DOKTER MUDA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Bersama PUSKESMAS BANDAR KEDUNGMULYO JOMBANG
Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan
Balai Pengobatan Puskesmas Bandar Kedungmulyo
Kecamatan Bandar Kedungmulyo Kabupaten Jombang 2011

DM:

Tanggal:
Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur
: ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat
: ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani
4. PNS
7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani
5. TNI/POLRI
8. Swasta
3. Pedagang
6. Peternak
9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah
5. SLTA
2. Tidak Tamat SD
6. D1-D3
3. Tamat SD
7. Sarjana
4. SLTP
II. PELAYANAN
6.

Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di

loket?
1.
2.
3.
4.

7.

Sangat bagus dan sangat cepat

Bagus dan cepat
Kurang dan lambat
Sangat kurang dan sangat lambat
Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai

pengobatan/Poli Umum?
1.
2.
3.
4.
8.
1.
2.
3.
4.

Sangat bagus dan sangat cepat

Bagus dan cepat
Kurang dan lambat
Sangat kurang dan sangat lambat
Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?
Sangat bagus dan sangat cepat
Bagus dan cepat
Kurang dan lambat
Sangat kurang dan sangat lambat

68

69
9.

Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang

sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan?
1.
Sangat bagus
2.
Bagus
3.
Kurang
4.
Sangat kurang

10.

Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas

pelayanan di loket?
1.
2.
3.
4.

11.

Sangat bagus
Bagus
Kurang
Sangat kurang
Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas

balai pengobatan/poli umum?

1.
2.
3.
4.
12.

Sangat bagus
Bagus
Kurang
Sangat kurang
Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas

obat?
1.
2.
3.
4.

Sangat bagus
Bagus
Kurang
Sangat kurang

13.

Bagaimana
Pengobatan/Poli umum?
1.
2.
3.
4.

menurut

Anda

biaya

di

Balai

Sangat terjangkau
Terjangkau
Tidak terjangkau
Sangat tidak terjangkau

14.

Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan

dengan pelayanan yang anda dapatkan?
1.
Sangat memuaskan
2.
Memuaskan
3.
Tidak memuaskan
4.
Sangat tidak Memuaskan

15.

Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan

di Balai Pengobatan/Poli Umum?
1.
2.
3.
4.

Sangat sesuai jadwal

Sesuai jadwal
Tidak sesuai jadwal
Sangat tidak sesuai jadwal

70
16.

Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli

umum sudah sesuai keinginan?
1.
2.
3.
4.

Sangat sesuai
Sesuai
Tidak sesuai
Sangat tidak sesuai

17.

Bagaimana waktu
pelayanan di balai pengobatan / Poli umum?
1.
sangat cepat
2.
cepat
3.
lama
4.
sangat lama

18.

Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan

lingkungan balai pengobatan/Poli Umum?
1.
Sangat nyaman
2.
Nyaman
3.
Tidak nyaman
4.
Sangat tidak nyaman

19.

Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan

kenyamanan ruang tunggu balai pengobatan/Poli Umum?
1.
Sangat nyaman
2.
Nyaman
3.
Tidak nyaman
4.
Sangat tidak nyaman

20.
1.
2.
3.
4.
21.

tunngu untuk mendapatkan

Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor
Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai

Pengobatan?
1.
2.
3.
4.
22.

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor

1.
2.
3.
4.

Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor

1.
2.

Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?

Sangat bersih
Bersih

23.

71
3.
4.

Kotor
Sangat kotor

1.
2.
3.
4.

Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor

24.

25.

Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat

pelayanan dengan keberadaan satpam?
1.
Sangat aman
2.
Aman
3.
Tidak aman
4.
Sangat tidak aman

26.

Bagaimana pendapat
penitipan sepeda dan sepeda motor?
1.
Sangat aman
2.
Bagus
3.
Tidak aman
4.
Sangat tidak aman

Saran/kritik:

Anda

tentang

keamanan