Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN VARISES OESOPHAGUS

GRADE II, SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA , HEPATITIS B

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti Lestari

G99152071

Chrisanty Azzahra Yudyasari

G99152072

Residen

Pembimbing

Setya,dr.

Diding Heri P.,dr.,M.Si.,Sp.PD,M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN VARISES OESOPHAGUS
GRADE II, SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA , HEPATITIS B

Oleh:
Ni Nyoman Widyastuti Lestari

G99152071

Chrisanty Azzahra Yudyasari

G99152072

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Diding Heri P.,dr.,M.Si.,Sp.PD,M.Kes

STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas pasien
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Suku
Pekerjaan
Agama
Status
Masuk RS
Dikasuskan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. P
013096XX
Laki-laki
48 tahun
Tirtomoyo, Wonogiri
Jawa
Karyawan
Islam
Menikah
7 November 2016
8 November 2016

B. Data dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 5B RS Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Lemas sejak 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS.
Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas hilang timbul sehingga
pasien merasa aktivitasnya sedikit terganggu. Lemas paling dirasakan
setelah bekerja dan sedikit membaik setelah pasien beristirahat. Pasien
juga mengeluhkan sering nggliyer ketika berubah posisi dari berbaring
ke duduk. Pusing (-), telinga berdenging (-), sesak napas (-).

minggu SMRS, pasien mengeluh nafsu makan menurun. Pasien rutin

makan 3 kali sehari namun setiap makan hanya sekitar 2-3 sendok.
Pasien merasa mual dan takut nantinya akan muntah bila dipaksakan
untuk makan lebih banyak. Mual dirasakan hilang timbul semenjak 2
minggu SMRS. Muntah (-).
4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan adanya muntah darah.
Muntah berwarna merah kecoklatan, kental, dan bercampur makanan.
Muntah sebanyak 3x dalam sehari. Muntah dirasakan hilang timbul

dan tiba-tiba. Sebelumnya muntah didahului oleh mual. Pasien juga

mengeluh nyeri di bagian ulu hati. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
memberat tiap kali pasien muntah darah. Sebelum muntah darah,
pasien sering mengobati dirinya sendiri dengan membeli obat
lambung merk promag di warung dan minum jamu-jamuan. Karena
keluhan tidak membaik, pasien memeriksakan dirinya ke dokter dan
dinyatakan terdapat luka pada lambungnya, namun pasien tidak
kontrol secara rutin.
1 tahun SMRS, pasien muntah darah kembali. Muntah darah
berwarna gelap merah kehitaman dan tidak tercampur oleh makanan.
Sehari sebanyak 5x. Muntah sebanyak 1 gelas belimbing. Pasien
muntah secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh BAB hitam lengket
seperti petis sebanyak lebih dari 3x sehari. Pasien kemudian mondok
di RSUD Wonogiri. Saat mondok, pasien kemudian dinyatakan
terkena penyakit hati. Pasien kemudian dirujuk ke RSDM untuk
diteropong. Pasien hingga saat ini rutin kontrol di poli gastro satu
bulan sekali. Pasien mendapat obat rutin (Curcuma, spironolakton,
sucralfat syrup, dan propanolol tablet). Pasien juga mengaku sudah
dilakukan teropong sebanyak 7 kali dan terakhir kali diteropong 6
bulan yang lalu. Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya muntah
darah dan BAB hitam.
BAK pasien normal 5-6 x sehari sebanyak 1 gelas belimbing
sekali kencing. Kencing berwarna kuning jernih. Nyeri saat BAK
disangkal, sering terasa ingin berkemih disangkal. Saat ini BAB
pasien normal, sehari 1 x dengan konsistensi padat dan berwarna
kuning kecoklatan. Pasien tidak mempunyai riwayat tekanan darah
tinggi dan penyakit gula.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit
Riwayat sakit serupa

Tempat Perawatan
RSDM

Keterangan
Riwayat penyakit

Riwayat sakit jantung

Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit paruparu
Riwayat operasi
Riwayat Endoskopi +
STE
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal

sirosis hepatis dan

varises oesophagus
grade II
Disangkal
Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

(+) di RSDM

Sebanyak 7 kali

Disangkal

Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah
tinggi
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit paruparu
Riwayat alergi

Tempat Perawatan
Disangkal

Keterangan
Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

Riwayat kebiasaan
Makan

Makan sehari 3 kali 2-3 sendok dengan nasi,

Merokok

lauk pauk, dan sayur.

