Presentasi Kasus Kecil

SEORANG WANITA 54 TAHUN DENGAN ABDOMINAL PAIN REGIO

HIPOCONDRIACA DEXTRA DD CHOLELITIASIS, CHOLESISTISIS,
SINDROM DYSPEPSIA, CAP, KLINIS ISK, AZOTEMIA

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti

G99152071

Chrisanty Azzahra Yudyasari G99152072

Residen

dr.

Pembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA 54 TAHUN DENGAN ABDOMINAL PAIN REGIO

HIPOCONDRIACA DEXTRA DD CHOLELITIASIS, CHOLESISTISIS,
SINDROM DYSPEPSIA, CAP, KLINIS ISK, AZOTEMIA

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti

G99152071

Chrisanty Azzahra Yudyasari G99152072

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD, M.Kes.

STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
: Ny. J
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
:
No RM

: 013528XX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa

:
:
: Menikah
: 2 November 2016
: 3 November 2016

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Wing Melati 3 kamar 1 A RSUD Dr. Moewardi.
Keluhan utama:
Nyeri di ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk tusuk. Pasien juga mengeluh perut terasa panas dan
menjalar sampai ke punggung. Bila makan makanan berlemak dan pedas
pasien merasa perutnya terasa sakit. Mendingan kalo.. nyeri terus2an atau
hilang timbul
Pasien juga merasa mual dan muntah. Muntah berupa makanan da
kadang lendir . sehari berapa kali.. sebanyak.....muntah darah sebelum
muntah ada mual ga?? BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien juga merasa pusing. Di sebelah?sejak? Kepala terasa cekot
cekot. Pusing kalo? Mendinngan kalo? Pasien mengaku sudah berobat ke
mantri dan diberi obat sirup tetapi tidak diminum knp?
Pasien mengeluh bengkak di wajah sejak 3 hari yang lalu dan
menetap. Riwayat sakit serupa (+) 2 tahun yang lalu dan mondok.. berapa
hari??diagnosis??

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit

Tempat Perawatan

Keterangan
2 tahun yang lalu

Riwayat Mondok

??

dengan

keluhan

serupa
Riwayat trauma
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit paru
Riwayat sakit mag
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
(+)
Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
(+)
Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit paru
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

52
th

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan
Makan

Sebelum sakit pasien mengaku makan 2-3x

sehari sebanyak +10 sendok makan. Saat ini
pasien selalu memuntahkan kembali makanan

Merokok

dan minuman yang dikonsumsi.

Saat muda 1bungkus/hari, sudah berhenti

Alkohol
Olahraga

selama 6 tahun
Disangkal
Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas

Konsumsi jamu dan

olahraga
Pasien rutin mengonsumsi Captopril 12,5 mg

obat

sekali sehari sejak 2 minggu SMRS

Riwayat gizi
Sebelum sakit pasien makan 3 kali atau hanya 2 kali sehari. Porsi
untuk sekali makan 10 sendok makan dengan nasi, lauk pauk, dan sayur.
Saat ini, setiap makanan dan minuman yang pasien konsumsi selalu
dimuntahkan kembali.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang wiraswasta di bidang peternakan ayam. Pasien
tinggal serumah dengan anak dan istrinya. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Kulit
: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
Kepala

bercak-bercak kuning (-), luka (-)

: Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat (-),

Mata

berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-)

: Mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-/),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-), bengkak (+/

Hidung

+)
: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)

Telinga

: Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah

Mulut

(-), telinga berdenging (-).

: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-),

Leher
Tenggorokan

gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

: Leher kaku (-)
: Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-)
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
bangun malam karena sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati (+), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB
berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna
seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-), kejang (-),
leher cengeng (-)
Sistem genitouterina
: BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas
saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir
(-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),

Bawah

lebam kulit (-/-), kebas (-/-)

: Luka (-/-) pada punggung kaki, kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-), kebas (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Oktober 2016 dengan hasil sebagai

berikut:
1 Keadaan umum
Tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
2

cukup
Tanda vital
a. Tensi
b. Nadi
c. Frekuensi nafas
d. Suhu
e. VAS
Status gizi
a. Berat badan
b. Tinggi badan
c. IMT
d. Kesan
4 Kulit :

: 160/98 mmHg
: 111 kali /menit
: 26 kali /menit
: 37,20C
: 4 (nyeri di ulu hati)
: kg
: cm
: kg/m2
: weight
Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie

(-), ikterik (-), ekimosis (-)
5 Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian
besar putih dengan beberapa hitam, mudah rontok (-), luka
(-), atrofi m. Temporalis (-)
6 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7 Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),
nyeri tekan tragus (-)
8 Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis
(-)
9 Mulut :

Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah

(-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut
bibir (-) oral thrush (-)
10 Leher
: JVP R+3 cm, trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah
bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11 Thorax
:
Bentuk
normochest,
simetris,
pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan

abdominothorakal,

sela

iga

melebar(-),

pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

12 Jantung

Inspeksi
:
Ictus kordis tidak tampak
Palpasi :
Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra
Kesan: jantung ukuran normal
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, gallop (-).
13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
: Normochest, simetris, sela iga
tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis :
Pengembangan

dada

simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan

= kiri, fremitus raba kanan = kiri, nyeri

tekan (-)
Perkusi
- Kanan

Sonor, redup pada batas

relatif paru-hepar pada SIC VI linea

medioclavicularis dextra
- Kiri
:
Sonor, sesuai batas paru
jantung

pada

SIC

linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)
- Kiri
:

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis

Normochest,

simetris,

sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan
dada
simetris

kanan=kiri,

sela

iga

tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan dinding dada

kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri,

nyeri tekan (-)

Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
- Kanan

Suara

dasar

vesikuler,suara tambahan: wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi
(-)
13 Abdomen

Inspeksi

Dinding perut sejajar dengan

dinding thorak, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),

caput medusae (-), ikterik (-)

 Auskultasi

Bising usus (+) 8 x / menit, bruit

hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi :
Timpani, ascites (-)
Palpasi :
Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (+) pada regio epigastrium
_
-

_
-

14 Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

Superior Ka/Ki

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat

(-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-),
luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat
nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak

Inferior Ka/Ki

(-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-/-), deformitas
(-/-).

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Elektrokardiografi
Tanggal: 8 Oktober 2016

Irama: Sinus rhytm

Heart rate: 118 bpm
Axis: deviasi ke kiri
Gelombang P: 0,08 sekon
PR interval: 0,12 sekon
QRS complex: 0,08 sekon
ST segmen: isoelektrik
Q patologis: V1, V2, V3
T tall: Tidak ada
T inverted tidak ada
R/S di V1 <1 dan R/S di V6 >1
S di V1 + R di V6 35
Kesimpulan: sinus takikardi dengan heart rate 118 bpm, left deviation,
OMI anteroseptal

B. Laboratorium darah
Tanggal: 2 November 2016

10

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

11

Rujukan

Hemoglobin

4.8

g/dL

13,5 - 17.5

Hematokrit

15

33 45

Leukosit

6.4

ribu/l

4,5 11.0

Trombosit

265

ribu/l

150 450

Eritrosit

1.61

juta/l

4.50 5.90

MCV

91.4

/um

80.0-96.0

MCH

29.8

Pg

28.0-33.0

MCHC

32.7

g/dl

33.0-36.0

RDW

13.2

11.6-14.6

MPV

8.5

Fl

7.2-11.1

PDW

16

25-65

Eosinofil

7.40

0.00 4.00

Basofil

0.70

0.00 2.00

Neutrofil

65.30

55.00 80.00

Limfosit

24.40

22.00 44.00

Monosit

2.20

0.00 7.00

Gula darah sewaktu

100

mg/dl

60 140

SGOT

13

u/l

<35

SGPT

18

u/l

<45

Albumin

3.6

g/dl

3.5 5.2

Creatinine

18.7

mg/dl

0.9 13

Ureum

251

mg/dl

< 50

12

Natrium darah

135

mmol/L

132 146

Kalium darah

6.2

mmol/L

3.7 5.4

kalsium darah

1.05

mmol/L

1.17-1.29

HbsAg

Nonreactive

Nonreactive

C. Urin Rutin (2 November 2016)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan

Yellow
Clear
KIMIA URIN

Berat Jenis
PH

1.010

1.015 1.025

6.0

4.5 8.0

Leukosit

Negative

Nitrit

Negative

u/l

Negative
Negative

Protein

300

mg/dl

Negative

Glukosa

Normal

mg/dl

Normal

Keton

Negative

mg/dl

Negative

Urobilinogen

Normal

mg/dl

Normal

Bilirubin

Negative

mg/dl

Negative

Eritrosit

0.06

mg/dl

Negative

MIKROSKOPIS
Eritrosit

2-5

/L

0 8.7

Leukosit

0-1

/LPB

0 12

EPITEL
Epitel Skuamous

1-2

/LPB
13

Negative

Epitel Transisional

/LPB

Negative

Epitel Bulat

/LPB

Negative

SILINDER
Hyline

/LPK

03

Granulated

/LPK

Negative

D. Foto thorax PA
Tanggal : 14 September 2016

14

Cor: besar dan bentuk kesan normal

Paru: Tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam, hemidiapraghma kanan kiri
normal, trachea di tengah, sistema tulang baik
Kesimpulan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
E. Foto pedis AP dan Obl

Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tampak soft tissue swelling
Tak tampak porotix juxtra
Tak tampak marginal erosi
Pergeseran sendi (-)

Kesimpulan : tak tampak gambaran osteomyelitis

15

IV.

