INFEKSI PARU NON TB

Priyanti ZS
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran UI
RS Persahabatan, Jakarta

PNEUMONIA
Pendahuluan
Definisi pneumonia
SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga
2001 : infeksi saluran napas penyebab
kematian no. 2
SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 :
pneumonia & Influenza penyebab kematian
no 6
Angka kejadian pneumonia sukar diketahui
dengan pasti
Penyebab kematian tinggi di dunia
Di Amerika penyebab kematian ke-6

Faktor-faktor yang mempengaruhi

terjadinya pneumonia :

1. Mekanisme pertahanan paru

2. Kolonisasi bakteri di saluran
napas
3. Pembersihan saluran napas
terhadap bahan infeksius

Etiologi :
a. Bakteri
- tipik :

gram (+), gram (-) aerob

maupun anaerob

- atipik :
b. Jamur
c. Protozoa

mycoplasma,legionella,
clamydia,virus influenzae,SARS

Patogenesis
Masuknya mikroorganisme ke saluran
napas bawah
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring
dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempattempat lain
4. Penyebaran hematogen

Pembagian Pneumonia secara klinis

1. Community acquired pneumonia =
(pneumonia komuniti)
2. Hospital acquired pneumonia =
pneumonia nosokomial = pneumonia
di dapat di RS
3. Pneumonia in the compromised host=
daya tahan tubuh rendah

Cara mendapatkan kuman penyebab

pneumonia :
Dahak, darah
Cairan pleura
Melalui bronkoskopi
sikatan bronkus
bilasan bronkus

- BAL

Transtorakal aspirasi
Transtrakeal aspirasi
dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman
penyebab 50%

Pneumonia komuniti :
Definisi : pneumonia yang didapat di
luar RS
Etiologi : banyak disebabkan oleh
kuman gram positif
Akhir-akhir ini banyak gram
negatif

Gambaran klinis :

Tanda-tanda infeksi saluran napas akut

Demam, suhu tubuh meninggi
Nyeri otot, sendi
Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah

Pemeriksaan Fisis :
Dada sakit tertinggal waktu
bernapas
Suara napas bronkial atau menurun
Ronki basah halus - ronki basah
kasar

Gambaran Radiologis :
Pemeriksaan penunjang
S.pneumoniae : Air bronkogram
(P.lobaris)
Klebsiella : Penebalan (bulging),
fissura interlobar
Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia
Virus : mikoplasma,pneumonia
interstitial

Laboratorium
Jumlah lekosit meninggi
(> 10.000/ul)
LED meninggi
Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri
Kultur darah (+) : 20-25%
penderita
Ureum meninggi, kreatinin normal

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis

pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala

Onset
Suhu
Batuk
Dahak
Gejala lain

Gejala di luar paru

Pewarnaan gram
(-)
Radiologis
Laboratorium
Gangguan fungsi hati

P.atipik

P.tipik

gradual
kurang tinggi
non produktif
mukoid
nyeri kepala,mialgia,
sakit tenggorokan
sering
flora normal atau spesifik

akut
tinggi, menggigil
produktif
purulen
jarang

patchy
lekosit,/normal
rendah
Sering

konsolidasi lobar
kadang lebih tinggi

lebih jarang
kokus gram (+) atau

jarang

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di

masyarakat menurut PORT
Karakteristik penderita

Jumlah poin

Faktor demografi
Usia : laki-laki
perempuan
Perawatan di rumah
Penyakit penyerta

umur (tahun)
umur (tahun) - 10
+ 10

keganasan
penyakit hati
gagal jantung kongestif
penyakit cerebrovaskular
penyakit ginjal

+
+
+
+
+

30
20
10
10
10

Karakteristik penderita

Pemeriksaan fisis
Perubahan status mental
Tekanan darah sistolik < 90 mmHg
Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC
Nadi > 125 kali/menit

