7

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN JOGOROTO
DESA SUMBERMULYO
Alamat : Jalan Dsn. Sidowaras No. 09 Ds. Sumbermulyo Telp (0321) 71770606

KEPALA DESA SUMBERMULYO

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERMULYO
NOMOR : ......................................................
TENTANG
FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DESA SUMBERMULYO
Menimbang :

a. bahwa desa/kelurahan siaga

aktif merupakan salah satu
i n d i ka t o r
dalam
Standar
P e l a ya n a n
Mi n i m a l
bidang
kesehatan, dan merupakan salah satu urusan wajib
Pemerintah Kabupaten Jombang dalam penanganan bidang kesehatan;
b.
bahwa
Pemerintah
Kabupaten
Jombang
harus berperan a k t i f d a l a m p r o s e s p e m b e rd a ya a n
m a s ya r a k a t
d e sa /
kelurahan
di
Kabupaten
Jombang agar target cakupan desa dan kelurahan
siaga aktif dapat dicapai;
c.
bahwa demi lancarnya pelaksanaan desa/kelurahan
siaga aktif perlu dibentuk Forum Desa/Kelurahan siaga aktif
tingkat desa
d.
bahwa
untuk
melaksanakan
sebagaimana
dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
menetapkan ketentuannya dalam Keputusan Kepala
Desa/Lurah;

Mengingat :

Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/308/415.10.10/2012

Kelompok Kerja Operasional dan Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif;

tentang

MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU

Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Desa/Kelurahan dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA

K ETIGA

Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Desa/Kelurahan sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU, terdiri dari:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Anggota
Tugas dan fungsi Forum D e sa / K e l u r a h a n Si a g a Ak t i f Tin g k a t
D e s a / K e l u r a h a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d Diktum KEDUA adalah
sebagai berikut :
a. Ketua :
1) Mempunyai peran selaku pelaksana harian yang mengkoordinasikan
kegiatan Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif;

2) memimpin pertemuan berkala Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif

3) melakukan proses bimbingan, pembinaan, fasilitasi dan advokasi serta
pemantauan terhadap proses kegiatan strategis dan prioritas yang
dilaksanakan oleh Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif.

4) Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program/kegiatan Forum

Desa/Kelurahan Siaga Aktif kepada Forum Desa/ Kelurahan Siaga Aktif
Tingkat kecamatan.
b. Wakil Ketua :
1) M e m b a n t u t u g a s K e t u a d a l a m p e l a k s a n a a n k e g i a t a n
F o r u m D e s a / K e l u r a h a n S i a g a Ak t i f
2) Melakukan fungsi koordinasi bersama Ketua dalam
fungsi
menentukan strategi dan langkah kebijakan pembinaan dan
pengembangan D e s a / K e l u r a h a n S i a g a Ak t i f
c. Sekretaris :
1) melakukan tugas administrasi dalam Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
2) melaksanakan fungsi kesekretariatan dalam Forum D e s a / K e l u r a h a n
Siaga
Ak t i f
ya n g
berkaitan
dengan
perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian kegiatan
d. Anggota
1) membantu tugas Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
menjabarkan pelaksanaan pembinaamn teknis operasional berbagai
kegiatan yang berkaitan dengan D e s a / K e l u r a h a n S i a g a Ak t i f
s e s u a i b i d a n g n ya ;
2) melakukan bimbingan dan pembinaan, fasilitasi, pemantauan Intensif dan
evaluasi terhadap proses pembinaan teknis operasional berbagai
kegiatan yang berkaitan dengan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
secara berjenjang dan berkesinambunga dalam lingkup bidang
tugasnya;
3) m e n e r i m a
dan
menganalisa
hasil
program/kegiatan
p embinaan teknis operasional Desa/Kelurahan Siaga Aktif atas
dasar laporan yang ada;
4) menyampaikan laporan hasil kegiatan berkaitan dengan pembinaan teknis
operasional Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam lingkup bidang tugasnya;
5) menyampaikan saran dalam rangka pelaksanaan Desa/kelurahan Siaga
Aktif.
KEEMPAT :

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di .
Pada tanggal 2015
KEPALA DESA SUMBERMULYO
KEC JOGOROTO KAB. JOMBANG

_______________________
TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Camat Kecamatan Jogoroto

2. Kepala Puskesmas Mayangan

.

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERMULYO

NOMOR :.
TANGGAL :

DAFTAR KEANGGOTAAN
FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
TINGKAT DESA/KELURAHAN

NO
1
2
3
4

KEDUDUKAN
DALAM POKJA
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Anggota

KETERANGAN
Kepala Desa / Lurah
Ketua Tim penggerak PKK Desa/Kelurahan
Sekretaris Desa/Kelurahan
a.
b.
c.
d.
e.

Seksi Pemerintahan Desa/Kelurahan

Seksi Kesejahteraan Rakyat Desa/Kelurahan
Tim Penggerak PKK Desa/Kelurahan
Bidan desa;
Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

Desa/Kelurahan;
f. Kader Pemberdayaan Masyarakat
g.
h.
i.
j.

Desa/Kelurahan;
Tokok Masyarakat;
Kader Kesehatan;
Pimpinan ranting Muslimat NU;
Pimpinan Ranting Aisiyah

KETUA DESA
SIAGA
(FUAD)

WAKIL KETUA
( CHUSNUL CHOTIMAH)

SEKRETARIS

BENDAHARA

(SUTOPO)

(MUJIATI)

KOORDINATOR
Ayu Galuh SR
Alfiani Putri Wibawa

POKJA
KIA / KB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ROMLAH
HINDUN
SITI ISROKHAH
SITI AMINAH
SULIS
NURJANAH
MARIANA
WIWIK
9. FITRIANA

POKJA
PHBS
1. LULUK
ZUBAIDAH
2. MISNAWATI
3. UMI MUBAROKAH
4. AISYAH
5. DEDE MUSLIHAH
6. PUJIATI
7. SRI IDAYATI
8. YULIATI
9. DEVI NOVIYANTI

POKJA

POKJA

GAWAT DARURAT
& BENCANA

KESEHATAN
LINGKUNGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

NASIKAN
MURTAJI
MUHAIMIN
HAJI MASKUR
(KEBUN MELATI)
LUKMAN
WINARTI
USWATUN
KHASANAH
MASKUR
(SEMANDING)
ZAIMAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KUSWATIN
SRIANA
MT. TAKRIB
ROSFIANA
ELI
SUMANINGSIH
YUYUN
WAHIDATUL
ROHMAH
AINUN KHOSIAH
MULYATI