LP Persalinan Normal
LP Persalinan Normal
OLEH :
AHMAD YUSUP
4.
5.
Tanda-tanda Inpartu
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali
dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (APN, 2008)
Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah : (Rustam Mochtar, 1998)
1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
His (kontraksi uterus)
Kontraksi otot-otot dinding perut
Kontraksi diafragma
Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum
2) Faktor janin
3) Faktor jalan lahir
Kala Persalinan (APN, 2008)
1) Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan
meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).
Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif :
a. Fase laten pada kala I persalinan :
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif pada kala I persalinan :
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
dibawah pusat
Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau episiotomi) perineum
Evaluasi keadaan umum ibu
Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di
bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian
dilakukan.
6.
Bahu melintasi pintu atas panggul delam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga
di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan
belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu
belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian
trokanter belakang, kemudian bayi lahir seluruhnya.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian (APN, 2008)
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,
kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik
untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai.
Tanyakan pada ibu :
Nama, umur, alamat
Gravida dan para
Hari pertama haid terakhir
Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)
Riwayat alergi obat-obatan tertentu
Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sebelumnya
Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dll)
Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau nyeri
epigastrium bagian atas)
Pemeriksaan fisik (APN, 2008)
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibi dan bayinya serta
tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis
digunakan untuk menegakkan diagnosisi dan mengembangkan rencana asuhan
keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Pemeriksaan harus yang dilakukan
yaitu :
Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks, jangtung
paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.
Pemeriksaan abdomen
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah
mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan
bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk menekukkan lututnya.
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
a) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi
menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan
ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simfisis pubis, kemudian
rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke
puncak fundus. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri
adalah tinggi fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk
memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas
uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit.
Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal
terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau
lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
c) Memantau denyut jantung janin
Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendengarkan denyut jantung
janin (DJJ) dalam rahim ibu. Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi
uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ
minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi
berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari satu kontraksi.
Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ kurang dari 120 atau
lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin ditubjukkan dari DJJ yang kurang
dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi
kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari
pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjad. Jika DJJ
tidak mengalami perbaikan maka sipkan ibu untuk dirujuk.
d) Menentukan presentasi
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :
PERIKSA LUAR
PERIKSA DALAM
= 5/5
KETERANGAN
Kepala di atas PAP, mudah
digerakkan
= 4/5
H I - II
= 3/5
H II - III
= 2/5
H III +
= 1/5
H III - IV
= 0/5
H IV
Di perineum
Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks dalam cm
atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah pecah atau belum,
menonjol atau tidak.
Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar protein dan
gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan darah.
Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan amniotik jernih,
tidak berwarna dan tidak berbau)
Rencana Keperawatan :
Lakukan pemeriksaan vagina awal ; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku klien
menandakan kemajuan persalinan bermakna
(R/Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran asenden)
Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat
(R/Menurunkan risiko yang memerlukan/menyebarkan agen)
Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina
(R/Membantu mencegah pertumbuhan bakteri ; membatasi kontaminan dari pencapaian
ke vagina)
Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan sesuai
indikasi, ganti pembalut/linen bila basah
(R/Menurunkan insiden infeksi saluran asenden)
Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik
(R/Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau kuat
dapat dideteksi)
Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat secara
progresif sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda-tanda vital)
Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi
(R/Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan)
Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan
(R/ Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien berisiko)
3. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan/hiperkapneu
atau infeksi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan tidak
terjadi cedera pada janin dengan kriteria evaluasi :
Menunjukkan DJJ dan variasi per denyut dalam batas normal.
Rencana Keperawatan :
Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi
(R/Berbaring tranversal atau presentasi bokong memerlukan kelahiran sesaria)
Dapatkan data dasar DJJ secara manual atau elektronik, pantau dengan sering,
perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodik pada respons terhadap kontraksi uterus
(R/DJJ harus direntang dari 120 sampai 160 dpm dengan variasi rata-rata, percepatan
dalam respons terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus)
Catat kemajuan persalinan
(R/Persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan
masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus)
Catat DJJ bila ketuban pecah, kemudian setiap 15 menit x 3.
(R/Perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan atau variasi deselerasi
DJJ setelah robek, dapat menunjukkan kompresi tali pusat, yang menurunkan transfer
oksigen ke janin)
Posisikan klien pada posisi miring kiri
(R/Meningkatkan perfusi plasenta ; mencegah sindrom hipotensif terlentang)
Kolaborasi pemberian oksigen
pada
bagian
presentasi,
memperlama
menyebabkan/meningkatkan keletihan)
Berikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi
persalinan
dan
(R/Melengkapi cadangan yang mungkin telah menurun pada persalinan dan yang
mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria)
3. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan
pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria evaluasi :
Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Rencana Keperawatan :
Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran
urin
(R/Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman
pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi, saat
kontraksi menurun atau berhenti)
Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan menggunakan
teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik. Katakan pada klien
untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk melakukannya (dorongan
tidak boleh dipaksakan)
(R/Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas saat
mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali vena dan
menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi)
Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan
(R/Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan sirkulasi
maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver atau
posisi yang tidak tepat)
Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler atau berjongkok
(R/Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi
aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi)
Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan kecepatan bila
perlu
(R/Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan
pemberian obat kedaruratan)
4. Kerusakan pertukaran gas (janin) berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali
pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria evaluasi :
Mempertahankan kontrol pola pernapasan
Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/sirkulasi
plasenta.
Rencana Keperawatan :
Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi
sesuai indikasi
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
(R/Membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan di antara ayah dan bayi)
Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
(R/Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan
suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungnkan dengan kedekatan pada budaya)
Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang
minat/kedekatan
(R/Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan dan
diantisipasi,
menciptakan
periode
disekuilibrium
sementara,
memerlukan
Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan
tahap II
(R/Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat
menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. Klien pasca melahirkan dapat
mengalami kehilangan darah sebanyak 300-400 ml darah selama kelahiran per vagina)
Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
(R/Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh
darah endometrial)
Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol)
(R/Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan)
Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui
(R/Hisapan bayi merangsan hipofisis posterior melepaskan oksitosin,
yang