Status Kognitif Afektif dan Sosial

1. SPMSQ
Nomor
1
2

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?

Benar
v
v

3
4

Apa nama tempat ini ?

Dimana alamat anda ?

v
v

5
6

Berapa umur anda ?

Kapan anda lahir ?

v
v

7
8

Siapa presiden Indonesia?

Siapa presiden Indonesia

v
v

Salah

sebelumnya ?
9
10

Siapa nama ibu anda ?

Kurangi 3 dari 20 dan

v
v

tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua
secara menurun
Jumlah
Interpretasi : funsi intelektual utuh

Salah : 0-3 fungsi intelektual utuh

4-5 fungsi intelektual kerusakan ringan
6-8 fungsi intelektual kerusakan sedang
9-10 fungsi intelektual kerusakan berat
2. MMSE
No.

Aspek Kognitif

Nilai

Nilai

Kriteria

Orientasi

Maksimal
10

Klien
8

Menyebutkan dengan
benar

Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan

Dimana sekarang kita

berada ?

Registrasi

Negara
Provinsi
Kabupaten
RS
Lantai / kamar
Sebutkan 3 nama obyek
kursi, meja dan pulpen.
Kemudian ditanya
kepada klien,

Atensi dan

Kalkulasi
Mengingat

5
3

menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Pulpen
Mengeja M A W A R

terbalik
Meminta klien untuk

Kembali

menyebutkan objek

Bahasa

pada poin 2 :
1. Kursi
2. Meja
3. Pulpen
Klien diminta

menyebutkan nama
benda yang ditunjukkan
Mengulang kata
TANPA, KALAU,
DAN, ATAU, TETAPI.
Ambil kertas ini

dengan tangan kanan,

lipatkan menjadi dua
letakkan di lantai.
Dimita membaca dan
angkatlah tangan kiri
anda.
Menulis sebuah kalimat
spontan.
Meniru gambar yang
sudah disediakan
Jumlah

26

Interpretasi :
24-30 : normal
17-23 : probable gangguan kognitif
0-16 : definite gangguan kognitif

3. GDS
Skore
A. Kesedihan

Uraian

Saya sangat sedih / saya tidak bahagia diaman

saya tidak dapat menghadapinya

Saya sedih sepanjang waktu dan saya tidak

1
0

dapat keluar darinya

Saya merasa sedih atau galau
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme

Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan

sesuatu tidak dapat membaik

Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk

memandang kedepan
Saya merasa berkecil hati mengenai masa
depan

Saya tidak merasa gagal

C. Rasa Kegagalan

Saya merasa benar-benar gagal sebagai

orangtua
Bila melihat kehidupan kebelakang semua

yang didapat saya lihat hanya kegagalan

Saya merasa telah gagal melebihi orang pada

umumnya
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan

3
2
1
0

Saya tidak puas dengan segalanya

Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
Saya tidak merasa saya tidak puas
E. Rasa Bersalah

Saya merasa seolah-olah merasa sangat buruk

2
1
0

dan tidak berharga

Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk atau tak berharga
Saya tidak merasa tidak puas
F. Tidak Menyukai
Diri Sendiri

3
2
1
0

Saya benci diri saya sendiri

Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
Saya tidak merasa kecewa dengan diri
sendiri
G. Membahayakan
Diri Sendiri

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika

saya mempunyai kesempatan

Saya mempunyai rencana pasti tentang bunuh

1
0

diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran
mengenai membahayakan diri

Skore
H. Menarik Diri Dari

Uraian

Sosial
3

Saya telah kehilangan semua minat saya pda

oranglain dan tidak peduli pada mereka semua

Saya telah kehilangan semua minat saya
kepada oranglain dan mempunyai sedikit

perasaan pada mereka

Saya kurang berminat pada oranglain

daripada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada oranglain
I. Keragu-raguan

Saya tidak dapat membuat keputusan sama

sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam

1
0

membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan
Gambaran Diri

Saya merasa saya jelek atau tampak

menjijikkan
Saya merasa ada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini

membuat saya menjadi tidak tertarik

Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak

menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih
buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja

3
2

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan

keras untuk melakukan sesuatu

Saya memerlukan upaya tambahan untuk

memulai melakukan sesuatu

Saya dapat bekerja kira-kira sebaik
sebelumnya
L. Keletihan

3
2
1
0

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah dari yang biasanya
Saya tidak merasa lebih lelah dari
sebelumnya
M. Anorexia

Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama

2
1
0

sekali
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang
biasanya
Jumlah

Skore
0-4
5-7
8-15
>16

Penilaian
Depresi tidak ada / minimal
Depresi ringan
Depresi sedang
Depresi berat

4. Indeks Katzs
Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari.
Skore
A

Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke

kaman kecil, berpakaian dan mandi

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

kecuali satu dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi

tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan

G
Lain-lain

satu fungsi tambahan

Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
klasifikasikan sebagai C,D,E atau F

5. APGAR KELUARGA
Status sosial lansia yag diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian : bila pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (point 2),
kadang-kadang (point1), hampir tidak pernah (point 0)

No
1

Fungsi
adaptasi

APGAR KELUARGA
Uraian
Saya puas bahwa

Score
2

saya dapat
kembali pada
keluarga (temanteman) saya
untuk membantu
pada sesuatu
menyusahkan
2

hubungan

saya
Saya puas
dengan cara
keluarga (temanteman) saya
membicarakan
sesuatu dengan
saya dan
mengungkapkan

masalah dengan
3

pertumbuhan

saya
Saya puas bahwa

keluarga (temanteman) saya

menerima dan
mendukung
keinginan saya
untuk melakukan
aktivitas atau
4

afeksi

arah baru
Saya puas

dengan cara
keluarga (temanteman) saya
mengekpresi
afek dan
berespon
terhadap emosiemosi saya,
seperti marah,
sedih atau ,
5

Pemecahan

mencintai
Saya puas

dengan cara
teman-teman
saya dan saya
menyediakan
waktu dengan
teman-teman
saya
Jumlah

Analisa hasil :
Skor 8-10

: fungsi sosial ormal

Skor 5-7

: funsi sosial cukup

Skor 0-4

: fungsi sosial kurang/suka menyendiri