RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1 GRESIK
NOMOR:0030001/RSWS1-DIR-KEB/X/2015
TENTANG
KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1
MENIMBANG :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
Wali Songo 1 gresik, maka diperlukan penyelenggaraan assesmen
informasi pasien;
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan assesmen informasi pasien dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan rumah sakit wali songo 1
Gresik sebagai landasan bagi penyelenggaraan assesmen pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b.
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur rumah sakit Wali Songo 1
gresik;
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
sakit;
3. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesi

Nomor

1691/Menkes/per/VII/2011 tentang keselamatan pasien Rumah Sakit;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

6. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit;
7. Surat Keputusan Direktur PT

Gresik Maju Bersama 1302/SK/GMB-

DU/II/2013 tentang struktur organisasi Rumah sakit Umum Wali Songo 1

Gresik;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Kesatu

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM

WALI SONGO 1 TENTANG

KEBIJAKAN ASSESMEN INFORMASI

PASIEN DI RUMAH SAKIT WALI SONGO 1
GRESIK
Kedua

Memberlakukan Kebijakan Assesmen Informasi

Pasien rumah sakit Wali Songo 1 Gresik
sebagaimana tercantum dalam lampiran dalam
keputusan ini

Ketiga

Kebijakan Assesmen Informasi Pasien ini

dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan pasien di rumah sakit Wali
Songo 1 Gresik.

Keempat

Kebijakan Assesmen Informasi Pasien ini

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
ketentuan Direktur Rumah Sakit

Kelima

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau belum

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 16 Oktober 2015
Rumah Sakit Umum Wali Songo 1
Direktur,

dr Yogi Putra Adhi Pradana

Lampiran Surat Keputusan Rumah Sakit Umum Wali Songo 1 Gresik

Nomor :0030001/DIR-KEB/X/2015
Tanggal : 16 Oktober 2015

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1
KEBIJAKAN ASSESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP
1. Rumah sakit Umum Wali Songo 1 gresik mengatur assesemen informasi
pasien ketika diterima di rumah sakit untuk pelayanan / pengobatan rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap.
2. Setiap pasien yang datang berobat di rawat jalan, gawat darurat dilakukan
skrening berdasrkan kebutuhan pasien
3. Informasi yang diperlukan saat masuk rumah sakit (Rawat Jalan) adalah:
Informasi dari pasien untuk rumah sakit : data identitas/KTP pasien, tujuan

pasien berobat, anamnesa keluhan pasien

Informasi rumah sakit kepada pasien : Informasi hak pasien dan keluarga,
informasi jam praktek dokter dan informasi pelayanan dan tindakan lain yang

diperlukan pasien.
4. Infomasi dari pasien untuk rumah sakit (Rawat Inap) adalah :
Informasi dari pasien untuk rumah sakit : data identirtas/KTP
pasien, kebutuhan pasien untuk kamar perawatan dan penanggung

biaya perawatan (asuransi) dan lainya

Informasi dari rumah sakit untuk pasien meliputi : Informasi
persetujuan umum, hak-hak pasien, tata tertib rumah sakit, estimasi
biaya dan rencana tindakan/pengobatan rawat inap, adapun
assesmen yang ditetapkan adalah :
a. Assesmen pasien rawat jalan
b. Assesmen gawat darurat
c. Assesmen medis, Assesmen keperawatan / kebidanan
/neonatal, Assesemen ResikoPasien jatuh, Assesmen
Nutrisi, Assesmen Rehabilitasi Medis, Assesmen Akhir
kehidupan, Assesmen Farmasi Klinis dan Asesemen

pembedahan, pra anestesi dan pra sedasi

5. Informasi jenis pelayanan juga di informasikan lewat papan informasi, leaflet
dan format yang baku.

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

6. Semua hasil assesmen pasien dicatat pada format assesmen yang baku dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASSESMEN PASIEN YANG SERAGAM

