PENANGANAN TRAUMA

VASKULER

dlm situasi perang. Di As, rekonstruksi vaskuler merupakan sepertiga dari semua
rekonstruksi vaskuler yg dekerjakan.

Pembedahan
vaskuler
berkembang maju dengan adanya
perang terutama PD II,walau
waktu itu kurang memuaskan. Pd
perang korea ketiga dokter AS
dikirim khusus untuk mengangani
trauma vaskuler sbgi bgian dari
apa yg disebut Battle Injury.

Mercer membagi pembedahan vascular dalam 4 grup, Yaitu:

Meliputi jantung dan pembuluh darah dlm thorax ditangani o/ Ahli
Bedah Kardio-torasis.
Pembuluh darah cerebral ditangani o/ Ahli Bedah Saraf.
Pembuluh darah dlm abdomen & ekstremitas ditangani o/ Ahli Bedah
Vaskuler.
Mikrovaskuler ditangani o/ Ahli Bedah Plastik.

FISIO-ANATOMI VASCULER
Membicarakan penanganan trauma vascular tentu tdk terlepas dr pengetahuan ttg
anatomi, fisiologi, mekanisme trauma, patogenesis & cara menegakkan diagnosa.
Vascular berarti pembuluh darah yaitu arteri dan vena. Dlm tulisan ini yg banyak
dibicarakan adalah trauma arteri mengingat trauma arteri jauh lebih sulit dibanding
trauma pada vena.

Beberapa
abad
silam
penanganan
thdp
pendarahan
akibat adax trauma vaskuler hya
berupa pengikatan pembuluh darah
(ligasi).
Thn
1759,Hallowel
berhasil malakukan penjahitan
arteri brachialis yg robek (dgn
slick). Sama dgn cabang2 ilmu
kedokteran lainnya, ilmu bedah
vascular berkembang seirama dgn
perkembangan zaman dimana
dulunya rekenstruksi vaskuler
terbatas ligasi atau penjahitan
sederhana bagian pembuluh yg
robek, sekarang ini para pakar ilmu
bedah vascular berupaya mencari,
meneliti penggunaan graft yg
komplikasinya minimal.
Insidens trauma vaskuler tdk
banyak
dibicarakan
dlm
kepustakaan, yg pasti meningkat

Secara anatomis pembuluh darah dibagi menurut ukurannya: Besar, sedang, kecil
dan bila ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut Arteriole atau venule. Sifat
masing2 adalah makin besar ukuran arteri, relative makin besar ukuran
elastisitasnya. Hal ini berhubungan dgn arteri ukuran besar yg mendapat beban
menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi. Sebaliknya makin kecil arteri, unsure
otot polos dan collagen relative makin dominan, yg berhubungan dgn
vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri. Dalam hal vasokonstriksi selain factor
myogenik jg o/ factor neurogenik (simpatik) dan farmakologik. Sedangkan
vasodilatasi o/ factor neurogenik, farmakologik, dan metabolic. Berbeda dgn vena
yg banyak tergantung pd volume dan tekanan darah. Vana mempunyai struktur yg
berbeda dgn arteri dimana dindingnya lebih tipis, lumennya relative lebih luas dan
sifat konstraksinya lebih kurang.
Sistem lain yg penting diketahui adalah system kolateral baik pd arteri maupun
pd vena. Sistem kolateral vena jauh lebih banyak dibandingkan arteri. Sistem ini
erat hubungannya dgn penentuan penanganan trauma vascular.

MEKANISME TRAUMA
Trauma vascular disebabkan o/
suatu kekerasan fisikk baik dalam
bentuk trauma tajam, trauma
tumpul dan trauma iatrogenik.
1. Trauma
tajam-luka
tembak menyebabkan
kerusakan
pembuluh
darah karena daya
penetrasi dgn kecepatan
tinggi, terlebih lagi bila
dalam bentuk pecahan
peluru. Luka tusuk
benda-benda berujung
tajam ataupun luka
bacok akibat suatu
kecelakaan
ataupun
perkelahian tidak jarang
menyebabkan trauma
vascular.
2. Trauma
tumpul-yg
sering adalah akibat
kecelakan lalu lintas.
Benturan
langsung,
terjepit, bila menyertai
suatu fraktur pembuluh
darah dapat terjepit atau
tertarik
melampaui
daya
elastisitas
pembuluh
darah
tersebut.

