Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN MULTIPLE MYELOMA,

BISITOPENIA EC ON CHRONIC DISEASE, AZOTEMIA EC AKI
DD ACUTE ON CKD, FRAKTUR PATOLOGIS
FEMUR SINISTRA POST ORIF

Oleh:
Annisa Susilowati

G99142026

Silvia Putri Kumalasari S.

G99142027

Aninda Dwi Anggraeni

G99142028

Muhammad Faizal

G99142129

Residen

Pembimbing

dr. Malik

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
0

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN MULTIPLE MYELOMA,
BISITOPENIA EC ON CHRONIC DISEASE, AZOTEMIA EC AKI
DD ACUTE ON CKD, FRAKTUR PATOLOGIS
FEMUR SINISTRA POST ORIF

Oleh:
Annisa Susilowati

G99142026

Silvia Putri Kumalasari S.

G99142027

Aninda Dwi Anggraeni

G99142028

Muhammad Faizal

G99142129

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.

BAB I
STATUS PASIEN
I.
A.

ANAMNESIS
Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Tn. Saeran
: 73 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Wirorejan, Sragen, Jawa Tengah

No RM

: 013105XX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Tidak bekerja
:: Menikah

Tanggal Masuk : 5 Oktober 2016

Tanggal Periksa : 8 Oktober 2016
B.

Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Melati 3 kamar 17 B RSUD Dr. Moewardi.
Keluhan utama:
Nyeri paha kiri sejak 1 bulan SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RS Karima Utama dengan diagnosa
plasmacitoma. Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri sejak 1 bulan
SMRS dikarenakan patah tulang paha kiri setelah terjatuh. Pasien terjatuh
di rumah saat hendak berdiri dari posisi duduk karena merasa kepalanya
nggliyeng. Saat terjatuh posisi kaki tidak menumpu tetapi seluruh badan
terjatuh ke kiri. Pasien mengaku telah menjalani tindakan operasi
pemasangan pen 2 minggu SMRS di RS Karima Utama dan saat operasi
juga dilakukan pengambilan sedikit jaringan untuk pemeriksaan
histopatologi.
2

Sebelumnya pasien mengaku sudah pernah jatuh sebanyak 2 kali.

Sekitar 4 bulan SMRS pasien terjatuh dengan posisi badan miring ke
kanan bahu kanan terbentur lantai. Setelah itu bahu kanan pasien teraba
membenjol tapi tidak nyeri. Sebelumnya 6 bulan SMRS pasien juga jatuh
dengan kepala bagian depan terbentur. Tetapi pasien tidak memeriksaan
diri, karena nyeri tidak terlalu mengganggu dan cepat hilang.
Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering mengeluh lemas yang
dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi, tidak membaik dengan istirahat, dan tidak dipengaruhi makanan
maupun cuaca. Lemas dirasakan hilang timbul. Timbul biasanya tiba-tiba
dan membuat keadaan pasien sangat lemah hingga tidak dapat
beraktivitas. Pasien juga sering mengeluh lemas disertai pusing yang
dirasakan berkunang-kunang dan nggliyeng. Penurunan nafsu makan
disangkal, berat badan dirasa menurun sejak pasien sering merasa lemas.
Pasien mengatakan sudah sejak 2 tahun yang lalu menderita
anemia, namun pasien tidak bisa mengatakan penyakit penyebabnya apa.
Pasien mengaku pernah 2 kali menjalani rawat inap di RSDM karena
karena keluhan lemas dan didapatkan anemia. Saat mondok pasien selalu
menjalani transfuse darah. Selain di RSDM pasien juga mengaku pernah
rawat inap dengan keluhan sama dan juga dilakukan transfusi darah di
RS PKU Sragen.
Saat ini pasien masih mengeluhkan nyeri pada daerah bekas operasi
di paha kiri. Nyeri dirasakan berkurang setelah disuntikkan obat pereda
nyeri. Pasien tidak mengeluhkan buang air kecil panas, nyeri maupun
berdarah. Buang air kecil disertai pasir disangkal. Pasien mengaku buang
air besar 1-2 kali/hari, warna kuning kecoklatan, darah disangkal, hitam
disangkal. Pasien menyangkal ada sakit gula, hipertensi, sakit liver, sakit
ginjal maupun sakit jantung.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit
Riwayat mondok