RESUME
1. Keluhan utama

Nyeri di ulu hati sejak 3 hari SMRS

2. Anamnesis:

Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS. Nyeri

dirasakan seperti tertusuk tusuk. Pasien juga mengeluh perut
terasa panas dan menjalar sampai ke punggung. Bila makan
makanan berlemak dan pedas pasien merasa perutnya terasa
sakit. Mendingan kalo.. nyeri terus2an atau hilang timbul
Pasien juga merasa mual dan muntah. Muntah berupa
makanan

da

kadang

lendir

sehari

berapa

kali..

sebanyak.....muntah darah sebelum muntah ada mual ga?? BAB

dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien juga merasa pusing. Di sebelah?sejak? Kepala
terasa cekot cekot. Pusing kalo? Mendinngan kalo? Pasien
mengaku sudah berobat ke mantri dan diberi obat sirup tetapi
tidak diminum knp?
Pasien mengeluh bengkak di wajah sejak 3 hari yang lalu
dan menetap. Riwayat sakit serupa (+) 2 tahun yang lalu dan
mondok.. berapa hari??diagnosis??
.
3. Pemeriksaan fisik:

KU tampak sakit sedang, lemah, CM GCS E4V5M6 kesan gizi

cukup. TD 140/98 mmHg, nadi 111 kali /menit, rr 20 kali /menit,
suhu 37,20C, VAS 4 di perut tengah atas. mual (+), muntah (+), nyeri
ulu hati (+), lemas (+),
4. Pemeriksaan tambahan:

a. EKG : sinus takikardi dengan heart rate 118 bpm, left deviation,
OMI anteroseptal
b. Laboratorium Darah: Hb 4,8 g/dl ; Htc 15% ; AE : 1,61 juta/ul ;
MChc 32,7 g/dl ; Natrium : 135mmol/l ; Kalium 6.2 mmol/l ;
Kalsium 1,5 mmol/l
c. Laboratorium urin : 1.010 ; protein 300 mg/dl ; eritrosit 0,6 mg/dl ;
epitel squamous 1-2/LPB

16

d. Foto toraks PA : cor dan pulmo tak tampak kelainan

e. Foto pedis AP dan Obl : tak tampak gambaran osteomyelitis

V.

DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

-

Abdominal pain dd cholelitiasis, cholesistisi

Dyspesia

CAP

Klinis ISK

17

1. RENCANA AWAL
2.
5.

6.

12.

7.

13.

14.

8.

Kultur
dan

rest

analisis

tidak

sputum
BTA

20.

Sesak (+ Batuk (+
Dahak putih kental
Riwayat mondok 1 tahun yll dengan batuk

22. KU/VS
BC

total
Diet
rend

21.

ah
gara

(+)
15.

Bed

Pemeriksaan fisik:
16.

m
Infu
s
NaC
l

Inspeksi
Auskultasi : RBK (+/+)
Perkusi :
Palpasi :

0,9
%
18
17.

tpm
mikr

o
Inj
ceftr
iaxo
n2

18.

gr/2
4

jam

19.
24.

DM

tipe II non
obese

30.

25. Anamnesis:

Riwayat DM tipe II sejak 20 tahun yang

lalu
Riwayat pengobatan dengan novorapid 4-

26.
27.
28.
29.

Inj Novorapid 6-6-6 IU

31.

GDS

41.

VS

SC
Inj Levemir 0-0-0-10 IU
SC

4-4 IU SC, lantus 0-0-0-8 IU SC

Pemeriksaan fisik:
BB = 56 kg, TB = 160 cm, IMT = 21,5
Pemeriksaan Penunjang:
GDS 377 mg/dl, osm = 293,81
Komplikasi

Neuropati DM, retinopati DM, nefropati DM

33. 35.
Anamnesis:

34.
36.

Funduskopi
Profil lipid

18

Candesartan 16 mg/24 jam

(PO)

42.

37.
38.

Pemeriksaan fisik:
BP = 140/90 mmHg
39.

40.

44. 45.

Anamnesis:

USG doppler

Medikasi luka tiap hari

53.

GDS

60.

Inf NS 0,9% 24 tpm

61.

Cek elek

Clopidogrel 75 mg/24 jam

68.

EKG

Luka pada punggung kaki kanan sejak 2 bulan

SMRS, terkena kawat, luka makin melebar
dan basah
Riwayat DM 20 th yang lalu
46.
47.

Pemeriksaan Fisik:
Status lokalis: Tampak ulkus

ukuran 2x1x1 cm, basah, darah dan pus (-),

dasar otot pada dorsum pedis dextra.
48.
Pulsasi arteris dorsalis pedis teraba.
49.
Pemeriksaan Penunjang:
50.
GDS 377 mg/dl
51.
Komplikasi:
52.
Osteomyelitis, gangrene
56. 57.
Anamnesis:
55.

Pasien lemas
Pasien tidak nafsu makan, muntah tiap kali
mau makan
58.
59.
64. 65.

Pemeriksaan Penunjang:
Na 129
Anamnesis:

Riwayat rawat inap karena serangan jantung

Profil lipid
Echocardiography

pada tahun 2000

66.
67.

Pemeriksaan Penunjang:
EKG = sinus takikardi dengan

heart rate 118 bpm, left deviation, OMI

anteroseptal

69.
19

70.

20