RUMAH SAKIT IBU & ANAK

BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis Tangerang

CATATAN PERHITUNGAN KASA, BENDA TAJAM,

DAN INSTRUMENT

Stiker Pasien

OT : .....................................................................
Jenis

Jumlah
Awal

Tambahan

Jumlah
Sementara

Tambahan

Jumlah
Akhir

Keterangan

Deeper Ball
Gauze Tonsil X-Ray
Gauze Tampon
Gauze Pad X-Ray
Gauze pad Non X-ray
Laparatomy Sponge X-Ray
Gauze Peanut
Gauze Patties
Needle
Blade No :
Tape / Ethiloop
Drain
INSTRUMEN SET / SINGLE

Nama perawat Non Steril

Nama

Nama Lengkap

Operator
Asisten Bedah
Perawat Instrumen
Perawat Sirkulasi
Jenis Operasi
Tanggal
Jam Operasi

: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: Mulai : .................................... Selesai : ....................................

Tanda Tangan

Jumlah kasa
: Benar / Tidak
Jumlah Jarum
: Benar / Tidak
Jumlah Instrument
: Benar / Tidak
Jumlah Pisau/blade
: Benar / Tidak
Lain-lain : ........................................... Benar / Tidak

*Jumlah sementara adalah sebelum kulit/rongga ditutup

OT/004/00/2017