Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti Lestari
G99152071
G99152072
Residen
Pembimbing
Setya,dr.
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN VARISES OESOPHAGUS
GRADE II, SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA, HEPATITIS B
Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti Lestari
G99152071
G99152072
STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas pasien
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Suku
Pekerjaan
Agama
Status
Masuk RS
Dikasuskan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn. P
013096XX
Laki-laki
48 tahun
Tirtomoyo, Wonogiri
Jawa
Karyawan
Islam
Menikah
7 November 2016
8 November 2016
B. Data dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 5B RS Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Lemas sejak 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS.
Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas hilang timbul sehingga
pasien merasa aktivitasnya sedikit terganggu. Lemas paling dirasakan
setelah bekerja dan sedikit membaik setelah pasien beristirahat. Pasien
juga mengeluhkan sering nggliyer ketika berubah posisi dari berbaring
ke duduk. Pusing (-), telinga berdenging (-), sesak napas (-).
Tempat Perawatan
RSDM
Disangkal
Disangkal
Keterangan
Riwayat penyakit
sirosis hepatis dan
vairses oesophagus
grade II
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
(+) di RSDM
Sebanyak 7 kali
Disangkal
Disangkal
Tempat Perawatan
Disangkal
Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan
Makan
Merokok
Alkohol
Minum jamu
(Perokok ringan)
Disangkal
Pasien rutin minum jamu-jamuan berhenti
Obat bebas
1 Kulit
3 Mata
Mata berkunang-kunang
Nyeri
Diare
bercampur
air
(-),
BAB
(-),
berat
progresif (-).
11Sistem muskuloskeletal:
badan
menurun
Nyeri
(-),
sering
menahan
Bengkak
(-/-),
lemah
compos
Tampak sakit
mentis,
E4/V5/M6
2. Tanda vital
3. Status gizi
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
:
64 kali /menit
Frekuensi nafas : 19 kali /menit
Suhu
: 370C
VAS
: 2, di region epigastrium
: 56 kg
: 155 cm
: 23,3 kg/m2
8
GCS
Kesan
4. Kulit :
: Normoweight
Warna coklat, turgor
menurun
(-),
Bentuk
normochest,
simetris,
torakoabdominal,
sela
iga
melebar(-),
Inspeksi
dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi
Palpasi
- Statis
- Dinamis
: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,
Sonor,
redup
pada
pada
SIC
paru
linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan
10
- Statis
Normochest, simetris,
Pengembangan
tidak
dada
Palpasi
- Statis
- Dinamis
: Simetris
:
Pergerakan kanan =
Auskultasi
- Kanan
Inspeksi
_
+
_
+
11
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 8 November 2016
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
10,2
g/dl
33
%
3
2.7
10 / L
Hb
Hct
AL
103 / L
AT
50
AE
Golongan Darah
4.07
O
10 / L
6
Rujukan
13,5 17,5
33 45
4,5 11,0
150 450
4,50 5,90
HEMOSTASIS
PT
APTT
INR
15.6
detik
31.1
detik
1,270
KIMIA KLINIK
162
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
10,0 15,0
20,0 40,0
mg/dl
60 140
43
u/l
46
u/l
0.9
mg/dl
34
mg/dl
ELEKTROLIT
135
mmol/L
35
mmol/L
1.05
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
Reactive
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
HbsAg
0 35
0 45
0,9 1,3
< 50
136 145
3,3 5,1
98 106
Nonreactive
A Urin Rutin
2 November 2016
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
Yellow
Clear
KIMIA URIN
Berat Jenis
PH
Leukosit
1.025
1.015 1.025
7.0
4.5 8.0
Negative
u/l
12
Negative
Nitrit
Negative
Negative
Protein
Negative
mg/dl
Negative
Glukosa
Normal
mg/dl
Normal
Keton
Negative
mg/dl
Negative
Urobilinogen
Normal
mg/dl
Normal
Bilirubin
Negative
mg/dl
Negative
Eritrosit
Negative
mg/dl
Negative
MIKROSKOPIS
Eritrosit
2-5
/L
0 8.7
Leukosit
0-1
/LPB
0 12
EPITEL
Epitel Skuamous
0-1
/LPB
Negative
Epitel Transisional
/LPB
Negative
Epitel Bulat
/LPB
Negative
SILINDER
Hyline
/LPK
03
Granulated
/LPK
Negative
13
Hasil :
Cor : Besar dan bentuk normal
Paru : Tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
C HASIL EGD
Tanggal 26 Mei 2016
IV.
RESUME
15
1. Keluhan utama
17
V.
18
5. RENCANA AWAL
8.
11.
9.
15.17.
18.
Anamnesis :
4 tahun SMRS,
EGD ke 8
pro evaluasi
Bed
rest
tida
16.
tota
21.
Varises
oesephagus grade II
22.
Esofagogastri
c varises tipe I
l
Die
t
hep
ar
23.
170
0kk
al
Inf
us
Na
Cl
0,9
12.
25.
KU/VS
26.
%
20
tpm
mik
ro
Inj
om
epr
azo
le
40
mg/
12
jam
(kat
any
a dr
sety
a
ini
bua
t
non
vari
ceal
....t
p
ku
bin
gun
g
uga
soal
nya
dia
ada
gast
rop
ati
apa
har
usn
ya
dia
gno
sis
gast
rop
ati
dim
asu
kin
jg?
Pro
pan
olol
tab
10
mg/
12
jam
(kal
o
tak
bac
ab
blo
ker
lini
pert
am
a,
soal
nya
dia
nur
uni
nn
laju
alir
an
dar
ah
ke
jant
ung
oto
mat
is
nur
uni
n
laju
ke
ven
a
port
a
yan
g
nan
tiny
a
ke
vari
ses
eso
fag
usn
ya
28.
Sirosis
hepatis
Dekompensata
29. Anamnesis:
4
tahun
SMRS,
Echocardiogra
itu)
24.
O2 nasal kanul 2
lpm
Diet hepar 1700 kkal
Inj comafusin hepar
phy
34.
KU/VS
merah
kecoklatan,
promag
di
oleh
sebanyak
5x. @ 1 gelas
belimbing..
Riwayat BAB hitam
lengket seperti petis
sebanyak lebih dari 3x
sehari.
30.
1fl/24 jam
Inj furosemid 40 mg/
8 jam IV
Inj Spironolactone
35.
33.
31.
Penunjang:
32.
Foto
EGD
Esofagogastric varises
tipe
Anamnesis :
37.42.
43.
Riwayat Jamu38.
39.jamuan (+)
Riwayat pemakaian
40.44.
41.jarum suntik
45.
46.
47.
48.
49.
50.
55. GDT
56.
57.
58.
Pemeriksaan lab :
Lab : HbsAg
reactive
Anamnesis:
52.53.
Pusing , lemas,
nggliyer
54.
Konjungtiva anemis
(+/+)
59.