Jumlah poin
+
+
+
+

20
20
15
10

Hasil laboratorium/Radiologis
Analisis gas darah arteri : pH < 7,35
BUN > 30 mg/dl
Natrium < 130 meg/liter
Glukosa > 250 mg/dl
Hematokrit < 30%
PO2 < 60 mmHg

+
+
+
+
+
+

30
20
20
10
10
10

Efusi pleura

+ 10

Tabel 3. Derajat skor risiko

Risiko

Kelas risiko

Total skor

Rendah

I
II
III

Tidak diprediksi
< 70
71 - 90

Sedang
Berat

IV
V

91 - 130
> 130

Perawatan
Rawat jalan
Rawat jalan
Rawat inap/
Rawat jalan
Rawat inap
Rawat inap

Any of :
Confusion*
Respiratory rate 30/min
Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP 60mmHg)
Age 65 years
Score 1 point for each feature present

CRB-65
score

Likely suitable for

Home treatment

1 or 2

Consider hospital
referral

3 or 4

Urgent hospital
admission

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time

Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the
community(CRB-65 score) UPDATED 2004

Any of :
Confusion*
Urea > 7 mmol/l
Respiratory rate 30/min
Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP 60mmHg)
Age 65 years
Score 1 point for each feature present
0 or 1

CURB-65
score

Consider hospital

Likely suitable for

Supervised treatment
Home treatment

Options may include

a. Short stay in-patient
b. Hospital supervised
out-patient

3 or more

Manage in hospital as
Severe pneumonia
Assess for ICU
Admission especially if
CURB-65 score = 4 or 5

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less ,or new disorientation in person, place or time

Figure 2. Severity assessment used to determine the management of CAP in patient

admitted to hospital (CURB-65 score) UPDATED 2004

Pneumonia di masyarakat yang berat

Kriteria minor :

Frekuensi napas > 30/menit

PaO /FiO < 250 mmHg
Rontgen paru : bilateral
Rontgen paru > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolis < 60 mmHg
2

Kriteria mayor :

Membutuhkan ventilasi mekanik

Infiltrat bertambah > 50%
Membutuhkan vasopressor > 4
jam (septik shok)
Serum kreatinin > 2 mg/dl

Kriteria ICU :
1 atau 2 gejalah mayor
- Membutuhkan ventilasi mekanik
- vasopressor > 4 jam
2 dari 3 gejala minor
- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral
- Tekanan sistolik < 90 mm Hg

INDIKASI RAWAT
1. Skor PORT > 70
2. Skor 70 bila salah satu dari :
- Frekuensi napas > 30/ menit
- PaO2/FiO2 < 250 mmHg
- Foto toraks kelainan bilateral
- Foto toraks melibatkan > 2 lobus
- Tekanan sistolik < 90 mmHG
- Tekanan diastolik > 60 mmHg
3. Pneumonia NAPZA

PENATALAKSANAAN
Terdiri atas antibiotik dan suportif
Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman
penyebab dan uji resistensi
Alasan emperis antara lain :
Penyakit berat mengancam jiwa
Bakteri patogen yg diisolasi bukan
penyebab
Hasil pembiakan bakteri perlu waktu

ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI

Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks
Tidak ada infiltrat

Di tatalaksana sebagai
Diagnosis lain

Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis

pneumonia
Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap

Rawat jalan
Rawat inap
Terapi empiris

Membaik

Memburuk

Pemeriksaan bakteriologis

R. rawat biasa

R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empiris
dilanjutkan

Membaik

Memburuk

Terapi kausatif

Faktor modifikasi ATS 2001

Pneumokokkus resisten terhadap
penisilin
Umur lebih dari 65 tahun
Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan
terakhir
Pecandu alkohol
Penyakit gangguan kekebalan
Penyakit penyerta multipel

 Kuman enterik gram negatif

Penghuni rumah jompo
Penyakit dasar kelainan jantung
paru
Mempunyai kelainan penyakit
mutipel
Riwayat pengobatan antibiotik

