IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL

JAM

Minggu, 30 Shift
Oktober 2016 Malam
19.30

19.30

20.00

IMPLEMENTASI

PARAF

Diagnosa 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan Amadea

berhubungan dengan hipertensi
Meisita
1. Mengukur tanda-tanda vital klien
Hasil:
- Klien mengatakan bahwa kepalanya masih terasa
pusing dan sedikit sakit kepala
- Pukul 19.30 WIB RR 24 x/mnt N 86 x/mnt TD
180/100 mmHg S 36,8oC
2. Mengukur DJJ pada Ny.U secara berkala setiap 30
menit
Hasil:
- Pukul 19.30 WIB DJJ 136 x/mnt
3. Mengukur DJJ pada Ny.U secara berkala setiap 30
menit
Hasil:
- Pukul 20.00 WIB DJJ 148x.mnt
- Pukul 20.30 WIB DJJ 146 x/mnt
- Pukul 21.00 WIB DJJ 149 x/mnt
- Pukul 21.30 WIB DJJ 152 x/mnt
- Pukul 22.00 WIB DJJ 155 x.mnt
- Pukul 22.30 WIB DJJ 126 x/mnt
- Pukul 23.00 WIB DJJ 122 x/mnt
- Pukul 23.30 WIB DJJ 148 x/mnt
- Pukul 00.00 WIB DJJ 150 x/mnt
- Pukul 00.30 WIB DJJ 154 x/mnt
4. Memonitor pemeriksaan fisik pada edema
ekstremitas
Hasil :
- Pitting edema derajat II(6mm dengan waktu

EVALUASI
Pukul: 19.45 WIB
S:
- Klien mengatakan bahwa bahwa
kepalanya dan terasa pusing,
badannya teras lemas. Klien
juga mengatakan sakit kepala
O:
- CRT < 2 detik
- Akral dingin
- Mukosa lembab
- TD: 180/100 mmHg
- Nadi: 86 x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,8oC
- DJJ 136x/menit
A:
- Masalah
keperawatan
ketdakefektifan perfusi jaringan
belum teratasi
P:
DX 1: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
setiap 2 jam
- Monitor
edema
pada
ektremitas
- Monitor tetesan pemberian
MgSO4

22.30

00.30

04.30

kembali 7 detik) pada pre tibia

- CRT < 2dtk
5. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
- Pukul 22.30 WIB RR 22 x.mnt N 96 x.mnt TD
170/100 mmHg S 36,4 oC
6. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
- Pukul 00.30 WIB RR 24 x/mnt N 80 x/mnt TD
170/110 mmHg S 36,6 oC
7. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
Pukul 00.30 WIB RR 24 x/mnt N 80 x/mnt TD
180/100 mmHg S 36,6 oC

Memonitor DJJ setiap 30

menit
DX 2 (Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar-kapiler

a. Posisikan klien semifowler

untuk nemaksinalkan ventilasi
b. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi, sebagaimana
mestinya.

Shift
Malam
20.00

20.15

22.30

Diagnosa II: Gangguan pertukaran gas berhubungan Amadea

dengan perubahan membrane alveolar-kapiler
Meisita

1. Memposisikan klien semifowler

Hasil :
Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi seperti
setengah duduk
Klien mengatakan nafasnya lebih sedikit ringan dengan
posisi seperti ini
2. Monitoring pemberian terapi Oksigen
Hasil :
Klien diberikan terpai oksigen menggunakan nasal canul
3 lpm
3. Monitoring adanya tanda-tanda sianosis
Hasil :
CRT > 2 dtk
Tidak ada tanda-tanda sianosis

Pukul 05.00 WIB

S :
- Klien mengatakan
merasakan sesak

masih

O:

RR: 24 x/menit
CRT > 2dtk
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Tidak terlihat penggunaan otot
bantu pernapasan
Cuping hidung (-)
Klien tampak menggunakan
nasal canul 3 lpm

A :
Gangguan
pertukaran
gas
berhubungan
dengan
perubahan
membrane alveolar-kapiler teratasi
sebagian
P :

DX 1: Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
- Monitor tanda-tanda vital
setiap 2 jam
- Monitor
edema
pada
ektremitas
- Monitor tetesan pemberian
MgSO4
- Memonitor DJJ setiap 30
menit
DX 2 : Lanjutkan intervensi

Posisikan klien semifowler

untuk nemaksinalkan
ventilasi
- Monitor status pernapasan
dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya.
DX 3 : Kelebihan volume cairan
tubuh
- Monitoring tekanan darah
-

klien
Mengatur tetesan infus klien

Shift
Malam
22.00

22.10

Diagnosa III : Kelebihan volume cairan Amadea, Pukul 06.00 WIB

S :
berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi Meisita
1. Mengatur tetesan infus klien
- Mengobservasi tetesan infus RL 500 ml dengan
MgSO4 4 gr dengan 8 tpm pukul 22.00 WIB
- Mengobservasi tetesan Infus RL 500 ml dengan
MgSO4 dengan 12 tpm pukul 22.15 WIB
- Mengobservasi tetesan Infus RL 500 ml dengan
MgSO4 dengan 16 tpm pukul 22.30 WIB
- Mengobservasi tetesan maintenance Infus RL 500 ml
dengan MgSO4 dengan 20 tpm pukul 22.45 WIB
2. Monitor status hidrasi dengan intake output klien
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit baik
- Klien terpasang infus RL 500 ml dengan MgSO4
- Pukul 22.00 WIB klien menghabiskan 1 botol aqua
ukuran 600 liter
- Urin product 300 ml pukul 22.15 WIB

4.
22.15

Memonitor pemeriksaan fisik pada edema

ekstremitas
Hasil :
- Pitting edema derajat II(6mm dengan waktu
kembali 7 detik) pada pre tibia

- Klien mengatakan kakinya masih

terasa bengkak, lemas.
- Ketika dianjurkan mandi oleh
perawat, klien mengatakan bahwa
dirinya akan mandi nanti kalau
sudah lepas dari selang infus dan
pipis
- Klien mengatakan dirinya tidak
bisa ke kamar mandi karena
terpasang selang infus danpipis
O:
Kaki klien terlihat bengkak, nadi: 96
x/menit, bau badan (+), kulit tampak
berkeringat dan tampak daki di
daerah lipatan tubuh, baju tidak ganti
selama 2 hari
A :
Masalah kelebihan volume cairan
belum teratasi
P :

DX 1: Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
- Monitor tanda-tanda vital
setiap 2 jam
- Monitor
edema
pada
ektremitas
- Monitor tetesan pemberian
MgSO4

Memonitor DJJ setiap 30

menit
DX 2 : Lanjutkan intervensi
- Posisikan klien semifowler
untuk nemaksinalkan
ventilasi
- Monitor status pernapasan
dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya.
DX 3 : Kelebihan volume cairan
tubuh
- Monitoring tekanan darah
-

klien
Mengatur tetesan infus klien