KASUS KECIL

PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DKD STAGE V, DM TIPE 2 NONOBESE, HIPERKALEMIA BERAT, HIPONATREMIA SEDANG

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti Lestari
Chrisanty Azzahra Yudyasari

Residen

dr. Syarif

G99152071
G99152072

Pembimbing

dr. Ratih Tri Kusumadewi , Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DKD STAGE IV, DM TIPE 2 NONOBESE, HIPERKALEMIA BERAT, HIPONATREMIA SEDANG
Oleh :
Ni Nyoman Widyastuti Lestari
Chrisanty Azzahra Yudyasari

G99152071
G99152072

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

dr. Ratih Tri Kusumadewi , Sp.PD

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A.

Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Ny. ST
: 013582XX
: Perempuan
: 63 Tahun

B.

Alamat

: Jebres, Surakarta, Jawa Tengah

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Jawa
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Katolik
: Menikah
: 2 November 2016
: 3 November 2016

Data Dasar:
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 November
2016 di bangsal melati 3 kamar 14 A.
Keluhan Utama:
Sesak napas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS.
Sesak dirasakan terus menerus memberat ketika melakukan aktivitas seperti
menyapu lantai dan berjalan ke kamar mandi, dan tidak berkurang ketika
beristirahat . Pasien juga mengeluhkan sering terbangun di malam hari karena sesak
napas dan merasa nyaman tidur dengan 3 bantal. Sesak tidak disertai mengi dan
tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, dan emosi . Pasien tidak mengeluhkan batuk dan
demam. Nyeri dada disangkal, batuk lama disangkal.
1 minggu SMRS, Pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin membesar.
Perut dirasakan membesar secara perlahan dan makin lama semakin memberat
sehingga mengganggu aktivitas. Pasien merasa nyaman tidur dengan posisi miring.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Muntah sebanyak 1 gelas belimbing
berisi sisa makanan, darah (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan kedua kakinya
yang bengkak. Bengkak memberat ketika sehabis beraktivitas dan berkurang ketika
istirahat. Pasien mengatakan kesulitan untuk berkemih. BAK biasanya hanya 1 x
perhari sebanyak 1 gelas aqua berwarna kuning pekat, tidak bercampur darah.
Nyeri saat berkemih disangkal. BAB 1x dalam sehari dengan feses padat berwarna
kuning, tidak bercampur darah dan lendir.

1 bulan SMRS, pasien dirawat di RS Brayat Minulya dengan keluhan sesak

napas selama 10 hari. Setelah

membaik, pasien dipulangkan dan kemudian

melanjutkan untuk rawat jalan. Pasien mempunyai riwayat penyakit gula sejak 20
tahun yang lalu. Pasien mengonsumsi obat metformin 3x1 tablet rutin. Pasien
mempunyai riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Tensi tertinggi pasien
adalah 160/90 mmHg tetapi tidak pernah memeriksakan ke dokter. Pasien
menyangkal mempunyai sakit liver, jantung, ginjal.
Riwayat penyakit dahulu
Tempat

Penyakit

Riwayat sakit serupa

Riwayat alergi

Keterangan

Perawatan
RS Brayat
Minulya
Disangkal

1 bulan SMRS atas keluhan

sesak napas, dirawat selama
10 hari
Disangkal
11 x di RSUD Wonogiri
dengan keluhan muntah
darah dan BAB hitam

Riwayat mondok

10 x di RSDM dengan

(+)

keluhan muntah darah dan

BAB hitam + mondok untuk
keperluan pemeriksaan
EGD

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal

Tempat
Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat asma
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal

Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Makan-minum

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Makan 3 kali sehari 1 porsi piring
berisi nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi.
Minum > 1,0 liter. Nafsu makan
menurun ketika sakit.

Riwayat gizi
Pasien makan tidak menentu dalam sehari, kadang bisa 3 kali atau hanya 2 kali.
Pasien makan sedikit-sedikit, - piring tidak habis. Makan dengan dengan lauk
tahu, tempe, telur, dan sayur.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan dua orang anak. Pasien
berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan kelas 1.
Anamnesis sistemik
1.
2.

Keluhan utama
Kepala

: Sesak napas sejak 3 hari SMRS

: Pusing (+), nggliyer (+), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-), nyeri kepala (-), rambut

Mata

mudah rontok (-)

: Pandangan kabur (+/+), gatal (-/-), mata kuning

4.

