V.

Catatan Perkembangan
No.

Hari/tanggal

No. DP

1
1

2
Selasa,

3
I

30/7-02

Perkembangan
S:
O:

4
Klien menyatakan masih sesak
R : 36 x/menit

Pelaksana
5

Klien gelisah
Suara nafas ronchi
A:

Terpasang O2 = 2 l/mnt
Gangguan pertukaran gas difusi antara O2 dan

P:
I:

CO2. Masalah belum teratasi

Teruskan rencana tanggal 29/7-02
- Mengajarkan klien untuk nafas dalam dan
batuk efektif serta postural drainage
-

Mencatat respirasi

Mempertahankan posisi tidur tirah baring

dengan kepala lebih tinggi 20-30 derajat
posisi semi fowler.

Berkolaborasi dalam pemberian oksigen 2

./menit

E:

Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai

indikasi : lasix 1 x 1 ampul

Jam 14.00

Pertukaran gas masih belum stabil

Frekuensi napas : 32x/menit

R:

- Terpasang O2 : 2l
Lanjutkan perawatan dan observasi terus tanda-

S:

tanda vital terutama frekuensi pernafasan.

- Klien menyatakan sering terbangun waktu
tidur
-

3
O:

Klien mengatakan pusing

4
Klien nampak mengantuk dan sering nampak
sedang tidur/kesadaran somnolen

A:

- R : 32x/menit
Gangguan pola tidur.. Masalah belum teratasi

P:
I:

Teruskan rencana tanggal 29/7-02

- Memantau tanda-tanda vital terutama
respirasi

E:

Mengganti alat tenun

Mengatur posisi tidur semi fowler

Membatasi pengunjung

- Mengajarkan teknik relaksasi

Jam 12.00
Klien nampak agak tenang dan dapat tidur meski

R:
S:
O:

A:
P:
I:

sebentar-sebentar 10 -30 menit

Lanjutkan perawatan
Klien mengatakan masih lemas
- Klien nampak pucat dan lemas
-

R : 32x/menit

Klien dapat makan sendiri setelah

didekatkan makanannya
Intoleransi aktivitas, masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi perawatan 29/7-02
- Mengobservasi tanda-tanda vital jam 08.30
WIB
-

TD : 140/80 mmHg

R : 32x/menit

N : 70 x/menit

S : 3560 C

Memberikan bantuan dalam aktivitas

perawatan diri : membantu klien makan.

E:
1

Memberi makan dengan diet, BBRG

Anjurkan keluarga untuk memotong dan

membersihkan kuku.
Jam 13.00

4
Klien tampak lemah

Klien

dapat

makan

sendiri

setelah

R:
S:

didekatkan makanannya
Kaji ulang faktor penyebab kelemahan fisik
- Klien mengatakan masih lemah

O:

Kuku jari tangan panjang dan kotor

Mandi dibantu keluarga

A:

Kurang perawatan diri

P:

Teruskan rencana tanggal 29 Juli 2002

I:

Menganjurkan untuk memotong kuku

Mengidentifikasi kesulitan dalam perawatan

diri

Mengidentifikasi kebutuhan akan kebersihan

diri

Memberi banyak waktu untuk melakukan

banyak tugas

E:

Kuku jari tangan masih panjang dan kotor

(keluarga menolak untuk memotong kuku
jari tangan klien dengan alasan karena klien
masih sakit, tetapi bersedia untuk
membersihkannya)

R:

Dukung keinginan keluarga untuk membersihkan

S:

kuku klien
- Klien mengatakan ingin segera pulang
-

Keluarga mengatakan belum memahami

benar mengenai penyakit, faktor penyebab,
faktor resiko serta penanganan terhadap
penyakit yang diderita klien
Klien nampak gelisah

O:

A:
P:

- Keluarga nampak bingung dan menangis

Gangguan rasa aman cemas
- Kaji faktor penyebab cemas

Beri penjelasan tentang pengertian penyakit,

faktor penyebab, tanda dan gejala, faktor
resiko serta penanganan terhadap penyakit

I:

yang diderita klien

Mengkaji faktor penyebab kecemasan

Memberi penyuluhan tentang pengertian

penyakit, tanda dan gejala, faktor resiko serta
penanganan terhadap penyakit yang diderita
klien

E:

- Materi terlampir
Jam 11.00
-

Keluarga nampak tenang.

Setelah diberi penyuluhan keluarga

menyatakan mengerti, keluarga dapat
menyebutkan sebagian dari materi yang
disuluhkan.

Rabu,

31 Juli 2002

S:
O:

- Gangguan rasa aman cemas teratasi

Klien mengatakan sesak berkurang
R : 24 x/menit, batuk berkurang klien kadang

A:

memakai kanul O2 tetapi terkadang dilepas.

Gangguan pertukaran gas difusi antara O2 dan

P:

CO2, sebagai teratasi.

