Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOKROMIK

NORMOSITIK DENGAN LEUKOSITOSIS DD ALL DD CLL, INFEKSI SALURAN
KEMIH

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti L.

G99152071

Chrisanty Azzahra Yudyasari G99152072

Residen

Pembimbing

dr. Malik

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
0

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOKROMIK
NORMOSITIK DENGAN LEUKOSITOSIS DD ALL DD CLL, INFEKSI SALURAN
KEMIH

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti L.

G99152071

Chrisanty Azzahra Yudyasari G99152072

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.

BAB I
STATUS PASIEN
I.
A.

ANAMNESIS
Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Tn. S
: 41 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Sragen, Jawa Tengah

No RM

: 013600XX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Status

: Petani
: Menikah

Tanggal Masuk : 20 November 2016

Tanggal Periksa : 22 November 2016
B.

Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Melati 1 kamar 3 B RSUD Dr. Moewardi.
Keluhan utama:
Lemas seluruh tubuh 1 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas
dirasakan di seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin
memberat ketika beraktivitas berat dan tidak berkurang dengan istirahat.
Lemas tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, tidak membaik dengan
istirahat, dan tidak dipengaruhi makanan maupun cuaca. 1 bulan yang
lalu pasien mempunyai keluhan serupa namun semakin memberat 1
minggu SMRS. Keluhan lemas disertai kepala pusing. Pusing dirasakan
diseluruh kepala dan pasien merasa kaku pada leher belakang ketika
pusing. Pusing memberat ketika beraktivitas dan berkurang jika pasien

beristirahat. Pasien sering merasa nggliyer, dan terkadang pasien merasa

telinga berdenging jika pusing dan lemasnya mulai kambuh. Saat pasien
merasa lemas, kedua mata pasien berkunang-kunang. Demam disangkal,
mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), nyeri menelan (-) muntah darah (-),
BAB hitam (-).Penurunan nafsu makan disangkal, berat badan dirasa
menurun sejak pasien sering merasa lemas selama 1 bulan ini berat badan
turun sebanyak 3 kg.
Pasien juga mengeluh nyeri di bagian suprapubik 1 bulan SMRS.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan saat pasien hendak
berkemih. Pasien BAK 1 hari sebanyak 3-4x. BAK 1 gelas belimbing
berwarna kuning jernih. Pasien sering merasa anyang anyangen dan rasa
terbakar ketika hendak berkemih. Pasien mempunyai riwayat sering
menahan pipis sebelumnya.
Pasien buang air besar 1-2 kali/hari, warna kuning kecoklatan,
adanya lendir dan darah disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit

Tempat Perawatan

Keterangan

Riwayat mondok

Disangkal

Disangkal

Riwayat trauma
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit paru
Riwayat Hipertensi
Riwayat gula
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
3

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat sakit paru

Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

41 th

Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku makan 2-3x sehari sebanyak

Merokok
Alkohol
Olahraga

+10 sendok makan

Disangkal
Disangkal
Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas

Konsumsi jamu dan

olahraga
Disangkal

obat
Riwayat terpapar

(+) selama 20 tahun terpapar pestisida

bahan kimia
Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali atau hanya 2 kali sehari. Porsi untuk sekali
makan 10 sendok makan dengan nasi, lauk pauk, dan sayur.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal serumah dengan istri
dan anak perempuan, menantu serta seorang cucunya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Lemas 1 hari SMRS
Kulit
: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
Kepala

bercak-bercak kuning (-), luka (-)

: Pusing (+), nggliyeng (+), kepala terasa berat (-

Mata

rambut mudah rontok (-)

: Mata berkunang kunang (+/+), pandangan kabur

Hidung

(-/-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

Telinga

berlebihan (-), gatal (-), atrofi papil lidah (+)

: Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah

Mulut

(-), telinga berdenging (+).

: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-),

Leher
Tenggorokan

gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

: Leher kaku (+)
: Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-)
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
bangun malam karena sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB
berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna
seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-),kaku otot
cengeng (-)

(-), kejang (-), leher

Sistem genitouterina

: BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas

saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir
(-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),
lebam kulit (-/-), terdapat benjolan pada clavicula

Bawah

tengah kanan.
: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),
lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 November 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1.
Keadaan umum
Tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
2.