(+) selama 7 tahun
Indeks Brinkman 7x12 = 84

Alkohol
Minum jamu

(Perokok ringan)
Disangkal
Pasien rutin minum jamu-jamuan berhenti

Obat bebas

sejak 2 tahun yang lalu

Jika pasien tidak enak badan pasien
meminum obat yang beli di warung tanpa
resep dokter

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan di Wonogiri. Pasien tinggal
serumah dengan istrinya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS
Kesehatan.
Anamnesis sistem
Keluhan utama

lemas sejak 2 minggu SMRS

1 Kulit

Kering (-), pucat (-),

menebal (-), gatal (-), bercak-bercak

kuning (-), kuning (-)
2 Kepala
:
Pusing (-), nggliyer (+),
kepala terasa berat (-), perasaan berputar-

putar (-), nyeri kepala (-), rambut mudah

rontok (-)
3 Mata
:

Mata berkunang-kunang

(-/-), pandangan kabur (-/-), gatal (-/-),

mata kuning (+/+), mata merah (-/-)
4 Hidung
:
Tersumbat (-), keluar
darah (-), keluar lendir atau air berlebihan
(-), gatal (-)
5 Telinga
:

Telinga berdenging (-/-),

pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan

atau darah (-/-)
6 Mulut
:

Bibir kering (-), gusi

mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-)
7 Tenggorokan
:

Rasa kering dan

gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-)
8 Sistem respirasi
:
Sesak nafas (-),
batuk berdahak (-) warna putih, darah (-),
nyeri dada (-), mengi (-)
9 Sistem kardiovaskuler

Nyeri

dada (-), terasa ada yang menekan (-),

sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas
(-), denyut jantung meningkat (-), bangun
malam karena sesak nafas (-), Sesak saat
aktifitas (-),
10 Sistem gastrointestinal

Diare

(-), perut mrongkol (-), perut membesar (-),

mual

(+), muntah (-), nafsu makan

berkurang (+), nyeri perut (-), sulit BAB

(-),BAB

bercampur

air

(-),

BAB

bercampur darah (-), BAB bercampur

lendir (-), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang

(-),

progresif (-).

berat

badan

menurun

11Sistem muskuloskeletal:

Lemas (-), leher

kaku (-),keju-kemeng (-), kaku sendi (-),

nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri
otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
12 Sistem genitouterinal
:

Nyeri

saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering

buang air kecil (-), air kencing warna
kuning (+), BAK darah (-), nanah (-),
anyang-anyangan

(-),

sering

menahan

kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa

gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal
pada alat kelamin (-).
13 Ekstremitas
:
a Atas

Bengkak

(-/-),

lemah

(-/-),luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b Bawah

Bengkak

(-/-),

lemah

(-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor

(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 November 2016 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan umum
ringan,

compos

Tampak sakit
mentis,

E4/V5/M6
2. Tanda vital

Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
:
64 kali /menit
Frekuensi nafas : 19 kali /menit
Suhu
: 370C
VAS
: 2, di regio epigastrium

3. Status gizi

GCS

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4. Kulit :

: 56 kg
: 155 cm
: 23,3 kg/m2
: Normoweight
Warna coklat, turgor

menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),

petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),
sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid
(-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
9. Mulut :
Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral
thrush (-)
10. Leher

: JVP R + 2 cm, trakea ditengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar

getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11. Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan

torakoabdominal,

sela

iga

melebar(-),

pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

12. Jantung
Inspeksi

Ictus kordis tampak di SIC V

2 cm ke medial dari linea medioclavicularis sinistra

Palpasi :
Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi

Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor,

redup

pada

batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra, pekak
pada batas absolut paru hepar
- Kiri
:
Sonor, batas
jantung

pada

SIC

paru
linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
:

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
10

- Statis

Normochest, simetris,

sela iga tidak melebar, iga

mendatar
- Dinamis :