1. Rumah sakit Umum Wali Songo 1 Gresik menetapkan pelyanan dan
assesmen/asuhan pasien yang seragam pada semua pasien yang mendapatkan
pelayanan baik di pelayanan rawat jalan, Gawat darurat, Rawat Inap dan
pelayanan pembedahan
2. Rumah Sakit menetapkan asuhan pasien terefleksi sebagai berikut :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung
atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang nenadai, yang diberikan
oleh praktisi yang kompeten, tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau
waktu tertentu
c. Ketepatan ( Acuity ) mengenali kondisi pasien, menentukan alokasi
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien ( misalnya pelayanan
anesthesia ) sama diseluruh rumah sakit
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit
3. Jenis pelayanan dan assesmen yang akan dilakukan meliputi :
a. Pelayanan dan assesmen pasien secara umum meliputi : pelayanan dan
assesmen rawat jalan, Assesmen gawat darurat, Assesmen medis,
Assesmen keperawatan, Assesmen kebidanan, Assesmen neonatal dan
b.

assesmen pembedahan
Pelayanan dan assesmen khusus meliputi : pelayanan assesmen nutrisi,
assesmen nyeri, assesmen pasien akhir kehidupan, assesemn pasien jatuh,

assesmen pemakaian obat pasien

4. Penetapan minimal assesmen pasien arwat jalan meliputi :
a. Subyek : terdiri dari anamnesa keluhan utama, riwayat alergi, untuk
kasus obstetric gynekologi ditambah riwayat kehamilan, persalinan,
pemakaian alat kontrasepsi, imunisasi dan tumbuh kembang

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

b. Objek : terdiri dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital (termasuk rasa
nyeri) dan pemeriksaan penunjang
c. Assesmen : diagnosis yang didapatkan
d. Planning : terapai/tindakan yang diberikan
5. Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan pelayanan dan assesmen
pasien yaitu : tenaga medis, perawat/bidan, ahli gizi, farmasi klinis.
6. Rumah Sakit menetapkan pelayanan dan assesmen pasien baik assesmen awal
dan assesmen ulang secara berkesinambungan
7. Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat dan pemberi
pelayanan kesehatan lain dilakukan dalam 24 jam sesudah pasien dirawat
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
8. Pelaksanaa pelayanan dan assesmen pasien dilakukan analisis dan validasi
serta di integrasikan dalam asuhan terintegrasi

9. Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil assesmen ulang pasien dan
d review atau di evaluasi dan verifikasi rencana asuhanuntuk tiap pasien
setiap hari dan dicatat kemajuanya
10. Semua hasil pelayanan dan assesmen di dalam RM pasien

KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI

1. Rumah Sakit bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
selama dalam perawatan melalui asesmen nutrisi
2. Asesmen nutrisi dilakukan kepada semua pasien masuk rumah sakit
sedangkan pasien dengan resiko nutrisi dilakukan proses pengkajian lanjut
dengan melakukan perencanaan, pemberian dan monitoring/evaluasi terapi
nutrisi, serta staf mengevaluasi respon terhadap terapi nutrisi
3. Rumah sakit menyediakan diet pasien sesuai dengan umur, budaya pasien dan
preferensi diet, rencana pelayanan dan tersedia secara rutin
4. Penyedia pelayanan gizi adalah seorang yang kompeten dibidangnya yaitu
Ahli Gizi
5. Staf gizi juga dapat menawarkan berbagai macam makanan yang konsisten
dengan status gizinya

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

6. Bila pasien atau keluarga menyediakan makanan sendiri dari rumah, mereka
diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien oleh akli gizi
7. Hasil tindakan/respon terhdap terapi nutrisi di dokumentasikan dalam rekam
medis pasien

KEBIJAKAN MANAJEMEN NYERI

1. Rumah Sakit bertanggung jawab memberikan asuhan pada pasien yang
mengalami nyeri baik nyeri akut dan nyeri kronik
2. Rumah Sakit menetapkan asesmen nyeri pda pasien yang mengalami
gangguan rasa nyaman menurut (nips, flaces,Wong Bake)
3. Pelaksanaan manajemen nyeri dilakukan oleh staf yang kompeten
4. Staf melakukan tindakan dalam mengatasi nyeri pasien baik secara
independen atau kolaboratif sesuai pedoman manajemen nyeri
5. Staf melakukan evaluasi hail tindakan atau melihat respon pasien dan
mencatat pada rekam medis pasien
6. Format asesmen nyeri tercatat dan dimasukkan dalam RM pasien
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN TERMINAL
1. Rumah Sakit Wali Songo mengatur pelaksanaan asesmen pasien yang akan
meninggal dan keluarganya untuk dilakukan asesmen dan asesmen ulang
dalam memenuhi kebutuhan mereka di saat akan meninggal
2. Asesmen Pasien Tahap Terminal
a. Dilakukan pada pasien yang mengalami sakit atau penyakit yang tidak
mempunyai harapan (kondisi terminal) untuk sembuh dan menuju
proses kematian
b. Setiap pasien yang mengalami tahap terminal keluarga diijinkan untuk
mendampingi, pasien tidak boleh ditinggal sendiri
c. Lakukan intervensi dalam hal keagamaan dan kebudayaan pasien dan
keluarga, bila memungkinkan hadirkan rohaniawan rumah sakit yang
telah ditunjuk
d. Rumah sakit menyediakan format pengkajian pasien asesmen tahap
terminal yang harus diisi/ selesai dalam waktu 24 jam

