5.

Catatan Perkembangan
No.

Hari/tanggal

No. DP

1
1

2
Selasa,

3
I

30/7-02

Perkembangan
S:
O:

4
Klien menyatakan masih sesak
R : 36 x/menit

Pelaksana
5

Klien gelisah
Suara nafas ronchi
Terpasang O2 = 2 l/mnt
A:

Gangguan pertukaran gas difusi antara O2 dan

CO2. Masalah belum teratasi

P:
I:

Teruskan rencana tanggal 29/7-02

-

Mengajarkan klien untuk nafas dalam dan

batuk efektif serta postural drainage

Mencatat respirasi

Mempertahankan posisi tidur tirah baring

dengan kepala lebih tinggi 20-30 derajat
posisi semi fowler.

Berkolaborasi dalam pemberian oksigen 2

./menit

E:

Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai

indikasi : lasix 1 x 1 ampul

Jam 14.00

Pertukaran gas masih belum stabil

Frekuensi napas : 32x/menit

R:

- Terpasang O2 : 2l
Lanjutkan perawatan dan observasi terus tanda-

S:

tanda vital terutama frekuensi pernafasan.

- Klien menyatakan sering terbangun waktu
tidur
-

Klien mengatakan pusing

O:

Klien nampak mengantuk dan sering nampak

sedang tidur/kesadaran somnolen

R : 32x/menit

A:

Gangguan pola tidur.. Masalah belum teratasi

P:

Teruskan rencana tanggal 29/7-02

I:

Memantau tanda-tanda vital terutama

respirasi

Mengganti alat tenun

Mengatur posisi tidur semi fowler

Membatasi pengunjung

E:

Mengajarkan teknik relaksasi

Jam 12.00
Klien nampak agak tenang dan dapat tidur meski

R:

sebentar-sebentar 10 -30 menit

S:

Lanjutkan perawatan
Klien mengatakan masih lemas

O:

Klien nampak pucat dan lemas

R : 32x/menit

Klien dapat makan sendiri setelah

didekatkan makanannya

A:

Intoleransi aktivitas, masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi perawatan 29/7-02

I:

Mengobservasi tanda-tanda vital jam 08.30

WIB

TD : 140/80 mmHg

R : 32x/menit

N : 70 x/menit

S : 3560 C

Memberikan bantuan dalam aktivitas

perawatan diri : membantu klien makan.

Memberi makan dengan diet, BBRG

Anjurkan keluarga untuk memotong dan

membersihkan kuku.

E:
1

Jam 13.00
4

Klien tampak lemah

Klien

dapat

makan

sendiri

setelah

R:
S:

didekatkan makanannya
Kaji ulang faktor penyebab kelemahan fisik
- Klien mengatakan masih lemah

O:

Kuku jari tangan panjang dan kotor

Mandi dibantu keluarga

A:

Kurang perawatan diri

P:

Teruskan rencana tanggal 29 Juli 2002

I:

Menganjurkan untuk memotong kuku

Mengidentifikasi kesulitan dalam perawatan

diri

Mengidentifikasi kebutuhan akan kebersihan

diri

Memberi banyak waktu untuk melakukan

banyak tugas

E:

Kuku jari tangan masih panjang dan kotor

(keluarga menolak untuk memotong kuku
jari tangan klien dengan alasan karena klien
masih sakit, tetapi bersedia untuk
membersihkannya)

R:

Dukung keinginan keluarga untuk membersihkan

S:

kuku klien
- Klien mengatakan ingin segera pulang
-

Keluarga mengatakan belum memahami

benar mengenai penyakit, faktor penyebab,
faktor resiko serta penanganan terhadap
penyakit yang diderita klien

O:

Klien nampak gelisah

Keluarga nampak bingung dan menangis

A:

Gangguan rasa aman cemas

P:

Kaji faktor penyebab cemas

Beri penjelasan tentang pengertian penyakit,

faktor penyebab, tanda dan gejala, faktor
resiko serta penanganan terhadap penyakit
yang diderita klien

I:

Mengkaji faktor penyebab kecemasan

E:

Memberi penyuluhan tentang pengertian

penyakit, tanda dan gejala, faktor resiko serta
penanganan terhadap penyakit yang diderita
klien

Materi terlampir

Jam 11.00
-

Keluarga nampak tenang.

Setelah diberi penyuluhan keluarga

menyatakan mengerti, keluarga dapat
menyebutkan sebagian dari materi yang
disuluhkan.

Rabu,

31 Juli 2002

Gangguan rasa aman cemas teratasi

S:

Klien mengatakan sesak berkurang

O:

R : 24 x/menit, batuk berkurang klien kadang

memakai kanul O2 tetapi terkadang dilepas.

A:

Gangguan pertukaran gas difusi antara O2 dan

CO2, sebagai teratasi.