3.

kurang
Tanda vital
a. Tensi
b. Nadi
c. Frekuensi nafas
d. Suhu
Status gizi
a.
b.
c.
d.

4.

Berat badan
Tinggi badan
IMT
Kesan

Kulit

: 130/80 mmHg
: 86 kali /menit
: 20 kali /menit
: 36,80C
: 60 kg
: 160 cm
: 23.43 kg/m2
: Normoweight

: Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi

(-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)

5.

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian besar putih

dengan beberapa hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi

6.

m. Temporalis (-)
: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

Mata

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
7.
8.
9.

Telinga

palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

Hidung
Mulut

tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (+), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)

10.

oral thrush (-)

: JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

Leher

tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher

11.

Thorax

kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla
(-/-)

12.

Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi
: Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
-

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra

Kesan: jantung ukuran normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
gallop (-), murmur (-).

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

Dinamis

melebar, iga tidak mendatar

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis

Kiri

dextra
: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC
V linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
Kanan

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

Kiri

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b.

Belakang

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi
Kanan
: Sonor
Kiri
: Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi

Kanan

: Suara dasar vesikuler,suara tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

Kiri

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

13.

Abdomen
Inspeksi

: Dinding

perut

sejajar

dengan

dinding

thorak,

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),

Auskultasi

ikterik (-)
: Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-), bising

Perkusi
Palpasi

epigastrium (-)
: Ascites (-)
: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
suprapubik(+)

14.

Ekstremitas
Akral

dingin

_
-

_
-

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
Inferior Ka/Ki

gerak (-/-),nyeri (-)

Oedem sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-),kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing
finger (-/-), flat nail (-/-),deformitas (-/-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah (20 November 2016)
Pemeriksaan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb
Hct
AL
AT
AE
HEMOSTASIS
PT
APTT
INR

MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Golongan Darah
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Kalsium darah

Hasil

Satuan

Rujukan

5.7
16
46.6
373
1.74

g/dl
%
103/ L
103 / L
103/ L

12.1 17.6
33 45
4,5 11,0
150450
4,50 5,90

14.5
28.9

Detik
Detik

10,0 15,0
20,0 40,0
-

1.200

INDEX ERITROSIT
91.0
/um
29.9
pg
33.1
g/dl
13.3
%
7.4
fl
16
%
HITUNG JENIS
0.30
%
0.10
%
19.40
%
78.30
%
1.90
%
O

80.0 96.0
28.0 33.0
33.0 36.0
11.6 14.6
7.2 11.1
25 - 65
0.00 4.00
0.00 2.00
55.00 80.00
22.00 44.00
0.00 7.00

100
18
23
1.0
34

mg/dl
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl

60 140
< 35
< 45
0.8 1.3
< 50

136
4.0
1.19

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3.3 5.1
1.17-1.29

10

B. Urinalisa (20 November 2010)

Pemeriksaan
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat Jenis
PH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
SILINDER
Hyline
Granulated
Leukosit
Kristal
Yeast like cell
Sperma
Konduktivitas
Lain-lain

Hasil

Satuan

Rujukan

Yellow
Clear
1.015
6.0
Negatif
+
Negatif
Negatif
Negatif
2
Negatif
Negatif

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

1.015 1.025
4.5 8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

0.7
0.1

/uL
/LPB

0 6.4
0 12

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

0.0
0.0
0.0
22.8

/LPK
/LPK
/LPB
/uL
/uL
/uL
mS/cm

03
Negatif
Negatif
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
3.0 32.0

u/l

Eritrosit 0-3/LPB, Leukosit 0-3/LPB.

C. Foto Thorak PA (20 November 2011)

11

Hasil :
Cor : Membesar dengan CTR 58%
Paru : Tak tampak infilrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
- Cardiomegaly
- Pulmo tak tampak kelainan
D. PEMERIKSAAN EKG

Kesimpulan : Sinus ritmis, HR 68 x/menit , normoaxis

E. PEMERIKSAAN GAMBARAN DARAH TEPI
Eritrosit : Normokrom , Normosit, eritrosit (-)
Leukosit : Jumlah meningkat, smudge cell (+), AMC (+)
Trombosit : Jumah dalam batas normal, makrotrombosit, clumping (+) di
beberapa lapang pandang
Kesimpulan : Anemia normokroik normositik dengan kecurigaan keganasan
hematologi seri limfoid
IV. RESUME
12

1.