3. Iatrogenik-intervensi arteriografi, kateterisasi jantung, kateterisasi

transfemoral bahkan penyuntikan intravena dapat menimbulkan bencana
pembuluh darah.
PATOGENESIS TRAUMA VASCULER.
Vaskuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi 3 type kerusakan, yaitu:
Ruptur vascular komplet, rupture vaskuler inkomplet dan trauma vascular tertutup.
1.Ruptur vaskuler komplet
Ruptur vaskuler komplet umumnya disebabkan o/ luka bacok atau iris kadang
disebabkan o/ luka tusuk atau trauma tumpul. Pd keadaan ini pembuluh darah putus
total shga kedua ujung terpisah satu sama lain. Sifat khas pembuluh darah terutama
arteri, sbgi bagian dari mekanisme pertahanan tubuh untuk menghentikan
pendarahan yaitu konstriksi dan retraksi kedua ujung, serta pembentukan thrombus
dan kompresi jaringan di sekitarnya. Manifestasi klinik yg timbul merupakan akibat
terhentinya aliran darah ke distal seperti hilangnya pulsasi arteri bgian distal dan
iskemi jaringan.
2. Ruptur vascular inkomplet
Ruptur vaskuler inkomlet banyak disebabkan o/ luka tusuk, luka tembak. Patah
tulang dapat menyebabkan trauma vaskuler macam ini. Segera setelah trauma,
terjadi perdarahan, terbentuk hemaoma, sedangkan bagian pembuluh darah yang
rupture mengalami retraksi dan konstriksi terbatas. Peristiwa ini justru memperbesar
defe, sehingga perdarahan sulit u/ berhenti. Manifestasi klinik berupa hematoma
dgn perdarahan yg sukar berhenti. Pulsasi bagian distal tidak menghilang.
Manifestasi lanjut berupa false aneuryme yaitu hematoma dengan pembentukan
jaringan fibrous disekitarnya. Aneurysma palsu ini membesar secara progresif, dapat
teraba fulsasi diatasnya. Bila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan terjadi
fistula arterio-venosa dimana terjadi pengaliran darah dari arteri ke vena akibat
adanya perbedaan tekanan intra luminal.
3. Trauma Vascular Tertutup
Trauma tumpul merupakan penyebab trauma vaskuler tertutup dimana pembuluh
darah terjepit diantara dua frakmen tulang atau teregang. Akibat yang didapat terjadi
pada pembuluh darah berupa trombosis intra luminal karena kerusakan lapisan

intima yang robek ini menjadi klep

sehingga menutup aliran darah,
hematoma subintima jg dapat
menyebabkan obstruksi dan bila
teregang
timbul
spasme.
Manifestasi klinik adalah pulsasi
arteri bagian distal berkurang
sampai
hilang iskemia tanpa
disertai perdarahan pada daerah
trauma.
DIAGNOSA
Anamnesis tentang mekanisme
trauma, macam trauma, arah dan
waktu yg tepat sangat membantu
diagnosa. Perdarahan, pulsasi arteri
bagian distal dan adanya ischemia
merupakan manifestasi klinik yg
perlu diperhatikan. Fteeark menulis
beberapa tanda atau gejala yg
menggambarkan adanya trauma
vascular terutama arteri yaitu:
1.Hilangnya atau berkurangnya
pulsasi arteri bagian distal dari
daerah trauma.
2.Kulit pucat, suhu pada perabaan
lebih dingin dibandingkan dengan
sisi sehat.
3.Sensibilitas
bagian
distal
berkurang.
4.Adanya
riwayat perdarahan
banyak pd daerah luka.

5.Adanya perdarahan rekuren dari luka.

6.adanya hematoma yang berpulsasi.
7.Adanya bising sistolis diatas hematoma.
8.Shok yang terjadi setelah mengalami trauma pada daerah pembuluh besar harus
dicurigai adanya trauma vascular.
Pemeriksaan tambahan yg penting adalah angiografi (arteriografi atau
phlebografi) dan pemeriksaan dengan Ultrasonik doppler.
PENANGANAN
Penanganan trauma vascular dibagi atas penangan darurat yg ditujukan pada
perdarahan definitive yg ditujukan langsung thdp pembuluh darah, apakah arteri
atau vena.
1.Penganganan Darurat/P3K vascular
Secara umum penanganan bertujuan memperbaiki dan mempertahankan keadaan
optimal pasien misalnya dengan memberikan cairan intravena dalam bentuk apapun
bila ditemukan tanda-tanda shock. Secara khusus penanganan darurat ditujukan
kepada membatasi atau menghentikan perdarahan dari luka. Cara-cara sederhana yg
dapat dikerjakan bila ada perlukaaan dengan perdarahan (P3K Vasculer).
Elevasi. Mengangkat bagian yang mengalami trauma lebih tinggi dari pada
posisi jantung dapat membantu mengurangi atau menghentikan perdarahan
vena.
Penekanan langsung. Penekanan ini dikerjakan selama lima menit.
Pressure points.
Adalah tempat penekanan pada arteri yang dapat
menghambat pengaliran darah ke bagian distal misalnya untuk arteri carotis
pada processus C-5, arteri subclavia pada tulang iga-1, arteri brachialis pada
pertengahan tulang humerus dan arteri femoralis pada daerah inguinal.
Hemostats. Menggnakan bahan hemostats local atau melakukan krus pembuluh
darah. Dalam melakukan krus harus membersihkan dan melihat langsung
pembuluh darah yang dikrus (tidak boleh blind), dapat merusak jarinagna lain
misalnya nervus.