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

e. Lakukan pelayanan tahap terminal pada pasien dengan hormat dan
respek
3. Asesmen yang dilakukan meliputi aspek sebagai berikut :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan bernafas
b. Faktor-faktor yang membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual dan keluarga, kalau perlu keterlibatan kelompok
agama
e. Urusan dan kebututah spiritual dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah dan pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite service)
bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
KEBIJAKAN TRANSFER PASIEN
1. Rumah sakit telah menuntaskan transfer dari unit lain ke unit intersive
2. Untuk menghindari resiko jatuh maka pasien di pasang bade safety
( pengaman tempat tidur pasien ) dalam proses transfer
3. Transfer pasien dilakukan pasien yang sudah dalam kondisi yang stabil dan
bisa dirujuk dan disetujui oleh dokter penanggung jawab ( DPJP )
4. Jika kondisi stabil tidak bias dicapai maka segera transfer pasien agar pasien
segera dapat pertolongan yang maksimal
5. Prinsip jangan membuat penyakit atau cidera dalam saat proses transfer
pasien
6. Bila unit transfer sudah menyetujui maka siap untuk ditransfer
7. Dalam proses transfer dokumen lengkap utnuk diberikan pada penerima
transfer agar cepat diproses dan ditindaklanjuti.
KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
1. Rumah Sakit memberikan pelayann rujukan pasien berdasakan kebutuhan
pasien untuk pelayanan berkelanjutan

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

2. Staf rumah sakit melakukan koordinasi dengan rumah sakit rujukan untuk
memastikan bahwa dokter yang menerima rujukan dan kamar untuk pasien
yang akan di rujuk telah siap
3. Rumah sakit menyiapkan sarana dan prasarana/amnulan, atau peralatan yang
dibutuhkan dan menetapkan staf yang akan mendampingi pasien yang akan
dirujuk
4. Rumah sakit menyediakan format rujukan dan diisi oleh staf yang merujuk
terkait perkembangan pasien selama dalam perjalanan
5. Rujukan pasien dilakukan karena pengobatan dan atau tindakan tertentu yang
tidak dapat dilakukan seperti : ESWI (extracorporeal shock wave lithotripsy),
Bronchocopy, Bone Mineral Density (BMD), Tindakan atau Bedah Jantung.
By pass Jantung/CABG (Coronary Artery Bypass Graft), PTCA (Percutaneus
Transluminal Angioplasty), DES (Drug Eluting Stent). HIV-AIDS
6. Rujukan pasien dilakukan karena rumah sakit tidak dapat menyediakan
pelayanan seperti kasusnya yang tidak dapat ditangani, ruangan tidak tersedia
penuh. Permintaan otopsi (kasus polisi). Alat penunjang medis tidak dimiliki
atau sedang rusak. Tidak memiliki tenaga ahli.
7. Pasien dan keluarga dijelaskan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), terkait alasan dirujuk, manfaat dan penjelasan tentang kondisi pasien
dan tindk lanjutannya
8. Proses rujukan ditetapkan melalui format yang baku, dibuat rangkap dua dan
didokumentasikan dalam RM pasien

KEBIJAKAN PEMULANGAN DAN CUTI PASIEN

1. Rumah sakit wali songo megatur emulangan pasien dan merujuk pasien diatur
dalam panduan pemulangan pasien dan rujukan pasien
2. Setiap pasien yang di pulangkan atau dirujuk, termasuk cuti oleh dokter DPJP
berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

