi thorak
Terpasang WSD pada
thorak kanan

Klien tampak santai

Klien dapat beraktivitas sesuai
kemampuan

karakteristik, lokasi, skala, dan

intensitasnya dengan skala 0 10 atau
dengan gambar
Kaji tanda-tanda vital, perhatikan
adanya takikardi atau bradi cardi,
hipertensi, peningkatan rerata
pernafasan, walaupun pasien mungkin
menyangkal adanya rasa sakit
Kaji penyebab ketidaknyamananan
yang mungkin bukan dari prosedur
operasi
Lakukan reposisi sesuai petunjuk,
misalnya semifowler atau miring ke
arah yang tidak sakit

Dorong penggunaan teknik relaksasi,

misalnya dengan latihan nafas dalam,
bimbingan imajinasi, visualisasi, batuk
efektif
Kolaborasi
Berikan obat sesuai dengan advis
dokter (analgesik)

31-5-05

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan adanya
luka operasi / trauma
jaringan tubuh, munculnya

Mengidentifikasi factor-faktor
resiko individu dan intervensi
untuk mengurangi potensi infeksi
Pertahankan lingkungan aseptic

Rujuk pada fasilitas rohani, bagian

psikiatri, atau konseling yang
diinginkan jika diperlukan

Mandiri
Pertahankan fasilitas kontrol infeksi,
sterilisasi dan prosedur/ kebijakan
aseptic

Untuk mengetahui
ketidaknyamanan u
intervensi

Ketidaknyamanan m
atau diperburuk de
pemasangan alat se
line, WSD
Mengurangi rasa sa
sirkulasi. Posisi sem
mengurangi tegang
miring mengurangi
tidak ada kontraind
Lepaskan tegangan
tingkatkan perasaa
mungkin dapat men
koping pasien

Analgesik (IV) den

pusat rasa sakit, da
penghilangan yang l
obat dosis kecil
Konseling professio
diperlukan oleh pas
rasa sakit

Tetapkan mekanism
untuk mencegah inf

kuman patogen, kontaminan,

terpajan lingkungan yang
mengandung kuman

yang aman

Siapkan operasi menurut prosedur

khusus
Pertahankan gravitasi drain dependen
dari karakter indewelling selang dan/
akan positif dari parenteral atau jalur
irigasi
Identifikasi gangguan pada teknik
aseptic dan atasi dengan segera pada
waktu terjadi

Sediakan pembalut yang steril

Kolaborasi
Beri antibiotik sesuai petunjuk

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

Nama Pasien
Ruang
No. M.R.

:
: IRNA B 1 Kanan
:

Nama Mahasiswa : Jasmawati

NPM
: 130 4512 265

Meminimalkan jum
lokasi operasi
Mencegah statis da
tubuh

Kontaminasi dengan
personal akan meny
steril menjadi tida
dapat meningkatka
Mencegah kontamin
luka yang baru
Dapat diberikan se
dicurigai terjadiny
kontaminasi

No

Tang

Diagnosa Keperawatan

P E R E N C AN AAN

gal
1

Perubahan perfusi
jaringan cerebral
b/dInterupsi aliran
darah ; gangguan
oklusif,
Hemoragi;vasospasme
serebral,edema
serebral.

Tujuan
Mempertahankan tingkat
kesadaran biasanya/membaik,
fungsi kognitif,dan
motorik/sensorik.
Mendemonstrasikan tanda-tanda
vital stabil dan tidsk adanya
tanda-tanda peningkatan TIK.
Menunjukkan tidak ada
kelanjutan deteriorasi/
kekambuhan defisit.

Intervensi
Mandiri
Tentukan factor-faktor yang berhubungan
dengan keadaan/penyebab khusus selama
koma/penurunan perfusi serebral dan potensial
terjadinya peningkatan TIK

Rasionalisasi

Pantau / catat status neurologis sesering

mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normal / standar.

Pantau tanda-tanda vital , seperti catat :

Adanya hipertensihipotensi ,bandingkan
tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

Pantau frekwensi dan irama jantung; auskultasi

adanya murmu.

Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti

adanya periode apnea setelah pernapasan
hiperventilasi,pernapasan cheyne-stokes.

Evaluasi pupil, catat ukura, bentuk, kesamaan

dan reaksinya terhadap cahaya.