Pengembangan

tidak
dada

simetris kanan=kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan =

kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor.
- Kiri
: Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen

Inspeksi

Dinding perut lebih tinggi

daripada dinding thorax, ascites (-), venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi
:
Bising usus (+) normal 10
x/menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-).
Perkusi :
timpani (+), a. traube pekak (-),
pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi :
Supel (+), nyeri tekan epigastrium

_
_

_
_

(+); hepar tidak teraba; lien tidak teraba

14. Ekstremitas
Akral dingin
Oedem

11

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 8 November 2016
Pemeriksaan

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
10,2
g/dl
33
%
3
2.7
10 / L

Hb
Hct
AL

103 / L

AT

50

AE
Golongan Darah

4.07
O

10 / L
6

Rujukan
13,5 17,5
33 45
4,5 11,0
150 450
4,50 5,90

HEMOSTASIS
PT
APTT
INR

15.6
31.1
1,270

detik
detik

10,0 15,0
20,0 40,0

INDEX ERITROSIT
MCV

91.0

/um

80.0 96.0

MCH

30.0

pg

28.0 33.0

MCHC

33.0

g/dl

33.0 36.0

RDW

11.7

11.6 14.6

MPV

8.2

fl

7.2 11.1

PDW

26

25 - 65

mg/dl

60 140

KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu

162

SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum

43
u/l
46
u/l
0.9
mg/dl
34
mg/dl
ELEKTROLIT
135
mmol/L
35
mmol/L
1.05
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
Reactive

Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
HbsAg

0 35
0 45
0,9 1,3
< 50
136 145
3,3 5,1
98 106
Nonreactive

A Urin Rutin
2 November 2016
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

MAKROSKOPIS

12

Rujukan

Warna
Kejernihan

Yellow
Clear
KIMIA URIN

Berat Jenis
PH

1.025

1.015 1.025

7.0

4.5 8.0

Leukosit

Negative

u/l

Negative

Nitrit

Negative

Protein

Negative

mg/dl

Negative

Glukosa

Normal

mg/dl

Normal

Keton

Negative

mg/dl

Negative

Urobilinogen

Normal

mg/dl

Normal

Bilirubin

Negative

mg/dl

Negative

Eritrosit

Negative

mg/dl

Negative

Negative

MIKROSKOPIS
Eritrosit

2-5

/L

0 8.7

Leukosit

0-1

/LPB

0 12

EPITEL
Epitel Skuamous

0-1

/LPB

Negative

Epitel Transisional

/LPB

Negative

Epitel Bulat

/LPB

Negative

SILINDER
Hyline

/LPK

03

Granulated

/LPK

Negative

13

B HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAKS PA

Tanggal 2 November 2016

Hasil :
Cor : Besar dan bentuk normal
Paru : Tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
C HASIL EGD
Tanggal 26 Mei 2016

14

Kesimpulan : Varises oesephagus grade II

Esofagogastric varises tipe I
D

PEMERIKSAAN SERUM PROTEIN ELEKTOPHORESIS

15

A/G 0.72 T. P=6.6 gr/dl

IV.

RESUME

16

1. Keluhan utama

Lemas sejak 2 minggu SMRS

2. Anamnesis:

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu

SMRS. Lemas dirasakan hilang timbul sehingga pasien merasa
aktivitasnya sedikit terganggu. Lemas paling dirasakan setelah
bekerja dan sedikit membaik setelah pasien beristirahat. Pasien
juga mengeluhkan sering nggliyer ketika berubah posisi dari
berbaring ke duduk. Pusing (-), telinga berdenging (-), sesak
napas (-).