3. Dalam perencanaan pasien dipulangkan atau dirujuk telah melibatkan pasien
dan atau keluarganya
4. Pemulangan pasien telah dilakukan discharge planning pada pasien dan
keluarga
5. Proses pemulangan, rujuka dan cuti telah disediakan format yang baku dan
disimpan dalam RM pasien
6. Pendekatan secara menyeluruh saat memulangkan pasien sangat diperlukan
untuk upaya optimalisasi pelaksanaan prosedur
7. Kriteria atau indikasi pasien yang siap dipulangkan adalah :
a. Pasien dinyataka sembuh dari sakitnya
b. Pasien bisa melanjutkan pelayanan dengan rawat jalan
c. Tidak ada keadaan yang mengkhawatirkan dan tidak diperlukan alat-alat
yang hanya ada di rumah sakit
d. Faktor resiko sudah dapat dikendalikan
e. Kondisi fisik/klinis penderita secara umum telah membaik. Ini
menyangkut pernafasan, keadaan system peredaran darah dan suhu tubuh
kearah yang baik
f. Tidak ada komplikasi yang mengancam dan tidak terdapat keluha
g. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, EKG, USG)
menunjukkan nilai normal atau perbaikan sesuai dengan kasus/diagnose
8. Bagi pasien yang pulang dalam kondisi kritis dan atas permintaan keluarga
(parkinson serangan jantung, PJK, stroke, anemia aplastik, penurunan
kesadaran, multiple trauma, penyakit hati kronis, kanker stadium lanjut, dll)
Maka tidak diperbolehkan memakai kendaraa sendiri tetapi harus memakai
mobil ambulance dan didampingi oleh petugas paramedis, semua peralatan
medis akan dilepas oleh keluarga bila sudah tiba dirumah
9. Peralatan medis yang boleh dibawa kerumah pada saat pulang paksa atas ijin
dokter penanggung jawab pelayanan
10. Discharge planning untuk pasien One Day Care (ODC) tindakan rawat jalan
kriteria yang telah dibuat untuk menentukan kesiapan pasien, menggunakan
PADSS ( post anesthesia discharge scoring), dikembangkan dan disesuaikan
dengan kebutuhan di RSWS PADSS merupakan suatu system skoring yang
secara objektif yang siap untuk dipulangkan setelah mendapatkan general
anestesia

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

KEBIJAKAN ASUHAN TERINTEGRASI
1. Rumah sakit menetapkan sistem asuhan terintegrasi mingingat banyak
praktisi pelayanan kesehatan dan melibatkan berbagai unit kerja pelayanan
agar menghasilkan asuhan yang efisien, efektif, dan hasil yang optimal
2. Pelayanan terintegrasi (lintas profesi) dalam memberikan pelayanan pada
pasien meliputi : pelayananasuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi,
asuhan formasi, asuhan rehabilitas medik, asuhan pembedahan
3. Pengisian asuhan terintegrasi pada RM nomer : QAR/220/007 dibagi menjadi
2 kolom yaitu :
a. Kolom pertama diisi oleh tenaga medis (dokter) dengan SOAP
b. Kolom ke 2 : Diisi oleh lintas profesi
4. Pengkajian asesmen medis ditetapkan berdasarkan skala prioritas masalah
dan diberikan tanda lingkaran pada masalah yang utama
5. Semua hasil asesmen di masukkan dalam RM pasien

Medifikasi PADSS berdasarkan 5 kriteria, yaitu :

a.
b.
c.
d.
e.

Tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi nafas)

Ambulasi
Mual muntah
Nyeri
Pendarahan akibat pembedahan

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 16 Oktober 2015
Rumah Sakit Umum Wali Songo 1
Direktur,

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

dr Yogi Putra Adhi Pradana

KEBIJAKAN TENTANG DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN
1. DPJP adalah seorang dokter spesialis
2. DPJP ditentukan berdasarkan masalah utama yang dihadapi pasien
3. DPJP utama ditetapkan berdasarkan proritas kasus kegawatannya pada pasien
yang memerlukan perawatan bersama oleh lebih dari satu dokter
4. DPJPwajib memberiikan penjelasan yang dapat dimengerti oleh pasien atau
keluarga mengenai hasil pelayanan serta kemungkinan terjadi kejadian tidak
diharapkan (KTI)
5. DPJP dapat dialihkan wewenangnya pada dokter yang mempunyai kometensi
yang sama bila berhalangan

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl.Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang - Kab.Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com