Mempengaruhi penetapan interve

kemunduran tanda/gejala neurolo
memperbaikinya setelah fase awa
tindakan pembedahan dan atau di
untuk melakukan pemantauan pen
Mengetahui kecenderungan tingk
potensial peningkatan TIK dan m
dan kemajuan/ resolusi SSP.dapat
yang merupakan tanda terjadinya
Variasi tekanan darah mungkin te
tekanan/trauma serebral pada dae
otak,hipertensi /hipotensi postura
pencetus.Hipotensi dapat terjadi k
sirkulasi vaskuler),Peningkatan T
(karena edema,adanya formasi be
darah),tersumbatnya arteri subkla
dengan adanya perbedaan tekanan
Perubahan terutama adanya bradi
sebagai akibat adanya kerusakan
mur-mur, mungkin mencerminka
jantung.
Ketidakteraturan pernapasan dapa
gambaran lokasi kerusakan serbra
dan kebutuhan untuk intervensi s
kemungkinan perlunya dukungan
Reaksi pupil diatur oleh saraf cra
dan berguna dalam menentukan a
tersebuit masih baik.Ukuran dan
ditentukan oleh keseimbangan an
simpatis dan parasimpatis yang
mempersarafinya.Respon terhada
mengkombinasikan fungsi dari sy
optikus(II) dan saraf cranial okula

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti

adanya kebutaan, gangguan lapang
pandang/kedalaman persepsi.

Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi

bicara jika pasien sadar.

Letakkan kepala pasien dengan posisi agak

ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan
lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/
aktivitas pasien sesuai indikasi.berikan istirahat
secara periodic antara aktivitas perawatan,
batasi lamanya setiap prosedur.
Cegah terjadinya mengejan saat defekasi,dan
pernapasan yang memaksa (batuk terus
menerus).
Kaji rigiditas nukal, kedutan dan kegelisahan
yang meningkat, peka rangsang dan serangan
kejang.
Kolaborasi
Berikan oksigen sesuai indikasi.

Gangguan penglihatan yang spesi

daerah otak yang terkena, mengin
yang harus mendapat perhatian da
intervensi yang akan dilakukan.
Perubahan dalam isi kognitif dan
indikator dari lokasi/derajat gang
mengindikasikan penurunan dan
Menurunkan tekanan arteri denga
drainase dan meningkatkan sirkul
Aktivitas/stimulasi yang kontinu
TIK, Istirahat total dan ketenanga
pencegahan terhadap perdarahan
hemoragik.

Valsava manuver dapat meningka

memperbesar resiko terjadinya pe

Merupakan indikasi adanya iritas

dapat mencerminkan adanya peni
serebral yang memerlukan perhat
selanjutnya
Menurunkan hipoksia yang dapat
vasodilatasi serebral dan tekanan
meningkat/terbentuknya edema
Dapat digunakan untuk / memper
serebral dan selanjutnya dapat me
saat embolus atau thrombus meru
masalahnya. Merupakan kontra i
dengan hipertensi sebagai akibta
resiko perdarahan.
Penggunaan dengan hati-hati dala
mencegah lisis bekuan yang terbe
berulang yang serupa.
Hipertensi lama/ kronis memerluk
hati-hati , sebab penanganan yang
meningkatkan resiko terjadinya p
jaringan, Hipertensi sementara se
fase stroke akut dan penanggulan

Berikan obat sesuai indikasi :

- Antikoagulasi, seperti natrium warfarin
(Coumadin), heparin, antitrombosis
(ASA),dipridamol (persantine).

- Antifibrolitik,seperti asam aminokaproid

(Amicar).

- Antihipertensi.

Kerusakan Mobilitas
Fisik b/d keterlibatan
neuromuskuler :
kelemahan, parestesi ;
flaksid/paralysis
hipotonik (awal);
paralysis spatis.
Kersakan perceptual /
kognitif. Dibuktikan
oleh : Ketidak
mampuan bergerak
dengan tujuan dalam
lingkungan fisik;
kerusakan koordinasi;
keterbatasan rentang
gerak; penurunan
kekuatan / kontrol otot.

Mempertahankan posisi optimal

dan fungsi yang dibuktikan oleh
tak adanya kontraktur, footdrop
Mempertahankan/ meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena atau
kompensasai
Mendemonstrasikan teknik/
prilaku yang memungkinkan
melakukan aktivitas
Mempertahankan integritas kulit

- Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat

(cyclospasmol),papaverin (pavabid/
vasospan)
- Steroid, deksometason (decadron).

