SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:

Calon Responden Penelitian

Di Tempat
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Mahasiswi Universitas Nusa Cendana
Fakultas Kesehatan Masyarakat Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat:

Nama : Sukmawati Koli

NIM : 1607010136
Alamat : Jl. Rantai Damai 1 TDM 3 RT 026/ RW 007 Kelurahan
Tuak Daun Merah Kecamatan Oebobo Kota Kupang

Bersamaan dengan ini peneliti mengajukan permohonan untuk melakukan penelitian

tentang “Hubungan Kondisi Fisik Rumah, Kebiasaan Ibu Dengan Kejadian ISPA Pada Balita
Di Desa Dulolong Kecamatan Alor Barat Laut Kabupaten Alor (Relationship Between The
Physical Condition Of The House, The Habits Of The Mother And The Incidence Of ARI In
Toddlers In Dulolong Village Alor Barat Laut District Alor Regency)”. Saya memohon
ketersediaan Ibu untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan saya lakukan.
Kerahasiaan data pribadi akan sangat saya jaga dan informasi yang saya dapatkan akan saya
gunakan untuk kepentingan penelitian, oleh karena itu saya berharap responden memberikan
jawaban sesuai dengan yang dikehendaki dan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Atas kerjasama dan perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih yang sebanyak-
banyaknya.

Dulolong, 2021
Peneliti,

Sukmawati Koli
NIM: 1607010136
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Berkenaan dengan tugas akhir saya dalam penyusunan skripsi, saya mohon kesediaan

Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian saya tentang “Hubungan Kondisi Fisik

Rumah, Kebiasaan Ibu Dengan Kejadian ISPA Pada Balita Di Desa Dulolong Kecamatan

Alor Barat Laut Kabupaten Alor (Relationship Between The Physical Condition Of The

House, The Habits Of The Mother And The Incidence Of ARI In Toddlers In Dulolong

Village Alor Barat Laut District Alor Regency)”.

Semua jawaban yang diberikan dipergunakan untuk keperluan penyusunan skripsi

dengan data yang lain, dan tidak mempengaruhi keberadaan Ibu serta dijaga kerahasiaannya.

Atas ketersediaan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Dulolong,................................. 2021
Mahasiswi, Menyetujui,

Sukmawati Koli ..........................................

NIM: 1607010136
 KUESIONER

No Responden :

Nama Ibu Balita :

Nama Balita :

Umur :

Jenis Kelamin :

Kasus Jawaban Kontrol Jawaban

1. Apakah anak ibu pernah 0. Ya 1. Apakah anak ibu 0. Ya

mengalami sakit ISPA? mengalami gejala
1. Tidak 1. Tidak
ISPA?

Observasi Keadaan Rumah

1. Luas ventilasi
1. ≤ 10% terhadap luas lantai 2. > 10% terhadap luas lantai
2. Kepadatan hunian
1. < 8m2 untuk 2 orang 2. ≥ 8m2 untuk 2 orang
3. Jenis lantai
1. Tanah 2. Ubin/semen 3. Pelester 4. Keramik
4. Untuk rumah dengan jenis lantai tanah, apakah tanahnya
1. Berdebu 2. Basah
5. Kepemilikan Lubang Asap
1. Tidak memiliki 2. Memiliki
6. Letak dapur
1. Berada di dalam rumah 2. Berada di luar rumah
7. Jenis dinding
0. Kayu 1. Batu bata/ batako 2. Tembok plester
Perilaku Orang Tua

8. Apakaha ibu memasak menggunakan bahan bakar kayu atau kompor dengan minyak
tanah?
 1. Ya 2. Tidak
9. Apakah Ibu memasak sambil membawa anaknya ke dapur? (Jika jawaban no 6 Ya)
1. Ya, sering 2. Tidak, jarang
10. Apakah ibu menggunakan obat anti nyamuk bakar saat tidur?
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah dalam keluarga ada yang merokok dalam rumah?
1. Ya 2. Tidak
12. Jika ada yang merokok itu siapa?
1. Bapak 2. Lainnya
13. Apakah Bapak menjaga anak sambil merokok?
1. Ya 2. Tidak
14. Berapa kali ibu menyapu lantai rumah dalam sehari?
1. 1 kali sehari 2. ≥ 2 kali sehari
15. Apakah Ibu membuka jendela di kamar tidur setiap hari?
1. Ya 2. Tidak
16. Apakah Ibu membuka jendela di ruang keluarga setiap hari?
1. Tidak 2. Ya
17. Bagaimana kondisi pencahayaan di dalam ruangan
1. Gelap 2. Terang
18. Berapa kali ibu mengepel lantai rumah dalam sehari?
1. Tidak 2. Ya
19. Berapa kali ibu menjemur kasur dan bantal ?
1. Tidak 2. Ya