PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KIDUL

DESA HAURPANGGUNG
SURAT KETERANGAN PASANGAN SUAMI/ISTRI
Nomor:472/

/KEL/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Haurpanggung Kecamatan Tarogong
Kidul Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap
: DADI
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Umur
: Garut, 17 Agustus 1954
Agama
: Islam
Alamat
: Kp. Mekarsari RT 03 RW 015
Haurpanggung
Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut
2. Nama Lengkap
: NURHAYATI
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Umur
: Garut, 05 Mei 1982
Agama
: Islam
Alamat
: Kp. Mekarsari RT 03 RW 015
Haurpanggung
Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut

Desa

Desa

Adalah benar nama tersebut diatas warga Kp. Mekarsari RT. 03 RW. 015 Desa
Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut dan merupakan pasangan yang sudah
menikah sejak tanggal 27 Januari 1997.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunkan
sebagaimana mestinya.
Garut, 13 Januari 2017
Kepala Desa Haurpanggung

WAHYUDIN