- Fenition (dilantin), fenobarbital.

- Pelunak feses.

Mandiri
Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya
kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.
Klasifikasikan melalui skala 0 4.

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,

miring) dan sebagainya dan jika
memungkinkan bisa lebih sering jika diletakan
dalam posisi bagian yang terganggu

Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau

dua kali sehari jika pasen dapat menoleransinya

Mulailah melakukan latihan rentang gerak pasif

daan aktif pada semua ekstrimitas saat masuk.
Anjurkan melakukan latihan seperti latihan
quadrisep/ gluteal, meremas bola karet
melebarkan jari-jar dan kaki/telapak
Sokong ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya,
gunakan papan kaki (footboard) selama periode
paralysis flaksid. Pertahankan posisi kepala
netral

Gunakan penyangga lengan ketika pasien

berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi

Evaluasi penggunaan dari/ kebutuhan alat

tanpa intervensi terapeutik.

Digunakan untuk memperbaiki si
menurunkan vasospasme.

Penggunaannya controversial dal

edema cerebral.
Dapat digunakan untuk mengontr
untuk aktivitas sedatif. Catatan : f
memperkuat kerja dari antiepilep
Mencegah proses mengejan selam
berhubungan dengan peningkatan

Mengidentifikasi kekuatan/ kelem

memberikan informasi mengenai
dalam pemilihan intervensi, seba
digunakan untuk paralysis spastik
Menurunkan resiko terjadinya tra
jaringan. Daerah yang terkena me
sirkulasi yang lebih jelek dan men
lebih besar menimbulkan kerusak
dekubitus
Membantu mempertahankan ekst
fungsional; tetapi kemungkinan m
terutama mengenai kemampuan p
Meminimalkan atropi otot, menin
mencegah kontraktur. Menurunka
hiperkalsiuria dan osteoporosisis
utamanya adalah perdarahan

Mencegah kontraktur/ footdrop d

kegunaannya jika berfungsi kemb
dapat mengganggu kemampuanny
kepala, dilain pihak paralysis spa
pada deviasi kepala ke satu sisi
Selama paralysis flaksid, penggun
menurunkan resiko terjadinya sub
sindroma bahu lengan
Kontraktur fleksi dapat terjadi ak

Bantu untuk pengaturan posisi dan/ atau

pembalut selama periode paralysis spastik
Tempatkan bantal di bawah aksila untuk
melakukan abduksi pada tangan
Tinggikan tangan dan kepala

lebih kuat dibandingkan dengan o

Mencegah abduksi bahu dan flek

Meningkatkan aliran balik vena d

mencegah terbentuknya edema
Alas/ dasar yang kuat menurunka
jari, mempertahankan jari-jari dan
normal (posisi anatomis)
Mempertahankan posisi fungsion
Mencegah rotasi eksternal pada p

Tempatkan hand roll kerasa pada telapak

tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling
berhadapan
Posisi lutut dan panggul dalam posisi ekstensi
Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan
gulungan/ bantalan trokanter
Gunakan papan kaki secara berganti, jika
memungkinkan

Bantu untuk mengembangkan keseimbangan

duduk (seperti meninggikan bagian kepala
tempat tidur, Bantu ubtuk duduk ditepi tempat
tidur, biarkan pasien menggunakan kekuatan
tangan untuk menyokong berat badan dan kaki
yang sakit; meningkatkan waktu duduk) dan
keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan
sepatu yang datar, sokong bagian belakang
bawah pasien dengan tangan sambil
meletakkan lutut penolong diluar lutut pasien;
Bantu menggunakan alat pegangan pararel dan
walker)
Observasi daerah yang terkena termasuk,
warna, edema atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi
Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah
yang menonjol secara teratur. Lakukan masase
secara teratur. Lakukan masase secara hati-hati
pada daerah kemerahan dan berikan alat Bantu
seperti bantalan kulit lunak yang sesuai
kebutuhan

Penggunaan yang kontinyu (setel

paralysis flaksid ke spastik) dapat
tekanan yang berlebihan pada sen
meningkatkan spastisitas, dan sec
meningkatkanmeningkatkan fleks
Membantu dalam melatih kembal
meningkatkan respons propriosep

Jaringan yang mengalami edema

mengalami trauma dan penyembu

Titik-titik tekanan pada daerah ya

berisiko untuk terjadinya penurun
Stimulasi sirkulasi dan memberik
membantu mencegah kerusakan k
berkembangnya dekubitus

Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah

tanda-tanda vital stabil kecuali pada hemoragik
serebral

Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air

dan Bantu pasien untuk memindahkan berat
badan dengan interval yang teratur
Susun tujuan dengan pasien/ orang terdekat
untuk berpartisipas dalam aktivitas/ latihan dan
mengubah posisi
Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan
dan latihan dengan menggunakan ekstrimitas
yang tidak sakit untuk menyokong/
menggerakkan daerah tubuh yang mengalami
kelemahan
Kolaborasi
Berikan tempat tidur dengan matras bulat
(seperti egg crate mattress), tempat tidur
khusus (seperti tempat tidur kinetik) sesuai
indikasi

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara

aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien

Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti

TENS sesuai indikasi
Berikan obat relaksan otot, antispasmodic
sesuai indikasi seperti baklofen, dantrolen
Mandiri
Kaji derajat disfungsi, seperti pasien tidak
memahami atau kesulitan berbicara atau
memberi pengertian sendiri

Kerusakan komunikasi
verbal b/d kerusakan
sirkulasi
serebral;kerusakan
neuromuscular,

Mengindikasikan pemahaman
tentang masalah komunikasi
Membuat metode komunikasi
sesuai kebutuhan
Menggunakan sumber-sumber

Membantu menstabilkan tekanan

vasomotor terjaga), meningkatkan
ekstrimitas dalam posisi normal d
kantong kemih/ ginjal, menurunk
batu kandung kemih dan infleksi
Mencegah/ menurunkan tekanan
kulit

Meningkatkan harapan terhadap p

peningkatan dan memberikan per
kemandirian
Dapat berespon dengan baik jika
tidak menjadi lebih terganggu dan
dorongan serta latihan aktif untuk
sebagai bagian dari tubuhnya sed

Meningkatkan distribusi merata b

menurunkan tekanan pada tulang
membantu untuk mencegah kerus
terbentuknya dekubitus. Tempat t
membantu dengan letak pasien ob
sirkulasi dan menurunkan terjadin
menurunkan resiko terhadap cede
komplikasi seperti pneumonia ort
Program yang khusus dapat dikem
menemukan kebutuhan yang bera
kekurangan tersebut dalam keseim
dan kekuatan
Dapat membantu memulihkan ke
meningkatkan kontrol otot volunt
Mungkin diperlukan untuk mengh
pada ekstrimitas yang terganggu
Membantu menentukan derajat ke
terjadi dan kesulitan dalam proses
pasien mempunyai kesulitan mem
diucapkan (afasi sensorik/ kerusa
wernick), mengucapkan kata-kata

kehilangan
tonus/kontrol otot
fasial/oral;
kelemahan/kelelahan
umum.

dengan tepat.

Bedakan antara afasi dan disartria

Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan

berikan umpan balik

Mintalah pasien untuk mengikuti perintah

sederhana (seperti buka mata, tunjuk
kepintu) ulangi dengan kata/kalimat
sederhana.
Tunjukka objek dan minta pasien untuk
menyebutkan nama benda tersebut

Mintalah pasien untuk mengucapkan suara

sederhana seperti Sh atau pus

Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien

Katakan secara langsung dengan pasien, bicara

perlahan, dengan tenang, Gunakan pertanyaan
terbuka dengan jawaban ya/tidak, selanjutnya
kembangkan pada pertanyaan yang lebih
kompleks sesuai dengan respon pasien.
Bicaralah dengan nada normal dan hindari
percakapanyang cepat. Berikan pasien jarak
waktu untuk berespon. Bicaralah tanpa tekanan

ekspresi/ kerusakan pada area bic

mengalami kerusakan pada kedua
Intervensi yang dipilih tergantung
kerusakannya .Afasia adalah gang
menggunakan dan menginterpreta
bahasa dan mungkin melibatkan k
dan motorik, seperti ketidak mam
memahami tulisan / ucapan , berb
Pasien mungkin kehilangan kema
memantau ucapan yang keluar da
bahwa komunikasi yanmg diucap
nyata.Umpan balik membantu pa
merealisasikan kenapa pemberi a
berespon sesuai dan memberikan
mengklarifikasikan isi/makna yan
ucapannya.
Melakukan penilaian terhadap ad
sensorik (afasia sensorik).