 Tampon (packing) bila cara

diatas tidak dapat mengatasi
perdarahan terutama pembuluh
darah yg letaknya dalam
digunakan kain kasa atau
verban steril dimasukkan ke
dalam luka dalam jumlah
secukupnya.
Penjahitan
temporer.
Penjahitan temporer dikerjakan
pada
daerah
wajah
u/
mencegah penarikan jaringan.
Tornikuet.
Penggunaan
tornikuet dalam P3K u/
menghentikan
perdarahan
sering dilakukan o/ dokter,
paramedic, dan awam. Sangat
perlu
diingatkan
bahwa
penggunaan
tornikuet
mempunyai
resiko bukan
hanya menambah perdarahan
juga menyebabkan ischemia
bagin distal. Beberapa cara
dan indikasi pemasangan
tornikuet :
o Tornikuet dipasang dgn
tekanan diatas tekanan
sistol. Tekanan dibawah
sistol akan memperhebat
perdarahan venous.
o Waktu pemasangan harus
dicatat,
diawasi
dan

o
o

tekanan diturunkan sampai nol setiap 15 menit u/ mencegah iskhemi

melalui kolateral.
Tornikuet dipasang bila cara-cara diatas gagal menghentikan perdarahanperdarahan mengancam hidup penderita dan vitalitas bagian distal tak
diharapkan lagi.
Pada trauma tertutup terlihat hematoma dgn cepat

2. Penanganan Definitif.
Tempat penanganan adalah puskesmas atau rumah sakit dgn fasilitas yg lengkap
(tergantung fasilitas dan interfensi bedah yg harus dikerjakan).
Arteri. Macam tindakan yg dikerjakan tergantung pd bentuk kerusakan dan
lokasi kerusakan, dapat berupa ligasi atau penjahitan atau graft atau
trombektomi.
1.Ruptur komplet. Ligasi dapat saja dikerjakan bila sirkulasi kolateral cukup. Bila
sirkulasi kolateral tidak atau meragukan maka penyambungan atau penggunaan
graft merupakan pilihan. Ligasi dapat dikerjakan pada : arteri radialis atau ulnaris,
arteri tibialis anterior atau posterior, arteri femoralis profunda, aretri iliaca interna.
Ganggren distal dapat terjadi bila ligasi dikerjakan pada arteri aksilaris, arteri
brachialis, arteri femoralis proksimal percabangan dan arteri poplitea.
Penyambungan arteri dikerjakan bila disebabkan o/ trauma tajam tanpa kehilangan
jaringan pembuluh darah. Bila kehilangan sebagian jaringan pembuluh darah atau
sengaja dibuang karena rusak maka grafting merupakan pilihan. Donor biasanya
diambil dari vena, seperti v.Saphena magna. Pengguanaan graft dari vena haruns
dipasang terbalik mengingat dalam vena tungkai terdapat klep.
2.Ruptur inkomlet. Bentuk robekan dapat linier, oblik atau transversal, satu sisi atau
dua sisi. Pada oblik dan transversal langsung dijahit sedangkan pada linier terlebih
dua sisi, sebaiknya dengan patch graft u/ mencegah penyempitan lumen.
3.Trauma arteri tertutup. Pada Keadaan ini penentuan panjang kerusakan perlu
karena tindakan terbaik adalah reseksi, kemuadian dipasang graft.
Vena.
Dinding vena jauh lebih tipis daripada arteri, factor-faktor
pembekuan darah vena lebih kurang disbanding arteri sehingga perdarahan dari
vena lebih sulit dikontrol dibandingkan dari arteri. Kelebihan vena adalah
mempunyai kolaterale lebih banyak. Tindakan yang dikerjakan u/ trauma vena
adalah ligasi atau penjahitan atau penyambungan pd vena tetentu. Ligasi