P:

Observasi respirasi

Ajarkan dan latih terus nafas dalam bila

klien sesak.

3
-

4
Pertahankan posisi semi fowler

I:

Kolaborasi dalam pemberian lasix

Mengobservasi respirasi : 24 x/menit

Mengajarkan dan melatih nafas dalam

bila klien sesak

E:

Mempertahankan posisi semi fowler

Berkolaborasi dalam pemberian lasi 1 x

1 amp
Jam 10.00-12.00 WIB
-

Klien tidak memakai alat bantu

pernafasan

R:
S:

Klien mengatakan masih terasa nyeri

dada
Observasi terus TPRS dan awasi tanda dypsnea
Klien mengatakan pusing berkurang
-

Klien menyatakan tadi malam dapat

tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul
04.00 WIB meskipun sering terbangun pada

O:

saat tidur
Klien tampak tenang

Klien tampak segar

Kesadaran Compos mentis

TD : 110/70 mmHg N : 88x/

R : 24 x/menit
S : 3720C
A : Gangguan pola tidur teratasi
S : Klien mengatakan masih lemah
O: Klien nampak lemah
-

R : 24 x/menit

Klien dapat duduk dan bergeser di sisi

tempat tidur tanpa bantuan

A:

Klien dapat makan sendiri

Klien makan dengan diet N. RG

Intoleransi aktivitas masih ada. Masalah belum

teratasi

P:

Lanjutkan intervensi tanggal 29-7-2002

I:

Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum

dan setelah beraktivitas.

Memberikan bantuan dalam beraktivitas

misalnya makan

Mengkaji respons kardiopulmonal terhadap

aktivitas

Meningkatkan asupan nutrisi dengan

memberi diit BBRG

E:

Melibatkan keluarga dalam melakukan

tindakan.
Jam 09.10 WIB
-

Porsi makan berkurang menjadi

porsi

Kamis,

01-08-2002

R:
S:

Klien nampak capek setelah

beraktivitas
Lanjutkan intervensi
- Klien mengatakan lemas berkurang
-

Klien mengatakan merasa nyaman

O:

Kuku bersih meskipun panjang

A:
S:
O:

Kurang perawatan diri teratasi

Klien mengatakan tidak sesak
R : 24 x/menit
-

TD : 100/70 mmHg

Selama observasi dari pukul 07.0010.00 klien tidak memakai alat bantu
pernafasan.

A:

Klien tidak batuk dan tidak sesak.

Pertukaran gas : difusi antara O2 dan CO2 tidak

S:
O:

mengalami gangguan, masalah teratasi.

Klien mengatakan masih lemas
Klien nampak lemah
-

TD : 100/70 mmHg

R : 24 x/menit

Klien dapat makan sendiri dengan

porsi

dan diet BBRG

-

Klien masih tirah baring

Klien terpasang kateter dan di sebelah

A:

kiri terpasang infus D 5 % , 20 tetes/mnt

Intoleransi terhadap aktivitas sedikit berkurang.

P:

Masalah teratasi sebagian.

Lanjutkan intervensi perawatan tanggal 29-7-

I:

2002
- Memberikan bantuan dalam beraktivitas
perawatan diri
-

E:

Melibatkan keluarga dalam melakukan

tindakan.
Jam 10.00 WIB
Klien nampak lemas berkurang
Klien pulang pukul 13.00 WIB
Sebelum pulang klien dan keluarga diberi
penyuluhan (Pendidikan kesehatan ) mengenai
Decompensatio cordis.

Jumat ,

1
S:

02-08-2002

* Satuan penyuluhan terlampir

Follow up di rumah
Klien mengatakan kepala pusing
-

Klien sering gelisah dan terbangun

waktu tidur

Sesak berkurang
Klien tidak batuk

Klien merasa senang karena bisa

pulang dan berkumpul kembali dengan

O:

A:
1

TD : 140/80 mmHg

N : 60 x/menit

R : 20 x/menit
Gangguan pola tidur.

3
P:

keluarga
S : 35 5 0 C

4
Teruskan intervensi tanggal 29-7-2002

Anjurkan keluarga untuk

mengobservasi terus keadaan klien

I:

Anjurkan keluarga untuk segera check

up bila kondisi klien memburuk
Menganjurkan untuk melakukan
tindakan seperti terdapat dalam rencana
tanggal 29-7-2002,

Menganjurkan keluarga untuk segera

check up bila kondisi klien memburuk

Jam 16.00 WIB
E:

Keluarga tampak mengerti setelah diberi

penjelasan
Kaji ulang pengetahuan keluarga mengenai

R:

penyakit penyebab faktor resiko dan

penanggulangannya serta anjurkan kepada
keluarga untuk membawa klien ke tempat
pelayanan kesehatan bila keluhan terulang
kembali.