Melakukan penilaian terhadap ad

motorik (afasia motorik), seperti
tapi tidak dapat menyebutkannya
Mengindikasikan adanya disartria
motorik dari bicara (seperti lidah,
nafas) yang dapat mempengaruhi
mungkin juga tidak disertai afasia
Bermanfaat dalam menurunkan fr
pada orang lain dan tidak dapat b
berarti
Menurunkan kebingunan/ansietas
komunikasi dan berwspon pada in
banyak pada suatu waktu tertentu
latihan kembali untuk lebih meng
komunikasi memori dan dapat me
ide/kata.
Pasien tidak perlu merusak pende
meninggikan suara dapat menimb

terhadap sebuah respon

Anjurkan pengunjung atau orang terdekat
mempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi dengan pasien, seperi membaca
surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi
dengan keluarga
Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal
pasien seperti pekerjaan, keluarga, hobi
Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi
penyakit, hindari pembicaraan yang
merendakan pada pasien atau membuat hal-hal
yang menentang kebanggaan pasien
Kolaborasi
Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi
wicara

menyebabkan kepedihan. Memfo

mengakibatkan frustasi dan mung
pasien terpaksa untuk bicara oto
memutarbalikkan kata, berbicara
Mengurangi isolasi soasial pasien
penciptaan komunikasi yang efek

Meningkatkan percakapan yang b

memberikan kesempatan untuk k
Kemampuan pasien untuk merasa
kemampuan intelektual pasien se

Pengkajian secara individual kem

sensori, motorik dan kognitif be
mengidentifikasi kekurangan / k

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang
:
No. M.R.
:
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi
penyebaran infeksi
berhubungan dengan :
Diseminata
hematogen dari
patogen
Stasis cairan tubuh
Penekanan respon
akibat inflamasi
(akibat obat)
Pemajanan orang lain

Tujuan
Mencapai masa penyembuihan
tepat waktu, tanpa bukti
penyebaran infeksi endogen
atau keterlibatan orang lain

Nama Mahasiswa : Tri wahyuni

NPM
: 130 4512 605
Diagnosa medis : Meningitis
PERENCANAAN
Intervensi
Mandiri
Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan
pencegahan

Pertahankan teknik aseptic dan teknik cuci

tangan yang tepat, baik bagi pasien,
pengunjung dan staf. Pantau dan batasi
pengunjung/ staf sesuai kebutuhan

Rasionalisasi

Pada fase awal meningitis men

infeksi encephalitis lainnya, is
diperlukan sampai organismen
antibiotik yang cocok telah dib
menurunkan resiko penyebara
Menurunkan resiko pasien ter
sekunder. Mengontrol penyeba
mencergah pemajanan pada in
misalnya individu yang mengala
nafas atas

terhadap patogen

Pantau suhu secara teratur. Catat

munculnya tanda-tanda klinis dari proses
infeksi

Teliti adanya keluhan nyeri dada,

berkembangnya nadi yang tidak teratur/
disritmiaatau demam yang terus menerus
Auskultasi suara nafas. Pantau kecepatan
pernafasan dan usaha pernafasan

Ubah posisi pasien dengan teratur dan

anjurkan untuk melakukan nafas dalam
Catat karakteristik urine seperti warna,
kejernihan dan bau
Identifikasi kontak yang berisiko terhadap
perkembangan proses infeksi serebral dan
anjurkan mereka untuk meminta
pengobatan

Kolaborasi
Berikan terapi antibiotika IV sesuai
indikasi: Penisilin G, ampisilin,
klorampenikol, gentamisin, amfoterisin B

Berikan vidaribin (Vira A)

Siapkan untuk intervensi pembedahan

Terapi obat biasanya akan dib

kurang lebih 5 hari setelah su
normal) dan tanda-tanda klinis
tanda klinis yang terus mener
perkembangan darimeningokos
bertahan sampai berminggu-m
bulan atau terjadi penyebaran
hematogen/ sepsis
Infeksi sekunderseperti miok
dapat berkembang dan memer
lanjut
Adanya ronki/mengi, takhipne
kerja pernafasan mungkin men
akumulasi secret dengan resik
pernafasan
Memobilisasi secret dan menin
secret yang akan menurunkan
komplikasiterhadap pernafasa
Urine statis, dehidrasi dan ke
meningkatkan resiko terjadiny
kemih/ ginjal
Orang dengan kontak pernafa
terapi antibiotika profilaksis u
penyebaran infeksi