Keluhan utama

2.

Lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS

Anamnesis:
Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas
dirasakan di seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus menerus dan
semakin memberat ketika beraktivitas berat dan tidak berkurang
dengan istirahat. 1 bulan yang lalu pasien mempunyai keluhan
serupa namun semakin memberat 1 minggu SMRS. Keluhan
lemas disertai kepala pusing. Pusing dirasakan diseluruh kepala
dan pasien merasa kaku pada leher belakang ketika pusing.
Pusing memberat ketika beraktivitas dan berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien sering merasa nggliyer, dan terkadang pasien
merasa telinga berdenging jika pusing dan lemasnya mulai
kambuh. Saat pasien merasa lemas, kedua mata pasien
berkunang-kunang.Berat badan dirasa menurun sejak pasien
sering merasa lemas selama 1 bulan ini berat badan turun
sebanyak 3 kg.
Pasien juga mengeluh nyeri di bagian suprapubik 1 bulan
SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan saat
pasien hendak berkemih. Pasien BAK 1 hari sebanyak 3-4x.
BAK 1 gelas belimbing berwarna kuning jernih. Pasien sering
merasa anyang anyangen dan rasa terbakar ketika hendak
berkemih. Pasien mempunyai riwayat sering menahan pipis
sebelumnya..

3.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, lemah, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi baik. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 86
kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,8oC. Pada mata
didapatkan conjungtiva pucat (+/+).

4.

papil lidah atrofi (+), nyeri

suprapubik (+)
Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Hb = 5.6 , Hct= 16 , AL= 46.6 , AE = 1.74 ; PDW =16 , neutrofil
19.4 , limfosit = 78.30
b. Gambaran Urin
Nitrit (+) . Urobilinogen = 2
13
c. Foto Thorax PA
Cardiomegaly

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Anemia normokromik normositik dengan leukositosis dd clll dd all,
2. Infeksi Saluran Kemih

14

Rencana Awal
No
Diagnosis
1.

Anemia

RPS

normokromik

Anamnesis:

normositik

dengan
leukositosis dd
CLL dd ALL

Pengkajian

RencanaAwal

(Assesment)

diagnosis
BMP

RencanaTerapi
Bedrest tidak total

Penjelasan

02 3 lpm

pasien

Pasien mengeluhkan lemas di seluruh

tubuh sejak 1 minggu SMRS.
Pusing diseluruh kepala
pasien merasa kaku pada leher
belakang
Pasien sering merasa nggliyer dan
terkadang pasien merasa telinga
berdenging
Berat badan turun sebanyak 1 kg.
Pemeriksaan fisik:

Diet

Conjungtiva anemis (+/+)

Asam folat 800mg/24 jam

Papil lidah atrofi (+)

nasi

Rencana

RencanaEdukasi

TKTP

1900kkal/hari,

tidak

merangsang lambung
Infus NaCl 0,9%20 tpm
Transfusi PRC 960 cc 4

kondisi,
diagnosis
tatalaksana

kepada
mengenai
prosedur
dan

Monitoring
KUVS

Cek

DR3

setelah selesai
transfsi

beserta

komplikasi yang dapat

terjadi.

kolf
Bplex 1 tab/8 jam

Pemeriksaan penunjang :

Lab darah : Hb = 5.6 , Hct= 16 MCV

29.9 MCH 91 neutrofil 19.4 , limfosit =
78.30

2.

Infeksi Saluran

GDT:
Anamnesis:

Inj Ceftriaxon 2 gram/ 24

20

Penjelasan

kepada

Urinalisis post

Kemih

Sering menahan BAK

Anyang-anyangen

Kadang BAK terasa nyeri dan panas

jam

pasien
kondisi,
diagnosis
tatalaksana

Pemeriksaan fisik:

mengenai
prosedur
dan
beserta

komplikasi yang dapat

Nyeri tekan suprapubik (+)

terjadi.

21

terap antibiotik

28