CC Pagi: Kasus 10 Agustus 2016i 2016

Seorang Wanita usia Tahun

dengan TB

Disusun Oleh : Rosa Riris, Nyoman, Chrisanty

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Identitas Pasien
Nama Pasien
: Ny. J
Usia
: 18 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Status
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Pegawai
Agama
: Islam
Alamat
: Sragen
Tanggal Masuk : 10 Agustus 2016
Tgl Pemeriksaan : 10 Agustus 2016
No. RM
: 013489xx

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keluhan Utama: Batuk berdahak lebih dari 3 minggu

Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh batuk
berdahak. Dahak putih kental, batuk darah disangkal. Atas
keluhannya, pasien telah berobat ke puskesmas, namun keluarga
maupun pasien tidak dapat menjelaskan obat yang diberikan. Nyeri
dada disangkal. Sesak napas saat malam hari ketika batuk. Sesak
napas berkurang saat berbaring. Pasien tidur dengan 1 bantal.
Demam (-), sumer-sumer (+) Keringat malam hari tanpa aktivitas (+).
Penurunan nafsu makan (+). Penurunan berat badan (+) dari 40 kg
menjadi 32 kg dalam 1 bulan. Mual (-), muntah (-). Buang air kecil dan
besar tidak ada keluhan.

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayar OAT

: (-)

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat Diabetes Melitus

: (-)

Riwayat Jantung

: (-)

Riwayat Penyakit Ginjal

: (-)

Riwayat Penyakit Hati

: (-)

Riwayat penggunaan obat sesak, asma, alergi

: (-)

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

hipertensi : disangkal
sakit jantung
: disangkal
diabetes mellitus : disangkal
asma
: disangkal
alergi
: disangkal
TB
: disangkal

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Kebiasaan
Merokok
: disangkal, namun
terdapat anggota keluarga yang merokok di dalam rumah
Minum alkohol
: disangkal
Memasak dengan kayu bakar
: disangkal
Mempunyai binatang peliharaan
: disangkal
Kontak dengan binatang
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat di RS Dr. Moewardi menggunakan fasilitas BPJS. Pasien
bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien belum menikah dan tinggal
bersama orangtuanya.

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Keadaan Umum : Sakit sedang, CM

BB/TB : 32 kg/ 150 cm IMT 14,2
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 112 x/menit, reguler
RR
: 28 x/menit
Suhu
: 37,2 C
SpO2
: 96%

Tata
Laksana

Bunyi jantung I-II

reguler, bising (-),
batas jantung
normal,
Gallop (-)
Paru Anterior
I : Statis : permukaan dada
kanan sejajar
dada kiri
Dinamis : Pengembangan
dada kanan = kiri
P: Fremitus raba kiri = kanan
P: Menurun dari SIC 5 ke
bawah/Sonor
A: Suara dasar vesikuler
(Menurun dari SIC 2 ke bawah/
+), suara tambahan (-/-)
Paru posterior
I : Statis : permukaan dada
kanan sejajar
dada kiri
Dinamis : Pengembangan
dada kanan < kiri
P: Fremitus raba kiri < kanan
P: Menurun dari SIC 2 ke

Mata : konjungtiva pucat

-/sklera ikterik -/Mulut : oral trush (-)

Leher : JVP tidak , KGB

Tidak membesar

Thoraks: Retraksi (-), venektasi (

pengembangan dada kanan <

Abdomen
Dinding abdomen lebih
tinggi dari dinding dada,
spider navi (-), BU (+)
meningkat, Supel, NT (-),
hepar dan lien tidak teraba,
timpani (+)
Oedem tangan
(-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Clubbing finger