Obat yang dipilh tergantung p

sensitivitas individu. Catatan:
mungkin diindikasikan untuk b
jamur, amuba.
Bermanfaat untuk pengobatan
ensepalitis
Mungkin memerlukan drainase

sesuai indikasi
Resiko tinggi terhadap
perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan:
Edema serebral
yang
mengubah/menghent
ikan aliran darah
arteri/vena
Hipovolemia
Masalah pertukaran
pada tingkat seluler
(asidosis)

Mandiri
Pertahankan tirah baring dengan posisi
kepala datar dan pantau tanda vital sesuai
indikasi setelah dilakukan pungsi lumbal
Pantau/catat status neurologis dengan
teratur dan bandingkan dengan keadaan
normalnya seperti GCS

Kaji adanya rigiditas nukal, gemetar,

kegelisahan yang meningkat, peka rangsang
dan adanya serangan kejang
Pantau tanda vital, seperti tekanan darah.
Catat serangan dari/ hipertensi sitolik yang
terus menerus dan tekanan nadi yang
melebar

otak atau pelepasan pirau ven

mencegah ruptur/mengontrol

Pantau frekuensi/ irama jantung

Pantau pernafasan, catat pola dan irama

pernafasan, seperti adanya periode apnoe
setelah hiperventilasi yang disebut
pernafasan cheyne stokes
Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan
sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan
selimut, lakukan kompres hangat jika ada
demam. Tutupi ekstrimitas dengan selimut
ketika hipotermi

Perubahan
mungkin merupakan potensi ad
batang otak yang memerlukan
dengan segera
Pengkajian
kecenderunganadanya perubah
dan potensial peningkatan TIK
dalam menentukan lokasi, peny
perkembangan dari kerusakan
Merupakan
iritasi meningeal dan mungkin
akut atau penyembuhan dari t
Normalnya
mempertahankan aliran darah
konstan sebagai dampak adany
tekanan darah sistemik. Kehila
autoregulasi mungkin mengiku
serebral local atau difus yang
peningkatan TIK.
Perubahan
disritmia dapat terjadi, mence
trauma/tekanan batang otak p
penyakit jantung yang mendas
Tipe dari p
merupakan tanda yang berat d
peningkatan TIK/ daerah sere
dan mungkin merupakan indka
melakukan intubasi dengan dis
ventilator mekanik
Demam bia
dengan proses inflamasi tetap

Pantau masukan dan haluaran. Catat

karakteristik urine, turgor kulit, dan
keadaan membran mukosa

Bantu pasien untuk berkemih/ membatasi

batuk, muntah, mengejan. Anjurkan pasien
untuk mengeluarkan nafas selama
pergerakan/ perpindahan di tempat tidur
Berikan tindakan yang menimbulkan rasa
nyaman, seperti masase punggung,
lingkungan yang tenang, suara yang halus
dan sentuhan yang lembut
Berikan waktu istirahat antara aktivitas
perawatan dan batasi lamanya tindakan.

Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan

pasien jika diperlukan

Kolaborasi
Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 1545 derajad sesuai toleransi/ indikasi. Jaga
kepala pasien tetap berada pada posisi
netral
Berikan cairan IV dengan alat kontrol
khusus. Batasi pemasukan cairan dan
berikan larutan hipertonik/ elektrolit
sesuai indikasi

Pantau gas darah arter. Berikan terapi

oksigen sesuai kebutuhan
Gunakan selimut hipotermi

komplikasi dari kerusakan hipo

peningkatan kebutuhan metab
oksigen (dg menggigil) yg dapa
Hiperterm
kehilangan air dan meningkatk
terutama jika tingkat kesadar
munculnya mual dpt menurunk
Aktivitas i
tekanan intratorax dan intraa
meningkatkan TIK. Ekshalasi s
posisi tersebut dapat menceg
manuver
Meningkat
menurunkan stimulasi sensori

Mencegah
Aktivitas yang dilakukan secar
dapat meningkatkan TIK deng
akumulatif akumulatif stimulu
Mendenga
menyenangkan dari orang terd
tampaknya menimbulkan penga
beberapa pasien dan mungkin
menurunkan TIK
Peningkata
kepala akan menurunkan TIK

Meminimal
aliran vaskuler dan TIK. Restr
diperlukan untuk mengurangi
dan selanjutnya akan menurun
terutama saat munculnya SIA

Berikan obat sesuai indkasi seperti :

Steroid : dexametason, metilprednison
(Medrol)

Klorpomasin (Thorazine)