Tempat Perawatan
RSDM

Keterangan
- Mondok 2 kali di

RSDM (3 bulan dan 5

bulan SMRS) dengan
anemia

dan

mendapatkan transfusi 3
kolf.
RS PKU Sragen

- Mondok 1 kali di RS
PKU Sragen (6 bulan
SMRS) dengan anemia
dan

Riwayat trauma

RS Karima Utama

Riwayat sakit liver

Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit paru
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

mendapatkan

transfusi 2 kolf
1 bulan lalu, closed
fracture femur sinistra
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit paru
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

73 th

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku makan 2-3x sehari sebanyak

Merokok
Alkohol
Olahraga

+10 sendok makan

Disangkal
Disangkal
Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas

Konsumsi jamu dan

olahraga
Pasien tidak mengonsumsi obat maupun jamu

obat

saat ini

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali atau hanya 2 kali sehari. Porsi untuk sekali
makan 10 sendok makan dengan nasi, lauk pauk, dan sayur.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien sekarang tidak bekerja lagi. Pasien tinggal serumah dengan
anak perempuan, menantu serta seorang cucunya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Nyeri paha kiri
Kulit
: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
Kepala

bercak-bercak kuning (-), luka (-)

: Nyeri kepala (-), nggliyeng (+), kepala terasa berat (-),

Mata

berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-)

: Mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-/-),

Hidung

gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

Telinga

berlebihan (-), gatal (-)

: Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah
(-), telinga berdenging (-).

Mulut

: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-),

Leher
Tenggorokan

gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

: Leher kaku (-)
: Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-)
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
bangun malam karena sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB
berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna
seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri (+) pada paha kiri, kaku otot
(-), kejang (-), leher cengeng (-)
Sistem genitouterina

: BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas

saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir
(-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),
lebam kulit (-/-), terdapat benjolan pada clavicula

Bawah

tengah kanan.
: Luka bekas operasi (-/+), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/+), lemah
(-/-), nyeri (-/+), lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Oktober 2016 dengan hasil sebagai

berikut:
1.
Keadaan umum
Tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
2.

3.

kurang
Tanda vital
a. Tensi
b. Nadi
c. Frekuensi nafas
d. Suhu
e. VAS
Status gizi
a.
b.
c.
d.

4.

Berat badan
Tinggi badan
IMT
Kesan

Kulit

: 120/80 mmHg
: 86 kali /menit
: 20 kali /menit
: 36,80C
: 2 (nyeri pada paha kiri)
: 45 kg
: 160 cm
: 17,57 kg/m2
: Underweight

: Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi

(-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),

5.

Kepala

ekimosis (-)
: Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian besar putih
dengan beberapa hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi

6.

Mata

m. Temporalis (-)
: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

7.

Telinga

palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

8.
9.

Hidung
Mulut

tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-) oral

10.

Leher

thrush (-)
: JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher

11.

Thorax

kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,

sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla

(-/-)
12.

Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi
: Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
-

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra

Kesan: jantung ukuran normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
gallop (-), murmur (-).

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis

Kiri

dextra
: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC
V linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
Kanan

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

Kiri

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b.

Belakang

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi
Kanan
: Sonor
Kiri
: Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan
: Suara dasar vesikuler,suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
-

Kiri

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

13.

Abdomen
Inspeksi

: Dinding

perut

sejajar

dengan

dinding

thorak,

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),

14.