sebaiknya dihindarkan pada

vena femoralis komunis dan
vena poplitea, disamping venavena besar intra abdominal dan
intra torakal.
Fistula
arteriovenosa.
Keadaan
ini
merupakan
komplikasi
dari
rupture
inkomplet arteri dan vena
letaknya berdekatan dimana
terjadi pengaliran sebagian
darah arteri ke dalam vena.
Sebelum
tindakan
perlu
menentukan
apakah
lesi
pembuluh darah ini dijahit atau
diligasi. Setelah itu arteri dan
vena ditangani masing-masing
sesuai dijelaskan sebelumnya.
Langkah-langkah yang ditempuh
dalam mengerajakan pembedahan
trauma vascukar:
Pembedahan
sebaiknya
dikerjakan dalam 4 jam
pertama, untuk membtasi
komplikasi
bagian
distal.
Makin lama dikerjakan makin
bertambah luas iskhemi dan
keberhasilan
kerja
makin
berkurang.
Resusitasi kardiovaskuler dan
pernapasan.
Perlu diberikan antibiotika dan
antitetanus.

Persiapan preoperative.
Melokalisasi darah vascular yg cedera.
Insisi searah dengan pembuluh darah, dilanjutkan dengan eksplorasi bagian
proksimal u/ control perdarahan ( dengan klem khusus).
Eksplorasi bagian distal u/ control perdarahan balik.
Bebaskan pembuluh darah dari hematoma, kemudian menilai serta menentukan
tindakan.
Pada trauma vasculer tertutup dengan trombose, dikerjakan reseksi kemuadian
disambung. Bentuk insisi oblik, dianjurkan menggunakan heparin ke distal
2000-3000 unit (diencerkan dgn NaCl 20-3- ml ) dan ke proksimal 500-1000
unit dalam lima sampai sepuluh ml. Dgn graft atau tanpa graft sambungan
dijahit dgn benag monofilament (polyetylen) 0-5 atau 0-6. Pada rupture komplet
ujung0ujung dieksisi secara oblik kemudian dibebaskan dari bekuan darah.
Penyambungn sana dgn cara diatas. Demian pula pada rupture inkomplit.
Penggunaan papaverin atauprocain intra luminal ke distal memberikan
vasodilatasi. Baroek melaporkan hasil penanganan trauma vascular di Surabaya
dari 25 kasus : amputasi satu kasus, meninggal 3 kasus, dan pulang paksa 5
kasus. Penjahitan cara kontinuos dgn tepi jahitan keuar.
Selesai penyambungan
klem distal dilepaskan, kemudian proksimal.
Maksudnya bila ada udara dalam pembuluh darah akan terdorong balik dan
keluar dari jahitan, demikian dengan bagian proksimal.
Debrideman luka, re-eksplorasi/evaluasi kembali, dipasang drain dan luka
ditutup tanpa adanya ketegangan jaringan. Pengguanaan verban melingkar
dihindarkan.
Imobilisasi organ yg mengalami trauma.
PERAWATAN POST OPERASI
Pengawasan vitalitas bagian distal tiap jam. Bila pulsasi distal tidak ada atau
tidak adekuat perlu segera arteriografi.Mungkin perlu rekonstruksi kembali.
Pemberian obat-obat vasodilator dapat meberikan hasil. Mobilisasi sebaiknya
setelah satu minggu. Drain dicabut setelah 3 hari bila tidak ada cairan keluar.

a.Femoralis

PROGNOSA

PD 2
PK

Beberapa factor yang turut

menentukan
kehberhasilan
pembedahan vaskuler yaitu :
a) Waktu antra kejadian
sampai
waktu
melakukan
pembedahan.
b) Macam
pem,buluh
darah yang mengalami
trauma.
c) Bentuk
kerusakan
pembuluh darah.
d) Fasilitas rumah sakit.
e) Keadaan
umum
penderita.
f) Ada tidaknya infeksi
pasca bedah.
Pieter melaporkan 7 kasus
trauma arteri mendadak yang gagal
satu kasus. Beliau jg mengutip
prosentase
amputasi
trauma
vascular pd waktu perang dunia II
dan perang Korea yg dapat
dilaporkan o/ dokter AS, yaitu:
a.Axillaris
a.Brachialis
a.Poplitea

PD 2
PK
PD 2
PK
PD 2
PK

3.00%
5.68%
24.36%
20.30%

20.70%