Asetaminofen (Tylenol), baik oral

maupun rektal

Nyeri (akut)
berhubungan dengan
Agen pencedera
biologis
Adanya proses
infeksi/ inflamasi
Toxin dalam
sirkulasi

Melaporkan nyeri hilang/

berkurang
Menunjukkan postur rileks
dan mampu tidur/ istirahat
dengan tepat

Mandiri
Berikan lingkungan yang tenang, ruangan
agak gelap sesuai indikasi

Tingkatkan tirah baring, bantulah

kebutuhan perawatan diri yang penting
Letakkan kantung es pada kepala, kain
dingin di atas mata
Dukung untuk mendapatkan posisi yang
nyaman, seperti kepala agak tinggi sedikit
Berikan latihan gerak aktif/ pasif secara
tepat dan masase otot daerah leher/ bahu

Terjadinya
menghambat masuknya oksige
yabg dapat memperburuk/ me
serebral
Membantu
menstabilkan peningkatan suh
menurunkan kebutuhan metab
dan meningkatkan keamanan p
Dapat men
permiabilitas kapiler untuk me
pembentukan edema serebral,
menurunkan resiko terjadinya
ketika menggunakan manitol
Obat piliha
kelainan postur tubuh atau me
meningkatkan TIK (dapat men
kejang atau sebagai pencetus
toksisitas dilantin)
Menurunka
seluler/ menurunkan konsumsi
kejang

Menurunkan reaksi terhadap s

atau sensitifitas pada cahaya
istirahat/ relaksasi
Menurunkan gerakan yang dap
istirahat/ relaksasi
Meningkatkan vasokonstriksi,
sensori yang selanjutnya akan
Menurunkan iritasi meningeal,
ketidaknyamanan lebih lanjut
Dapat membantu merelaksasik
yang meningkatkan reduksi ny
nyaman

Gunakan pelembab yang agak hangat pada

nyeri leher/ punggung jika tidak ada demam

Kolaborasi
Berikan analgetik seperti asetaminopen,
kodein

Meningkatkan relaksasi otot d

sakit/ rasa tidak nyaman

Mungkin diperlukan untuk men

berat.

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
Ruang
No. M.R.
Pulposus)
No
1

Tgl

:
:
:

Nama Mahasiswa : Tri wahyuni

NPM
: 130 4512 605
Diagnosa medis : HNP (Hernia Nukleus

Diagnosa Keperawatan
Nyeri (akut/kronis)
berhubungan dengan:
Agen pencederaan
fisik
Kompresi syaraf

Tujuan
Klien melaporkan nyeri hilang
atau berkurang
Mengungkapkan metode yang
menghilangkan nyeri
Mendemonstraskan

PERENCANAAN
Intervensi
Mandiri
Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi,
lamanya serangan, factor pencetus/ yang
memperberat. Minta pasien untuk
menetapkan pada skala 0-10

Rasionalisasi

Spasme otot
Ditandai dengan :
DS:

penggunaan intervensi
terapeutikuntuk
menghilangkan nyeri.

Mempertahankan tirah baring selama fase

akut. Atur posisi pasien semifowler dengan
tulang spinal, pinggang, lutut dalam keadaan
flexi; posisi terlentang dengan atau tanpa
meninggikan kepala 10-30 serajad atau pada
posisi netral
Gunakan logroll (papan) selama melakukan
perubahan posisi
Bantu pemasangan brace/ korset
Batasi aktivitas selama fase akut sesuai
dengan kebutuhan
Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel
panggil dalam jangkauan pasien
Instruksikan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi/ visualisasi
Instruksikan/ anjurkan untuk melakukan
mekanika tubuh/ gerakan yang tepat
Berikan kesempatan untuk berbicara/
mendengarkan masalah pasien
Kolaborasi
Berikan tempat tidur ortopedik atau
letakkan papan di bawah kasur/ matras
Berikan obat sesuai dengan kebutuhan:
Relaksan otot seperti diazepam (valium),
karisoprodol (Soma), metkarbamol
(Robaxin)
NSAID seperti ibuprofen (Motrin,Advil),
diflurisal (Dolobid), ketoprotein (Orudis),
meklofenamat (Meclomen)
Analgetik seperti asetaminofen (Tylenol),
dengan kodein, meperidin(Demerol),
hidrokodon (Vicodin), butorpanol (Stadol)
Pasang penyokong fisik seperti brace lumbal
colar servikal

Per