Auskultasi

ikterik (-)
: Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising

Perkusi
Palpasi

epigastrium (-)
: Ascites (-)
: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Akral

dingin

_
-

_
+

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), tampak benjolan pada clavicula dextra,
tampak sebagai bekas penyatuan tulang clavicula,
Inferior Ka/Ki

nyeri (-)
Oedem (-/+) non pitting pada regio femur sinistra,
sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-),
luka jahitan post operasi (-/+) pada regio femur
sinistra sepanjang 20 cm, kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak pada hip dan genu (-/+), deformitas (-/-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah (5 Oktober 2016)
Pemeriksaan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb
Hct
AL
AT
AE

Hasil

Satuan

Rujukan

5.7
17
7.2

g/dl
%
103/ L
103 / L
103/ L

12.1 17.6
33 45
4,5 11,0
150450
4,50 5,90

130
1.99

10

HEMOSTASIS
PT
APTT
INR
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Albumin
Creatinine
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

Detik
Detik

10,0 15,0
20,0 40,0
-

142
26
14
3.1
2.9
75

mg/dl
u/l
u/l
g/dl
mg/dl
mg/dl

60 140
< 35
< 45
3.2 4.6
0.8 1.3
< 50

134
4.2
101

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3.3 5.1
98 106

Satuan

Rujukan

13.0
30.9
1.040

B. Urinalisa (6 Oktober 2010)

Pemeriksaan
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat Jenis
PH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
SILINDER
Hyline
Granulated
Leukosit
Kristal
Yeast like cell
Sperma
Konduktivitas
Lain-lain

Hasil
Yellow
Clear
1.025
5.5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

1.015 1.025
4.5 8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

39.9
3.3

/uL
/LPB

0 6.4
0 12

46

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

20.7
0.0
0.0
22.6

/LPK
/LPK
/LPB
/uL
/uL
/uL
mS/cm

03
Negatif
Negatif
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
3.0 32.0

u/l

Eritrosit 7-9/LPB, Leukosit 3-5/LPB. Kristal Ca Oksalat (+)

C. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (6 Oktober 2016)

11

Eritrosit

: Normokrom, normosit, sferosit, ovalosit, eritroblast (-)

Leukosit

: Jumlah dalam batas normal, hipergranulasi neutrofil, limfosit

dan monosit teraktivasi, sel muda (-)

Trombosit

: Jumlah menurun, makrotrombosit, clumping (-)

Kesimpulan : Bisitopenia (anemia normokromik normositik dengan

trombositopenia) suspect ec proses kronis dd immune
trombositopenia disertai infeksi
Saran

: CRP, SI, TIBC, ANA IF, sel LE, BMP jika diperlukan

D. Foto Thorak PA (6 Oktober 2010)

Hasil :
Cor : Besar dan bentuk normal
Paru : Tampak multiple nodul disertai ilnfiltrat di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Diskontinuitas os clavicula 1/3 tengah kanan
Kesimpulan:
- Multipel metastasis di paru (nodular, pneumonic dan subpleural type)
- Fraktur patologi os clavicula 1/3 tengah kanan

12

D. Foto Femur AP/Lat (6 Oktober 2016)

Hasil:
Masih tampak garis fraktur os femur 1/3 tengah kiri dan terpasang internal
fiksasi. Tampak pula lesi litik di os femur 1/3 tengah kiri.
Tampak pula lesi osteolitik os femur 1//3 proximal-distal kanan
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak soft tissue mass/swelling
Pergeseran sendi (-)

Kesimpulan:
-

Fraktur os femur 1/3 tengah kiri telah terpasang internal fiksasi, tampak
pula lesi litik di os femur 1/3 tengah kiri (fraktur patologi)

Bone metastasis pada os femur kanan

13

E. Bone Survey (6 Oktober)

Shoulder/Humerus/Antebrachii kanan kiri AP/Lateral :

Lesi osteolitik pada os humerus-radius 1/3 proximal-distal kanan-kiri, os
ulna 1/3 proximal-tengah kanan-kiri
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal

14

Tak tampak kalsifikasi abnormal, erosi/destruksi tulang maupun soft tissue

mass/ swelling
Pergeseran sendi (-)
Thoracolumbal AP :
Allignment baik, curve normal, trabekulasi tulang normal
Superior dan inferior end plate tak tampak kelainan
Osteofit VL2-4, pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik
Pelvis/Cruris kanan kii AP :
Allignment baik, trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal, erosi/destruksi tulang maupun soft tissue
mass/swelling
Pergeseran sendi (-)
Tak tampak proses osteolitik/blastik
Kesimpulan :
Lesi osteolitik pada os humerus-radius 1/3 proximal-distal kanan-kiri, os
ulna 1/3 proximal-tengah kanan-kiri, sesuai gambaran bone metastasis.
Spondylosis lumbalis