Hidung

(-/-), mata merah (-/-), mata berkunang-kunang (+)

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

5.

Telinga

berlebihan (-), gatal (-)

: Telinga berdenging (+/+), pendengaran berkurang

6.

Mulut

(-/-), keluar cairan atau darah (-/-)

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi mudah

7.

Tenggorokan

berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-)

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-),

8.

Sistem respirasi

sakit tenggorokan (-), suara serak (-)

: Sesak nafas (+), batuk (-), dahak jernih encer (-),

9.

darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering

3.

pingsan (-), berdebar-debar(-), keringat dingin (-), ulu

hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
10.

sesak nafas saat aktivitas (+)

Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), sulit BAB (-), BAB
hitam (-), BAB bercampur air (-), BAB bercampur
darah (-), BAB bercampurlendir (-), rasa penuh di
perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri setelah makan

11.

(-), berat badan menurun progresif (-)

Sistem muskuloskeletal :Lemas (+), leher kaku (-), keju-kemeng (-), kaku sendi
(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kaku otot (-), kejang (-)

12.

Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK

(-), kesulitan

berkemih (+), air kencing warna seperti teh (-), BAK

darah (-), nanah (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa
gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
13.

Ekstremitas
a.
Atas

:
: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)

b.

Bawah

: Bengkak (+/+), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (+/

+), gringgingan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), hangat (-/-), nyeri (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 November 2016
A. Keadaan Umum
: Sesak napas, lemas, compos mentis
B. Tanda Vital
Tensi
: 140/90 mmHg
Nadi
: 68x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 24x/menit, thorakoabdominal
Suhu
: 36,5 0C
VAS
: 2 di perut
C. Status gizi
:
BB
: 40 kg
TB
: 150 cm
BMI
: 17,78 kg/m2
Kesan
: Normal
D. Kulit
: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
E. Kepala
F. Mata

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

: bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
: mata cekung (-/-), oedem palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/
+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), strabismus
(-/-)

G. Telinga
H. Hidung
I. Mulut

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada
sudut bibir (-), oral thrush (-), mukosa basah (+)
: JVP R + 4 cm (meningkat), trakea di tengah, simetris,

J. Leher

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),

leher kaku (-)
: bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

K. Thorax

retraksi intercostal (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga

melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tampak di SIC V linea midclavicularis sinistra 2 cm ke arah
Palpasi

lateral
: ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea midclavicularis

Perkusi
-

sinistra 2 cm ke arah lateral

:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis sinistra 2 cm ke

arah lateral Kesan: batas jantung melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).
2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
Palpasi
- Statis
- Dinamis
Perkusi
- Kanan
- Kiri

retraksi intercostal (-)

: simetris
: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
: redup mulai SIC IV, batas paru hepar sulit dievaluasi
:sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea

medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan
: suara dasar vesikuler menurun mulai SIC IV, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah halus (+) di hemitoraks, ronkhi
basah kasar (-), krepitasi (-)

- Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang
Inspeksi
- Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
Palpasi
- Statis
- Dinamis
Perkusi
- Kanan
- Kiri
Auskultasi
- Kanan
- Kiri

retraksi intercostal (-)

: simetris
: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
: Redup di basal
: Sonor.
: suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (+), ronkhi basah kasar (-), krepitasi (-)
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

L. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, scar (-), striae (-), spider

naevi (-)

Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: bising usus (+) 18 x/menit

: timpani, undulasi (+), shifting dullness (+)
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dievaluasi

M. Ekstremitas
_
Akral

Arteri dorsalis pedis

Arteri tibialis posterior
Arteri popliteal
Arteri femoralis
CRT
III.

dingin
KANAN
Teraba kuat
Teraba kuat
Teraba kuat
Teraba kuat
<2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Oedem
KIRI
Teraba kuat
Teraba kuat
Teraba kuat
Teraba kuat
<2 detik

Darah

Tanggal: 2 November 2016

Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
Golongan Darah
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Creatinine
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Calsium Ion
HbsAg Rapid

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
9.7
g/dl
30
%
9.0
103 / L
221
103 / L
3.93
106/ L

