Lampiran 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(Informed Consent)

Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan dan

informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian yang lakukan oleh Saudari Nur Asiah, sampai dengan berakhirnya masa
penelitian dimaksud.
Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai
dengan kondisi yang sesungguhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak
sedang dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pambusuang, 2017

Peneliti, Responden,

(Nur Asiah) ( )
Lampiran 2

No.Resp.____

Lembar Observasi
HUBUNGAN LINGKUNGAN RUMAH DENGAN KEJADIAN
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA
BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PAMBUSUANG KECAMATAN BALANIPA
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

1. Data demografi
No responden :
Tanggal :
1. Umur :
2. Desa/Kelurahan :
3. Jenis kelamin : Pria. Wanita.

4. Pekerjaan : Petani.
Swasta.
PNS.
Pelajar
5. Pendidikan terakhir : Tidak Pernah Sekolah.
SD.
SLTP/Sederajat.
SLTA/Sederajat.
Diploma/Sarjana.

2. Lembar Observasi

Hasil Observasi
No Indikator Penilaian Ket.
Sehat Tidak Sehat
ventilasi,
1
 Lantai rumah,
2
Jenis dinding,
3
Jenis Atap,
4
5 Pencahayaan,
kepadatan hunian,
6
suhu,
7
8 Kelembapan

Ket :
1. Ventilasi Sehat bila luas penghawaan atau ventilasi alamiah yang
permanen minimal 10 % dari luas lantai
2. Lantai Rumah sehat bila yang kedap air dan mudah dibersihkan,
seperti lantai terbuat keramik, kayu yang dirapatkan, ubin atau
semen yang kedap dan kuat
3. Jenis dinding sehat bila menggunakan tembok, rumah yang
berdinding tidak rapat seperti papan, kayu dan bambu dapat
menyebabkan penyakit pernapasan
4. Jenis Atap bila terdapat Langit-langit untuk menahan dan menyerap
panas matahari minimum 2,4 m dari lantai, bisa dari bahan papan,
anyaman bambu, tripleks atau gypsum. Langit-langit harus mudah
dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan
5. Pencahayaan sehat bila mempunyai jalan cukup untuk masuknya
cahaya ke dalam rumah
6. Kepadatan hunian, sehat bila kepadatan hunian memenuhi

persyaratan luas ruang tidur minimal 8m2 dan tidak dianjurkan

digunakan lebih dari 2 orang dalam satu ruang tidur, kecuali anak
dibawah umur 5 tahun
7. Suhu yang Sehat bila suhu udara berkisar antara 18C sampai 30C
8. Kelembapan yang sehat bila kelembaban udara dalam rumah yang
memenuhi syarat berkisar antara 40% sampai 70%

3. Kejadian Ispa

Kejadian Ispa
No Nama Umur Alamat Tidak Ket
Terdiagnosa
terdiagnosa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96