2 minggu SMRS, pasien mengeluh nafsu makan

menurun. Pasien rutin makan 3 kali sehari namun setiap makan

hanya sekitar 2-3 sendok. Pasien merasa mual dan takut nantinya
akan muntah bila dipaksakan untuk makan lebih banyak. Mual
dirasakan hilang timbul semenjak 2 minggu SMRS. Muntah (-).
4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan adanya muntah darah.
Muntah berwarna merah kecoklatan, kental, dan bercampur
makanan. Muntah sebanyak 3x dalam sehari. Muntah dirasakan
hilang timbul dan tiba-tiba. Sebelumnya muntah didahului oleh
mual. Pasien juga mengeluh nyeri di bagian ulu hati. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan memberat tiap kali pasien muntah
darah. Sebelum muntah darah, pasien sering mengobati dirinya
sendiri dengan membeli obat lambung merk promag di warung
dan minum jamu-jamuan. Karena keluhan tidak membaik,
pasien memeriksakan dirinya ke dokter dan dinyatakan terdapat
luka pada lambungnya, namun pasien tidak kontrol secara rutin.
1 tahun SMRS, pasien muntah darah kembali. Muntah
darah berwarna gelap merah kehitaman dan tidak tercampur oleh
makanan. Sehari sebanyak 5x. Muntah sebanyak 1 gelas
belimbing. Pasien muntah secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh
BAB hitam lengket seperti petis sebanyak lebih dari 3x sehari.
Pasien kemudian mondok di RSUD Wonogiri. Saat mondok,
pasien kemudian dinyatakan terkena penyakit hati. Pasien
kemudian dirujuk ke RSDM untuk diteropong. Pasien hingga
saat ini rutin kontrol di poli gastro satu bulan sekali. Pasien
mendapat obat rutin (Curcuma, spironolakton, sucralfat syrup,
dan propanolol tablet). Pasien juga mengaku sudah dilakukan
teropong sebanyak 7 kali dan terakhir kali diteropong 6 bulan
yang lalu. Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya muntah
darah dan BAB hitam.17 Pasien saat ini dijadwalkan untuk
teropong ke-8.
BAK pasien normal 5-6 x sehari sebanyak

1 gelas

18

V.

DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Varises oesophagus grade II post STE ke-7 pro evaluasi

2. Sirosis hepatis dekompensata
3. Anemia normositik normokromik
4. Hepatitis B

19

5. RENCANA AWAL
8.
11.
9.

15.17.
18.

Anamnesis :
4 tahun SMRS,

EGD ke 8

pro evaluasi

riwayat muntah darah warna

Bed
rest
tida

merah kecokelatan, kental

16.

sebanyak 3x, mual (+)

19.
Pemeriksaan fisik:
20.
Nyeri tekan (-)
21.
22.
Hasil EGD :

tota

l
Die
t

23.
Varises
oesephagus grade II
24.
Esofagogastri
c varises tipe I

hep
ar
170
25.

0kk

al
Inf
us
Na
Cl
0,9

12.
26.

KU/VS
27.

%
20
tpm
mik

ro
Pro
pan
olol
tab
10
mg/
12

29.

Sirosis

hepatis
Dekompensata

30. Anamnesis:
4

tahun

SMRS,

riwayat muntah darah

merah

kecoklatan,

kental, dan bercampur

makanan sebanyak 3x
dalam sehari. nyeri di
bagian ulu hati (+).
Riwayat obat lambung
merk

promag

di

Echocardiogra

jam
O2 nasal kanul 2

lpm
Diet hepar 1700 kkal
Inj comafusin hepar

1fl/24 jam
Curcuma 1 tab/ 8 jam

phy

35.

34.

36.

KU/VS

warung dan minum

jamu-jamuan (+).
Riwayat
1
tahun
SMRS, muntah darah
berwarna gelap merah
kehitaman dan tidak
tercampur
makanan

oleh
sebanyak

5x. @ 1 gelas
belimbing..
Riwayat BAB hitam
lengket seperti petis
sebanyak lebih dari 3x
sehari.
31.

Sklera ikterik (+/+)

Oedem kedua ekstremitas

bawah
Hepar tak teraba
32.
Pemeriksaan
Penunjang:

33.

Foto

EGD

Esofagogastric varises
tipe
Anamnesis :
38.43.
44.
Riwayat Jamu39.
40.jamuan (+)
Pemeriksaan lab :
41.45.
46.
Lab : HbsAg reactive
42.
Anamnesis:
52.54.
53. Pusing , lemas,

47. Cek

49.

50.

60.

61.

62.

AntiHbS, anti
HBc, anti
HCV
59. GDT

nggliyer, penurunan
intake makanan e.c
nafsu makan
bekurang
55.

48.

Konjungtiva anemis
(+/+)
56.

57.
58.

63.