 Pseudomonas aeruginosa
Bronkiektasis
Pengobatan kortikosteroid >
10mg/hari
Antibiotik spektrum luas > 7
hari pada bulan terakhir
Kurang gizi

Penderita pneumonia
komuniti dibagi menjadi :
1. Penderita rawat jalan
Pengobatan suportif/simptomatik
Istirahat di tempat tidur
Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum
obat penurun panas
Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran

Pemberian antibiotika, (sesuai

bagan)

2. Penderita rawat inap non ICU

Pengobatan suportif/simptomatik
Pemberian terapi oksigen
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotika (sesuai

bagan)

3. Penderita rawat inap di ICU

Pengobatan suportif/simptomatik
Pemberian terapi oksigen
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotika (sesuai

bagan)
Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilator mekanik

Petunjuk terapi empiris

menurut PDPI
1. Rawat jalan
Tanpa faktor modifikasi :
Gol. laktam atau laktam + anti laktamase
Dengan faktor modifikasi :
Gol. laktam + anti laktamase
Fluorokuinolon respirasi
Bila dicurigai pneumonia atipik :

makrolid baru

2. Rawat inap
Tanpa faktor modifikasi :
Gol. laktam + anti laktamase iv atau
Sefalosporin G2, G3 iv atau
Fluorokuinolon respirasi iv
Dengan faktor modifikasi :

- Sefalosporin G2, G3 iv atau

- Fluorokuinolon respirasi iv
Bila dicurigai pneumonia atipik :
makrolid baru

3. Ruang rawat intensif

Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas :
- Sefalosporin G3 non pseudomonas iv +
makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi
iv
ada faktor risiko infekai pseudomonas :
- Sefalosporin antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + Fluorokuinolon anti

pseudomonas (siprofloksasin) iv atau

Aminoglikosida iv

 ada faktor risiko infekai pseudomonas:

Bila curiga atipik : Sefalosporin
antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + aminoglikosida iv +

makrolid baru atau fluorokuinolon

Terapi sulih (switch therapy)

Menurunkan biaya perawatan
Mencegah infeksi nosokomial
Waktu perawatan berkurang

Kriteria suntik ke oral :

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan
lagi
2. Tidak ada kelainan saluran cerna
3. Tidak panas + 8 jam
4. G/K membaik
5. Lekosit normal/menuju normal
6. C.kreatif protein menuju normal

 Sequential (obat sama, potensi sama)

Switch over (obat berbeda, potensi
sama)
Step down (obat sama atau berbeda,
potensi lebih rendah)

Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik

yang telah diberikan
Diagnosis sudah benar

Salah diagnosis

Gagal
jantung
Emboli
Keganasan
Sarkodiosis
Reaksi obat
Perdarahan

Faktor penderita
Kelainan lokal
(sumbatan oleh benda asing)
Respons penderita yang
tidak adekuat
Komplikasi
Super infeksi paru
empiema

Faktor obat
Salah memilih obat
Salah dosis/cara
pemberian obat
Komplikasi
Reaksi obat

Faktor bakteri
Kuman resisten
terhadap obat
Kuman patogen
yang lain
Bakteri (mikobakteria atau nokardia)
Nonbakterial
(jamur atau virus

Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris

yang telah diberikan
Dikutip dari (IDSA 2001)

INDIKASI PULANG
Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan
salah satu dibawah ini :
- Suhu > 37, 80 C
- Nadi > 100 menit
- Frekuensi napas > 24/ minute
- Diastoloik < 90 mmHg
- saturasi oksigen < 90%
- tidak dapat makan per oral

Pengobatan pneumonia atipik

Golongan tetrasiklin :
tetrasiklin
doksisiklin

: 4 x 500 mg
: 2 x 100 mg

Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg

makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr
klaritromisin 2 x 500 mg
azithromisin 1 x 500 mg
rokstromisin 1 x 300 mg
Kuinolon

Prognosis
Pada umumnya baik tergantung :
Faktor penderita
Kuman penyebab
Pemberian antibiotika tepat dan adekuat
Perawatan yang baik/intensif

