BAB I

PENDAHULUAN
Hampir setiap orang dalam hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah
pinggang. Sebagian besar keluhan yang dirasakan merupakan nyeri pinggang
ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya. Sehingga bila nyeri pinggang yang
terus-menerus dirasakan, biasanya diabaikan, karena dianggap nyeri pinggang
biasa.1
Salah satu penyebab nyeri pinggang yang sering diabaikan adalah HNP
(Hernia Nucleus Pulposus), karena gejala awal dari HNP sama dengan gejala
nyeri pinggang biasa, yang lama-kelamaan akan menyebabkan nyeri setiap kali
pasien bergerak. HNP adalah keadaan dimana terjadi penonjolan discus
intervertebra ke arah posterior dan atau lateral yang dapat menimbulkan
penekanan atau penyempitan radiks saraf-saraf spinal, penekanan medula spinalis
dengan berakibat timbulnya gejala-gejala neurologis.1
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi
pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.
Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada
usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal
lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 5060 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.1

BAB II
PEMBAHASAN
Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan di mana terjadi
penonjolan discus intervertebra ke arah posterior dan atau lateral yang dapat
menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks saraf-saraf spinal, penekanan
medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala neurologis.
HNP menurut gradasinya dibagi menjadi 4 :2
1. Protruded invertebral disc
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps intervertebral disc
Nukleus berpindah, tapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded invertebral disc
Nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum,
longitudinalis posterior.
4. Sequestrated invertebral disc
Nukleus telah menembus ligamentum,longitudinal posterior.
Gambar 1. Hernia Nucleus Pulposus3

Gambar 2. Normal anatomi3

Gambar 3. Herniated disc 3

Anatomi dan Fisiologi

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur
fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :4

Cervicales (7)

Thorachales (12)

Lumbales (5)

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 4. Anatomi tulang belakang3

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan
L5-S1 karena :2

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga
oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Epidemiologi
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi
pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.
Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada
usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal
lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 5060 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.2
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP
terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20%
dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6,
C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada
daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP
4

torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum

longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya,
maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi
radiks saraf.2
Etiologi
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai
berikut :4

Riwayat trauma
Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk,

mengemudi dalam waktu lama.

Sering membungkuk
Posisi tubuh saat berjalan
Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
Struktur tulang belakang.
Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks.4
Patofisiologi
Pada umumnya HNP terjadi karena adanya proses degeneratif. Dimana discus
intervertebralis mengalami kehilangan protein polisakarida, sehingga kandungan
air dalam nukleus pulposus menurun. HNP dapat timbul setelah trauma seperti
jatuh, kecelakaan, dan pengangkatan beban berat dalam pekerjaannya sehari-hari.4

Bagan

1.

Patofisiologi HNP

Gejala Klinis
Nyeri yang disebabkan HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau
siatika, yaitu nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadicus. Level segmen tulang
belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi
dermatom, nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian
bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis
tersebut.4
Dari titik tersebut, ke lipatan lutut terasa ngilu dan dari lipatan lutut ke
maleolus eksterna terasa parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih berat,
dapat terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena
penonjolan diskus adalah L5 S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia
atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke- 4
dan ke- 5.4
Pemeriksaan Radiologis
Foto Polos Vertebra
Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi
sakroiliaka), foto polos bertujuan untuk melihat adana penyempitan diskus,
penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil.
6

Pada kasus disk bulging, radiografi polos memperlihatkan gambaran tidak

langsung

dari

degenerasi

diskus

seperti

kehilangan

ketinggian

diskus

intervertebralis, vacuum phenomen dalam bentuk gas di disk, dan osteofit

endplate.5

Gambar 5. Gambaran vacuum phenomena5

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP), foto polos tulang
belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto polos
tidak dapat memperlihatkan herniasi, tetapi digunakan untuk menyingkirkan
kondisi lainnya misalnya,fraktur,kanker,dan infeksi.5

Gambar 6. Rontgen Polos Lumbal5

CT Scan
Sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas
dan kemungkinan karena kelainan tulang.5
Mielografi
Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang
sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.5
Gambar 7. Mielografi pada rontgen5
7