Rujukan
12.0 15.6
33 45
4.5 11.0
150 450
4.10 5.10

KIMIA KLINIK
mg/dl
u/l
u/l
g/dl
mg/dl
mg/dl
ELEKTROLIT
127
mmol/L
8.0
mmol/L
1.20
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
nonreactive
143
13
7
3.5
13.7
324

60 140
< 31
< 34
3.2 4.6
0.6 1.2
< 50
136 145
3.7 5.4
1.17 1.29
nonreactive

Urin Rutin tanggal 3 November 2016

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
PH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Eritrosit
Leukosit
Epitel Skuamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
Hyline
Granulated

Hasil
Satuan
MAKROSKOPIS
Yellow
Clear
KIMIA URIN
1.026
7.0
Negative
u/l
Negative
300
mg/dl
Normal
mg/dl
Negative
mg/dl
Normal
mg/dl
Negative
mg/dl
0,06
mg/dl
MIKROSKOPIS
2-5
/L
0-1
/LPB
EPITEL
0-1
/LPB
/LPB
/LPB
SILINDER
0
/LPK
/LPK

Rujukan

1.015 1.025
4.5 8.0
Negative
Negative
Negative
Normal
Negative
Normal
Negative
Negative
0 8.7
0 12
Negative
Negative
Negative
03
Negative

B. Hasil Pemeriksaan EKG

Tanggal 3 November 2016

Irama: Sinus Bradicardia

Heart rate: 46 bpm
Axis: normoaxis
Gelombang P: 0,08 sekon

PR interval: 0,16 sekon

QRS complex: 0,08 sekon
ST segmen: isoelektrik
Q patologis: tidak ada
T tall: tidak ada
R/S di V1 <1 dan R/S di V6 >1
S di V3 + R di AVL < 20 dan S di V1 + R di V6 < 35
Kesimpulan: sinus bradycardia, heart rate 46 bpm, normoaxis
C. Foto Rontgen Thorax PA (Kurang Inspirasi)

Hasil:
Cor: Batas kanan jantung tertutup perselubungan, ukuran sulit dievaluasi
Paru: Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru yang tervisualisasi
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan, kiri tajam
Tampak perselubungan homogen di hemithorax kanan bawah hingga tengah

Kesimpulan:
Efusi Pleura kanan
IV. RESUME

1. Keluhan utama:
Sesak napas 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas sejak 3
hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus memberat ketika melakukan
aktivitas seperti menyapu lantai dan berjalan ke kamar mandi, dan tidak
berkurang ketika beristirahat . Pasien juga mengeluhkan sering terbangun
di malam hari karena sesak napas dan merasa nyaman tidur dengan 3
bantal. Sesak tidak disertai mengi dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu,
dan emosi . Pasien tidak mengeluhkan batuk dan demam. Nyeri dada
disangkal, batuk lama disangkal.
1 minggu SMRS, Pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin
membesar. Perut dirasakan membesar secara perlahan dan makin lama
semakin memberat sehingga mengganggu aktivitas. Pasien merasa
nyaman tidur dengan posisi miring. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah. Muntah sebanyak 1 gelas belimbing berisi sisa makanan, darah
(-). Selain itu pasien juga mengeluhkan kedua kakinya yang bengkak.
Bengkak memberat ketika sehabis beraktivitas dan berkurang ketika
istirahat. Pasien mengatakan kesulitan untuk berkemih. BAK biasanya
hanya 1 x perhari sebanyak 1 gelas aqua berwarna kuning pekat, tidak
bercampur darah. Nyeri saat berkemih disangkal. BAB 1x dalam sehari
dengan feses padat berwarna kuning, tidak bercampur darah dan lendir.
1 bulan SMRS, pasien dirawat di RS Brayat Minulya dengan
keluhan sesak napas selama 10 hari. Setelah

membaik, pasien

dipulangkan dan kemudian melanjutkan untuk rawat jalan. Pasien

mempunyai riwayat penyakit gula sejak 20 tahun yang lalu. Pasien
mengonsumsi obat metformin 3x1 tablet rutin. Pasien mempunyai riwayat
darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Tensi tertinggi pasien adalah
160/90 mmHg tetapi tidak pernah memeriksakan ke dokter. Pasien
menyangkal mempunyai sakit liver, jantung, ginjal.
2. Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 140/90 mmHg, HR 86x/ menit, RR 24x
/menit, temp 36,50C, VAS 2 di perut. Konjungtiva pucat (+/+). JVP R + 4 cm
(meningkat). Batas jantung kesan melebar. Suara redup di basal hemitoraks kanan.
Suara dasar vesikuler hemitoraks kanan menurun. RBH (+/+) di basal hemitoraks
kanan. Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. Undulasi (+), shifting dullness
(+). Ekstremitas inferior: edema (+).
Pemeriksaan penunjang:
Rontgen toraks PA : efusi pleura kanan

V.