F. Elektrokardiografi (6 Oktober 2016)

15

Kesimpulan:
Sinus rhytm, detak jantung 98 kali per menit, normoaxis
Zona transisi di V1-V2 Counter Clockwise Rotation
G. Pemeriksaan Patologi Anatomi (29 September 2016)
Rumah Sakit : RS. Karima Utama
Makroskopik : Diterima jaringan pecah belah 10 cc, kecoklatan dengan
bagian keputihan sebagian.
Mikroskopik : Sediaan menunjukkan tumor yang solid seluler, sel tumor
atipi polimorfi umumnya bulat-bulat, sitoplasma cukup agak kemerahan, inti
gelap, kromatin inti kasar dengan ditemukan mitosis, inti sel tumor umumnya
terletak eksentrik mencerminkan inti sel plasma. Dapat ditemukan perdarahan
yang cukup luas.
Kesimpulan : Femur sinistra : mikroskopis sesuai dengan plasmasitoma

16

IV. RESUME

17

1.

Keluhan utama

2.

Nyeri paha kiri sejak 1 bulan SMRS

Anamnesis:
Pasien merupakan rujukan dari RS Karima Utama dengan
diagnosa plasmacitoma. Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri setelah
1 bulan yang lalu jatuh karena kepala terasa nggliyeng. Jatuh dengan
posisi seluruh badan terjatuh ke kiri. Kemudian oleh keluarga dibawa
ke RS Karima Utama dan didapatkan patah tulang tertutup pada tulang
paha kiri. 2 minggu SMRS telah
pemasangan

pen serta

menjalani tindakan operasi

pengambilan

sedikit jaringan untuk

pemeriksaan histopatologi.
Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering mengeluh lemas yang
dirasakan pada seluruh tubuh. Pasien juga sering mengeluh lemas
disertai pusing yang dirasakan berkunang-kunang dan nggliyeng.
Pasien mengatakan sudah sejak 2 tahun yang lalu menderita anemia,
namun pasien tidak bisa mengatakan penyakit penyebabnya apa.
Pasien mengaku pernah 2 kali menjalani rawat inap di RSDM dan 1
kali di RS PKU sragen karena anemia dan menjalani transfusi
darah.Saat ini pasien masih mengeluhkan nyeri pada daerah bekas
operasi di paha kiri. Nyeri dirasakan berkurang setelah disuntikkan
obat pereda nyeri.
3.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, lemah, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi kurang. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
86 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,8oC, VAS 2 pada
regio femur sinistra. Pada mata didapatkan conjungtiva pucat (+/+).
Pada ekstremitas superior

tampak benjolan pada clavicula dextra,

tampak sebagai bekas penyatuan tulang clavicula, Pada extremitas

inferior, pada regio femur sinistra didapatkan oedem, luka jahitan post
operasi sepanjang 20 cm, nyeri tekan, serta nyeri gerak hip dan genu
4.

sinistra
Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Trombositopeni (AT:130 103/ L);
Penurunan AE (1.99x106/ L); Hipoalbuminemia (3.1 g/dl);
Anemia

(Hb5.7g/dl);

Peningkatan ureum (75 mg/dl); Peningkatan creatinine (2.9 mg/dl)

b. Gambaran Darah tepi
Bisitopenia

(anemia

trombositopenia)

normokromik

suspect18 ec
trombositopenia disertai infeksi.
c. Foto Thorax PA

proses

normositik
kronis

dd

dengan
immune

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1.

Multiple Myeloma

2.

Bisitopenia ec on chronic disease

3.

Azotemia ec Acute Kidney Injury dd acute on CKD

4.

Fraktur patologis femur sinistra post ORIF

19

Rencana Awal
No
Diagnosis
1.