Anamnesis

PEMERIKSAAN

Px Fisik

HASIL

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

SATUAN

RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

7.1

g/dl

13.5 17.5

Hematokrit

24

33 45

Leukosit

6.5

Ribu/ul

4.5 11.0

Trombosit

218

Ribu/ul

150 - 450

Eritrosit

3.63

Juta/ul

4.50 5.90

PT

14.2

detik

10.0-15.0

APTT

30.6

detik

20.0-40.0

INR

1.17

HEMOSTASIS

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

KIMIA KLINIK
GDS

99

mg/dl

60 - 140

SGOT

27

u/l

< 31

SGPT

30

u/l

< 34

Protein total

5.6

g/dl

6.4-8.3

Albumin

3.2

g/dl

3.5 5.2

Creatinine

0,4

Mg/dl

0.9 1.3

Ureum

13

Mg/dl

< 50

Natrium darah

126

Mmol/l

136 - 145

Kalium darah

3.3

Mmol/l

3.3- 5.1

Khlorida darah

95

Mmol/l

98 - 106

13.5 - 2

ELEKTROLIT

Anamnesis

PEMERIKSAAN

Px Fisik

Px
Penunjang

HASIL

SATUAN

Diagnosis

Tata
Laksana

RUJUKAN

CAIRAN
Analisa Cairan Tubuh
MAKROSKOPIS
Warna

Kemerahan

Kejernihan

Agak keruh

Keruh

Bekuan

Ada bekuan

Bekuan

Protein

3.7

gram/dl

>3

Glukosa

83

mg/dl

<70

LDH

931

U/L

>200

Jumlah sel

850

/ul

>1000

Analisis cairan pleura kiri: kesan eksudat

Anamnesis

PEMERIKSAAN

Px Fisik

Px
Penunjang

HASIL

SATUAN

Diagnosis

Tata
Laksana

RUJUKAN

CAIRAN
Analisa Cairan Tubuh
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
Bekuan

Kuning
Keruh

Jernih
Tidak ada

Bekuan

bekuan
Protein

4.1

gram/dl

>3

Glukosa

30

mg/dl

<70

LDH

2186

U/L

>200

Jumlah sel

1100

/ul

>1000

Analisis cairan pleura kanan: kesan eksudat

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Hasil Laboratorium 25 Juli 2016

AGD (O2 1 lpm)
PH
: 7,520 (7,350 - 7,450)
BE
: 2,5
(-2 - +3)
PCO2
: 31,0 (27 - 41)
PO2
: 40,0 (83 - 108)
HCO3
: 26,7 (22 - 26)
Total CO2
: 26,5 (19 - 24)
O2 saturasi
: 95,0% (94 - 98) dengan udara ruang
H+
: 28,125
OH
: 1,1875 (akut)
PAO2
: 136,66
FiO2 koreksi
: 0,244(1 lpm)
AaDO2
: 48,66 (normal)
HS
: 366 (normal)
Kesan
: Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

10/8/2016
Foto Thoraks
Proyeksi PosteroAnterior dan
Lateral t

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

FOTO Thorax PA/Lat 16 Juli 2016

Foto Thorak proyeksi PA/Lat, posisi pasien tegak simetris, inspirasi dan
kekerasan cukup. Cor besar dan bentuk kesan normal.
Paru tampak reticulogranular pattern dikedua lapang paru, corakann
bronkovaskular normal.
Sinus costophrenisus kanan anterior posterior tertutup perselubungan,
kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri tertutup perselubungan
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kiri bawah hingga
lateral tengah, dan di hemithoraks kanan lateral
Trakhea di tengah.
Sistema tulang baik
Kesan :
Reticulogranular pattern di kedua lapang dapat merupakan DD=
- Interstitial pneumonia
- Milliary TB
Efusi pleura bilateral sebagian organisas

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis
Resume

Tata
Laksana

Daftar masalah
Anamnesis:
1. 1 bulan batuk berdahak, dahak putih kental
2. 1 bulan SMRS terkadang sesak napas saat batuk
3. Penurunan BB (+)
4. sumer-sumer (+)
5. Keringat malam hari tanpa aktivitas (+)
6. Riwayat merokok : Kakak pasien merupakan perokok aktif
yang tinggal serumah dengan pasien
Pemeriksaan Fisik:
7. Inspeksi : Pengembangan dada kiri <kanan
Palpasi : Fremitus raba kiri < kanan
Perkusi : Sonor / redup dari SIC 2 ke bawah
Auskultasi: SDV + / SDV + menurun dari SIC 2 ke bawah
Egofoni (+/-)

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

Daftar masalah
Px Penunjang:
Ro thorax PA/lat kesan Reticulogranular pattern di
kedua lapang dapat merupakan DD=
- Interstitial pneumonia
- Milliary TB
Efusi pleura bilateral sebagian organisas
1.
2.
3.
4.

Darah rutin (anemia )

Elektrolit ( hiponatremi, hipokloremia)
Analisa cairan pleura (eksudat)
EKG (sinus takikardi 150 bpm normoaxis)

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

DIAGNOSIS
Efusi pleura bilateral ec TB dd parapneumonic
effusion

Planning Terapi

1.

Infus NaCL 0,9% 20 tpm

2.

N acetyl sistein 3x200 mg

3.

OAT kategori 1

Plan Diagnosis
Sputum BTA 3x
BTA cairan pleura
Kultur sputum BTA
Sitologi cairan pleura
MSCT thorak kontras

TERIMA KASIH