Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

ANWAR MEDIKA
Semawut Balongbendo Telp. (031) 8974943 (031) 8972052, Fax. (031) 8988313

Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com

S I D O AR J O
FORM IJIN TUKAR DINAS/JAGA/LIBUR
Instalasi :___________________
Nama

N I K.AM

: .

Yang bersangkutan diatas mengajukan permohonan ijin tukar dinas / jaga / libur pada:
Hari

:.

Tanggal

:.

Alasan

:.

Sebagai pengganti :
Nama

:.

NIK.AM

Balongbendo, .2016
Pemohon

Pengganti

Catatan :

(...)
NIK.AM.

(..
)NIK. AM.

Ka. Instalasi Gizi

Ika Maya Riyanti.S.Gz


NIK.AM..

RUMAH SAKIT UMUM

ANWAR MEDIKA
Semawut Balongbendo Telp. (031) 8974943 (031) 8972052, Fax. (031) 8988313

Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com

S I D O AR J O
FORM IJIN TUKAR DINAS/JAGA/LIBUR
Instalasi :___________________
Nama

N I K.AM

: .

Yang bersangkutan diatas mengajukan permohonan ijin tukar dinas / jaga / libur pada:
Hari

:.

Tanggal

:.

Alasan

:.

Sebagai pengganti :
Nama

:.

NIK.AM

Balongbendo, .2016
Pemohon

Pengganti

Catatan :

(...)
NIK.AM.

(..
)NIK. AM.

Ka. Instalasi Gizi

Ika Maya Riyanti.S.Gz


NIK.AM..

Anda mungkin juga menyukai