CT mielografi
Dilakukan dengan suatu zar kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas
ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani
operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap

stenosis foraminal dan kanal vertebralis.5

Gambar 8. Potongan sagital myelogram CT menunjukkan besar kalsifikasi,

ekstrusi diskus posterior menyebabkan kompresi spinal yang parah di

tingkat T5-6.5
MRI (akurasi 73 80%)
Merupakan pemeriksaan non invasif, dapat memberikan gambaran secara
seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat sensitif pada
HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan
ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana
yang paling terkena. MRI sangat berguna bila : vertebra dan level neurologis
belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinal atau jaringan
lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan
karena infeksi atau neoplasma. Pada MRI, HNP muncul sebagai fokus, tonjolan
8

simteris bahan diskus melampaui btas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya
hipointense. Selain itu,fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada
MRI.5

Gambar 9. Potongan aksial T1 menunjukkan tonjolan dari diskus

paracentral kiri dengan kompresi neuron S1 kiri 5

Gambar 10.

Radikulopati L5. Potongan sagital T1-T2 menunjukkan

ekstrusi diskus diekstrusi bermigrasi cranially, penekanan akar saraf L5. 5

Gambar 11. Potongan sagital T1, T2, aksial, dan T1-T2 rata
menunjukkan perubahan degeneratif pada tingkat L1-2 dan L2-3,
hipertrofi pada tingkat L4-L5, dan herniasi diskus menyebabkan
ekstrusi dan mengompresi saraf kiri L5.5

Mengenai keterbatasan MRI, pada beberapa individu dengan perangkat

implan (misalnya,alat pacu jantung) atau dengan logam dalam tubuh,mungkin
tidak mampu menjalani MRI karena disfungsi alat pacu jantung atau elektroda
memanas yang mungkin timbul dari MRI. Dokter dapat menginstruksikan
pemeriksaan yang lain.5
Penatalaksanaan
Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti :6
-

Traksi lumbal
Terapi termal (panas dan dingin)
Hidroterapi
Masase
TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton)
Latihan
Korset (Back braces/Corset)

Penanganan operatif
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa :6
-

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/

intractable/ menetap/ progresif.

Defisit neurologik memburuk
Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak

berhasil.
Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik
dan radiologi.

Prognosis
Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan
motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor
10

yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik,

usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial.
Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Ratarata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan
setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti.
Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang
bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa
iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara
signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua
kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat
perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.6

BAB III
KESIMPULAN
Herniasi ini dapet terjadi pada usia muda dan usia tua. Pada usia muda umumnya
disebabkan oleh trauma atau gravitasi dan kolumna vertebra yang mendapat beban
berat sehingga menyebabkan penonjolan diskus intervertebralis. Pada usia tua
disebabkan proses degenerasi diskus intervertebra. Dimulai dengan kekakuan
diskus, kemudian diikuti kehilangan elastisitas nucleus puposus dan degenerasi.
Jaringan fibrokartilago antara vertebra lumbal IV-V, lumbal V-sakral I, dan sakral
V-VII lebih tipis dibandingkan daerah vertebra lainnya, terutama bagian posterior
sehingga pada daerah ini mudah terjadi HNP.
Pada kasus HNP dapat ditegakkan dengan pasti melalui modalitas MRI.
HNP menurut gradasinya dibagi menjadi 4 :
1. Protruded invertebral disc : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps intervertebral disc : nukleus berpindah, tapi masih dalam
lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded invertebral disc : nukleus keluar dari annulus fibrosus dan
berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior.
4. Sequestrated invertebral disc : nukleus telah menembus ligamentum
longitudinal posterior.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto ET. Hernia nukleus pulposus lumbalis. Jakarta: Perdossi.

2. Rasar S. Radiologi diagnostik. Jakarta: FKUI; 2005.h. 337.
3. Benyamin C. Herniated disk. Sports medicine and shoulder service. UCSF
Department

of

Orthopaedic

Surgery.

2009.

Diunduh

dari

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
4. Kornienko VN dan Pronin IN. Diagnostic neuroradiology. Jerman:
Springer; 2009.h. 1271-76.
5. Thomas N. Joseph. Herniated nucleus pulposus. A.D.A.M., Inc. 2008.
Diunduh dari :
http://www.medhelp.org/medical-information/show/2210/Herniatednucleus-pulposus
6. J. Mcphee, Stephen. Current medical diagnosis and treatment. Mc Graw

Hill. 2008.

12