Komplikasi :
Abses paru
Empiema
Perikarditis
Meningitis

Pneumonia Nosokomial :
Kekerapan :
di Amerika angka kesakitan no 2
terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang
dirawat di RS
angka kematian : 20-25%
makin di ICU
Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam
masa perawatan di RS tidak dlm masa inkubasi
Etiologi : banyak disebabkan gram (-)

Diagnosis pneumonia nosokomial

Rontgen dada terdapat infiltrat baru
ditambah 2 diantaranya
suhu tubuh > 380C
sekret purulen
Lekositosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Perwarnaan GRAM
Kultur resistensi sputum dan kultur
darah 2 set dari tempat berbeda
aerob/anaerob
Analisa gas darah
Jika tak respon pakai cara invasif

FAKTOR RISIKO PENYEBAB

HAP/VAP
Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir
Dirawat di RS 5 hari
Tingginya freukensi resisten antibiotik di masyarakat
atau di RS
Penyakit imunosupresi dan atau pemberian
imunoterapi
Risiko faktor HAP
- Infus dirumah
- Dirawat 2 hari atau > 90 hari
- kronik dialisis
- Riwayat Kel MDR

TERAPI EMPIRIK HAP pada pasien

tanpa risioko MDR onset dini

S pneumonia
laktam +anti laktam
H influenzae
atau
MRSA
Sefalosporin G3
Gram negatif
nonpseudomonal
- E coli
Kuinolon respirasi ( Levo,
- K pneumoniae
moksi, gati )
- Enterococcus Sp
- Proteus
- Serratia marcescens

TERAPI EMPIRIK HAP UNTUK SEMUA DERAJAT,

ONSET LANJUT ATAU FAKTOR RISIKO MDR
Patogen Potensial

Terapi Antibiotik Kombinasi

Sefalosporin antipseudomonal
(Sefepim, seftasidim, sefpirom)
atau
Karbapenem antipseudomonal
(Meropenem, imipenem)
atau
-laktam / penghambat
laktamase
(Piperasilin tasobaktam)

Patogen MDR tanpa atau dengan patogen

pada Tabel 1
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (ESBL)
Acinetobacter sp

Methicillin resisten
Staphylococcus aureus (MRSA)

ditambah
Fluorokuinolon antipseudomonal
(Siprofoksasin atau levofloksasin)
atau
Aminoglikosida
(Amakin, gentamisin atau tobramisin)
ditambah
Linesolid atau vankomisin atau teikoplanin

Skema terapi empirik untuk HAP atau VAP

Suspek HAP, VAP
(semua derajat)
Onset lanjut (> 5 hari) atau terdapat
faktor risiko untuk MDR

Tidak

Antibiotik spektrum
terbatas (Tabel 1)

Ya

Antibiotik spektrum
luas untuk patogen
MDR (Tabel 2)

Lama pengobatan
Sangat induvidual tergantung
Beratnya penyakit
Respon pengobatan cepat/lambat
Ada tidaknya kuman patogen

P. aeruginosa atau Acinobacter spp

mungkin
Kambuh, gagal, kematian tinggi
Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan
95%,
Lama pengobatan 7-10 hari

Respons pengobatan
Dapat dilihat dari :
- gejala klinis
- laboratorium
- foto toraks
- perbaikan dari organ yg mengalami
kegagalan
Respon klinis belum dapat dilihat pada 24-72
jam

Perburukan/tidak respon
1. Diagnosis bukan pneumonia
2. Faktor penderita
misal : umur > 60 th, pakai alat bantu
napas
1. Faktor bakteri
misal ; resisten, P. aeruginosa
1. Komplikasi selama pengobatan
misal;Infeksi ditempat lain, abses

Pneumonia pada daya tahan tubuh

rendah :
Definisi : pneumonia yang terjadi akibat
terganggunya sistem kekebalan tubuh
Misalnya pada penderita AIDS
penderita transplantasi
penderita keganasan
Penatalaksanaannya tergantung
penyakit yang mendasarinya