- Observasi respirasi

I:

4
Ajarkan dan latih terus nafas dalam bila

klien sesak.
Pertahankan posisi semi fowler

Kolaborasi dalam pemberian lasix

Mengobservasi respirasi : 24 x/menit

Mengajarkan dan melatih nafas dalam

bila klien sesak

E:

Mempertahankan posisi semi fowler

Berkolaborasi dalam pemberian lasi 1 x

1ampul
Jam 10.00-12.00 WIB
-

Klien tidak memakai alat bantu

pernafasan

R:
S:

Klien mengatakan masih terasa nyeri

dada
Observasi terus TPRS dan awasi tanda dypsnea
Klien mengatakan pusing berkurang
-

Klien menyatakan tadi malam dapat

tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul
04.00 WIB meskipun sering terbangun pada
saat tidur

O:

Klien tampak tenang

Klien tampak segar

Kesadaran Compos mentis

TD : 110/70 mmHg N : 88x/

R : 24 x/menit
S : 3720C
A : Gangguan pola tidur teratasi
S : Klien mengatakan masih lemah
O: Klien nampak lemah
-

R : 24 x/menit

Klien dapat duduk dan bergeser di sisi

tempat tidur tanpa bantuan

Klien dapat makan sendiri

Klien makan dengan diet N. RG

A:

4
Intoleransi aktivitas masih ada. Masalah belum

P:
I:

teratasi.
Lanjutkan intervensi tanggal 29-7-2002
- Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum
dan setelah beraktivitas.
-

Memberikan bantuan dalam beraktivitas

misalnya makan

Mengkaji respons kardiopulmonal terhadap

aktivitas

Meningkatkan asupan nutrisi dengan

memberi diit BBRG

E:

Melibatkan keluarga dalam melakukan

tindakan.
Jam 09.10 WIB
-

Porsi makan berkurang menjadi

porsi

R:
S:

Klien nampak capek setelah

beraktivitas
Lanjutkan intervensi
- Klien mengatakan lemas berkurang
-

Klien mengatakan merasa nyaman

O:

Kuku bersih meskipun panjang

A:

Kurang perawatan diri teratasi

Kamis,

01-08-2002

S:
O:

Klien mengatakan tidak sesak

R : 24 x/menit
-

TD : 100/70 mmHg

Selama observasi dari pukul 07.0010.00 klien tidak memakai alat bantu
pernafasan.

A:

Klien tidak batuk dan tidak sesak.

Pertukaran gas : difusi antara O2 dan CO2 tidak

S:
O:

mengalami gangguan, masalah teratasi.

Klien mengatakan masih lemas
Klien nampak lemah
-

TD : 100/70 mmHg

R : 24 x/menit

Klien dapat makan sendiri dengan

porsi dan diet BBRG

Klien masih tirah baring

Klien terpasang kateter dan di sebelah

A:

kiri terpasang infus D 5 % , 20 tetes/mnt

Intoleransi terhadap aktivitas sedikit berkurang.

P:

Masalah teratasi sebagian.

Lanjutkan intervensi perawatan tanggal 29-7-

I:

2002
- Memberikan bantuan dalam beraktivitas
perawatan diri
-

E:

Melibatkan keluarga dalam melakukan

tindakan.
Jam 10.00 WIB
Klien nampak lemas berkurang
Klien pulang pukul 13.00 WIB
Sebelum pulang klien dan keluarga diberi
penyuluhan (Pendidikan kesehatan ) mengenai
Decompensatio cordis.

Jumat ,
02-08-2002

1
S:

* Satuan penyuluhan terlampir

Follow up di rumah
Klien mengatakan kepala pusing
-

Klien sering gelisah dan terbangun

waktu tidur

Sesak berkurang

3
-

4
Klien tidak batuk

Klien merasa senang karena bisa

pulang dan berkumpul kembali dengan

O:

A:
P:

keluarga
S : 35 5 0 C

TD : 140/80 mmHg

N : 60 x/menit

R : 20 x/menit
Gangguan pola tidur.
Teruskan intervensi tanggal 29-7-2002
-

Anjurkan keluarga untuk

mengobservasi terus keadaan klien

I:

Anjurkan keluarga untuk segera check

up bila kondisi klien memburuk
Menganjurkan untuk melakukan
tindakan seperti terdapat dalam rencana
tanggal 29-7-2002,

E:

Menganjurkan keluarga untuk segera

check up bila kondisi klien memburuk

Jam 16.00 WIB
Keluarga tampak mengerti setelah diberi
penjelasan
Kaji ulang pengetahuan keluarga mengenai
penyakit penyebab faktor resiko dan
penanggulangannya serta anjurkan kepada
keluarga untuk membawa klien ke tempat
pelayanan kesehatan bila keluhan terulang
kembali.