ASSESSMENT
1. CHF NYHA IV , Ax : Diabetic cardiomyopathy; Ex : diabetes mellitus tipe 2 non
obese, hipertensi
2. DKD stage V
3. DM tipe II non obese
4. Hiperkalemia berat (8)
5. Hiponatremia sedang (127)

A.
No

RENCANA AWAL
Diagnosis

Pengkajian
(Assesment)

RencanaAwal
diagnosis

RencanaTerapi

RencanaEduka
si

Rencana
Monitoring

1.

CHF NYHA
IV
Ax :
Cardiomyopat
hy
Diabetikum
Ex : DM tipe
2 non obese
dan hipertensi

Anamnesis:
RPS:
Dypsnea on effort,
orthopneu, paroxysmal
nocturnal dyspneu,
Pemeriksaan fisik:
Tensi 140/90 mmHg, nadi
68 kali/menit, frekuensi
nafas 24 kali/menit,
cardiomegali, RBH (+/+),
edema kaki (+/+).
Pemeriksaan Penunjang:
Foto thorax: efusi pleura
kanan , CTR > 55%

Echocardi
ography
AGD

Bedrest tidak total

O2 3lpm nc
Diet DM + jantung
1700 kkal , rendah
garam 2 g/hari,
rendah protein 5
g/hari
Inf. Nacl 0,9% 16
tpm iv mikro
Inj Furosemid 40
mg/8 jam
Captopril tab 25 mg
3x1

Penjelasan
kepada pasien
mengenai
kondisi,
prosedur
diagnosis dan
tatalaksana
beserta
komplikasi
yang dapat
terjadi.

KU/VS
BC

2.

DKD stage V

Anamnesis:
RPS:
Riwayat DM selama 20
tahun, oligouria
Pemeriksaan fisik:
Ascites (+), shifting
dullness(+),
Pandangan kabur curiga
retinopati diabetikum
Pemeriksaan Penunjang:
Krreatinin : 13,7 mg/dl;
ureum : 324 mg/dl

USG
Abdomen
Urin
Rutin
AGD

Bedrest tidak total

O2 3 lpm nc
NAC 200 mg/ 8 jam
po
Asam folat 800 mcg/
24 jam po
Infus EAS 1 fl/ 24
jam
Inj furosemid 40
mg/8 jam
CaCO3 1 flash/8 jam

Penjelasan
kepadapasien
mengenai
kondisi,
prosedur
diagnosis dan
tatalaksana
beserta
komplikasi
yang dapat
terjadi.
Edukasi

KU/VS
BC/ 12
jam

GFR : 3 ml/min/1,73 m2
Urin Rutin:
Protein : 200 mg/dl
Eritrosit : 0,06 mg/dl
Anamnesis :
Riwayat penyakit gula 20
tahun yll; Rutin
mengggunakan obat
metformin 3x1 tablet tidak
rutin kontrol
Pandangan kabur (+),
gringgingan pada kedua
kaki (+)

HD

GDP/G2P
P/HbA1C/
profil
lipid
Konsul
TS gizi,
mata,
neurologi

3.

DM stage II
non Obese

4.

Hiperkalemia
berat

Pemeriksaan Penunjang:
Kalium darah 8.0 mmol/L

Cek elektrolit
urin
Cek elektrolit
darah

5.

Hiponatremia
sedang

Pemeriksaan Penunjang:
Natrium darah 127mmol/L

Cek elektrolit
urin

Diet DM 1700 kkal

Inf D40% 2 fl +
Insulin 10 unit bolus
iv
Inj Ca glukonas 1 g /
24 jam

kemungkinan
terapi
hemodialisia
darah
Penjelasan
kepada pasien
mengenai
kondisi,
prosedur
diagnosis dan
tatalaksana
beserta
komplikasi
yang dapat
terjadi.

Cek GDS

Cek
elektrolit
darah
post
koreksi
Cek
elektrolit
darah