BRONKIEKTASIS
Pendahuluan
Definisi : Secara anatomi,dilatasi
bronkus, disertai destruksi bronkus
bersifat menetap dan kronik
Kekerapan :
Distribusi umur dan jenis kelamin

Gambaran PA
Bentuk silindrik (tubular)
Bentuk varikosa (fusiform)
Bentuk kistik (sakular)

Patogenesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Infeksi
Obstruksi bronkus
Gangguan mekanisme pembersihan
Kelainan kongenital
Gangguan Immunologis
Idiopatik BE

Gambaran Klinis
Tak semua mempunyai keluhan atau
gejala
Gejala disebabkan karena BE atau
penyakit yang mendasarinya
Batuk kronik produktif
Batuk darah
Demam
Sakit dada
Sesak napas

Elli S :
< 10 ml/hari
: BE ringan
10 - 150 ml/hari : BE sedang
> 150 ml/hari
: BE berat

EKSASERBASI

Sering mendapat antibiotika

Infeksi bakteri akut
Ditemukan 4 dari 9 gejala eksaserbasi
Gejala meningkat : nyeri ketika napas

GEJALA EKSASERBASI
- Peningkatan jumlah sputum
- Peningkatan sesak
- Peningkatan batuk
- Suhu > 38.00C
- Peningkatan mengi
-Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance
- Penurunan fungsi paru
- Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru
- Perubahan suara napas
*In a study by ODonnell et al, 69 a patient with four of these
symptoms was defined as having an acute exacerbation

Pemeriksaan fisis:
Tergantung luas penyakit, derajat, ada/
tidaknya obstruksi
Sering dijumpai :
ronki basah, biasanya di basal paru
jari tabuh

Gambaran radiologis :
Tipe silindrik : gambaran linier
Tipe varikosa : tergantung derajat
pelebaran bronkusnya
Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan
atau tanpa air fluid level
Bila gambaran rontgen tak jelas :
tomogram atau CT scan toraks
Diagnosis pasti : bronkografi

Laboratorium :
Umumnya dalam batas-batas normal
Lekositosis
proses supuratif aktif

Faal Paru :
Umumnya normal
Kasus berat, kelainan obstruksi dan
restriksi
Hipoksemia

Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
2. Pemberian antibiotika jika eksasebasi
3. Fisioterapi
4. Pembedahan
5. Pencegahan
Antibiotika dan fsisioterapi sangat penting
pada eksaserbasi

PADA KEADAAN KHUSUS

Bronkodilator
Kortikosteroid
Dietary supplementation
Oksigen
pembedahan

Lama pemberian antibiotika

Minimal 7-10 hari
Sputum kultur resistensi tergantung
keadaan mis penderita rawat inap tidak
respon terhadap pengobatan

ANTIBIOTIC
Penderita ringan / sedang:
Amoxicillin
Tetracycline
Trimethoprin -sulfamethoxazole
New macrolide
Second generation cephalosporin
quinolones

The duration : 7-10 days

 Sedang / berat: IV
Aminoglikosid
Antipseudomonal :
cephalosporin G3
Fluoroquinolone: siprofloksasin, levofloksasin

MAKROLID
Eritromisin 500mg oral b.i.d selama 8 minggu
Memperbaiki fungsi paru dan jumlah sputum
menurun

Roksitromisin 4mg/kg BB oral b.i.d selama 12

minggu
Mengurangi jumlah sputum ,leukosit dan
hiperreaktif bronkus

Azitromisin :
Pencegahan eksaserbasi pada BE

Komplikasi :
Kelainan pada paru :
pneumonia
empiema

Kelainan di luar paru :

abses otak
sinusitis

Prognosis :
Tergantung dari faktor pencetus
Luas penyakit
Ada/tidak komplikasi
Penyakit yang mendasarinya
Kebiasaan merokok, alkoholisme