Multiple

RPS

Myeloma

Anamnesis:

Pasien

Pengkajian

RencanaAwal

(Assesment)

diagnosis
BMP

jatuh

bulan

yang

lalu

kemudian operasi ORIF dan dilakukan

biopsi pada femur sinistra

Sering lemas dan diketahui menderita

SPE
Protein

Calsium serum

transfusi sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat fraktur tertutup pada clavicula

dextra 4 bulan yang lalu

Pemeriksaan fisik:

Luka bekas operasi pada regio femur

sinistra post ORIF

Conjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan penunjang :

bence

Lab darah : Hb 5.7 g/dl, AE 1.99

ribu/L, AT 130 ribu/L, Cr 2.9 mg/dl,

20

RencanaEdukasi

Bedrest tidak total

Penjelasan

Diet TKTP 1700kkal/hari

pasien

Infus NaCl 0,9% 16 tpm

jones

anemia serta beberapa kali menjalani

RencanaTerapi

Pro kemoterapi

kondisi,
diagnosis
tatalaksana

kepada
mengenai
prosedur
dan
beserta

komplikasi yang dapat

terjadi.

Rencana
Monitoring
KUVS

Ur 75 mg/dl

Foto femur kiri : Fraktur os femur 1/3

tengah kiri telah terpasang internal
fiksasi, terdapat lesi litik (fraktur
patologi). Terdapat lesi litik pada os
femur kanan.

Bone survey : Lesi litik pada humerus,

radius dan ulna kanan-kiri

2.

Patologi anatomi :

Femur sinistra

Bisitopenia ec

mikroskoposi sesuai plasmacytoma

Anamnesis:

on chronic

Sering mengeluh lemas seluruh tubuh

(sampai target Hb >10

pasien

disease

Sering mengeluh pusing nggliyer dan

g/dl)

kondisi,

BMP

Transfusi PRC 3 kolf

Penjelasan

diagnosis

mata berkunang-kunang

tatalaksana

Riwayat mondok dengan anemia

kepada
mengenai
prosedur
dan
beserta

komplikasi yang dapat

Riwayat transfusi beulang

terjadi.

Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab darah : Hb 5.7 g/dl , Ht 17%, AE
1.99 ribu/L, AL 7.2 ribu/L, AT 130
ribu/L, AE 1.99 ribu/L

21

KUVS
Cek DR3
setelah selesai
transfusi

 GDT : Bisitopenia (anemia normokromik

normositik

dengan

trombositopenia)

suspect ec proses kronis dd immune

3.

4.

Azotemia ec

trombositopenia disertai infeksi

Anamnesis: -

AKI dd acute

Pemeriksaan fisik: -

on CKD

Pemeriksaan Penunjang:

kondisi,

Lab darah : Cr 2.9 mg/dl, Ur 75 mg/dl

diagnosis

Urinalisa : Mikroskopis eritrosit 39.9/uL,

tatalaksana

24 jam

Penjelasan
pasien

kepada
prosedur
dan
beserta

Oksalat (+)

terjadi.

patologis femur

Nyeri pada daerah bekas operasi di paha

Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8

jam (Jika Nyeri)

kiri
Nyeri dirasakan berkurang setelah
disuntikkan obat pereda nyeri
Riwayat jatuh 1 bulan yang laluu
Riwayat operasi ORIF
Pemeriksaan Fisik:
Extremitas Inferior : regio femur sinistra
oedem, luka jahitan post operasi
sepanjang 20 cm, nyeri tekan, serta nyeri

22

Cek Ur, Cr

mengenai

komplikasi yang dapat

Anamnesis:

ORIF

Infus EAS primer 1 flab /

Silinder Kristal 20.7/uL, Kristal Ca

Fraktur
sinistra post

USG Ginjal

KUVS

gerak hip dan genu sinistra

Pemeriksaan Penunjang:
Foto femur AP/Lat sinistra : Masih
tampak garis fraktur os femur 1/3 tengah
kiri dan terpasang internal fiksasi

23

28