MEMBUAT SURAT RUJUKAN

DAFTAR
TILIK

No
dokumen
No Revisi
Tanggal
Terbit
Halaman

: SOP.RPU/009.440/2016
: 01
: 1 Desember 2015
: 1/1

UPTD
PUSKESMAS
KANDANGAN

Dr.Linda Tjahjono
NIP.196108051989012003

Unit

: .........

Nama Petugas

: .........

Tanggal Pelaksanaan : .........

No
1
2
3
4
5
6

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menerima berkas rekam medis yang
memerlukan rujukan
Apakah petugas rujukan untuk pasien umum atau BPJS

Ya

Tidak

TB

Apakah petugas memasukkan nomer BPJS di aplikasi Pcare

untuk membuat rujukan pasien BPJS
Apakah petugas mengisi form rujukan manual untuk pasien
umum
Apakah petugas mengisi buku kendali rujukan pasien
Apakah petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,
Pelaksana / Auditor

................
NIP: .................