PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT JALANSTIKER PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur/ Jenis Kelamin
No. Telp / HP
Alamat
Hubungan dengan pasien
1.

: .
: ....
: ....
: ....
: ....

Pasien/ wali pasien mempercayakan sepenuhnya segala perawatan dan pelayanan yang diberikan oleh RSIA.
Stella Maris dan memahami semua prosedur yang akan dilakukan serta bersedia menerima segala konsekuensi
medis yang kemungkinan timbul selama proses perawatan di RSIA. Stella Maris.
Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan setiap saat.
Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk
setiap prosedur/terapi.
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter
dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan
medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis
termasuk pada : x-ray, tes darah, terapi fisik, penyuntikan (melalui otot, pembuluh darah, bawah kulit) termasuk
imunisasi, pemasangan alat kesehatan dan pemberian obat.
Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

2.

Segala catatan/ rekam medis pasien akan disimpan di RSIA. Stella Maris dan pasien/wali pasien memberikan
kuasa sepenuhnya kepada RSIA. Stella Maris dan dokter untuk mempergunakan seperlunya catatan/ rekam
medis tersebut dengan peraturan yang berlaku dan dijamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RSIA. Stella Maris untuk member informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan untuk lembaga pemerintah.

3.

Pasien/ keluarga disarankan untuk menjaga barang milik pribadi masing-masing. RSIA. Stella Maris tidak
bertanggung jawab atas kehilangan ataupun kerusakan (baik sebagian ataupun seluruhnya) atas barang-barang
milik pribadi/ keluarga/ pengunjung dengan alasan apapun.
Saya telah memahami bahwa RSIA. Stella Maris tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan batang-barang
milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk
namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberi tahu/ menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

4.

Tata cara pembayaran biaya pelayanan RSIA. Stella Maris :

Pembayaran yang dilakukan dengan menggunakan debit BCA, Mandiri, BRI & CIMB Niaga tidak dikenakan
charge tetapi kalau menggunakan Kartu Debit selain yang disebut diatas dan semua Kartu Kredit akan
dikenakan tambahan charge 2,5%.
b. Untuk pasien yang mana rekening biaya perawatannya ditagihkan ke perusahaan/ asuransi, maka kepada
pasien akan dibebankan selisih biaya perawatan apabila tagihan berada diluar batas jaminan perusahaan/
asuransi.
a.

5.

Saya bersedia mematuhi segala prosedur dan peraturan yang berlaku di RSIA. Stella Maris.

Yang bertanda tangan dibawah ini dengan ini menyatakan telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh
Pedoman Umum Pasien Rawat Jalan.
Medan, Tanggal
Waktu

Hubungan dengan Pasien:

Orang tua/ Suami/ Anak/ Saudara
Alasan pasien tidak dapat menandatangani:

Nama Lengkap Pasien/ Wali Pasien

Dijelaskan oleh :