Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kepala PDF
Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kepala PDF
Penatalaksanaan Kedaruratan
Cedera Kranioserebral
Lyna Soertidewi
Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
PENDAHULUAN1,2 pat juga fraktur tulang tengkorak. Fraktur ini Tabel 2 Klasifikasi Cedera Kepala berdasarkan lama amne-
Dinamakan cedera kranioserebral karena ce- ada yang di basis kranium, dan ada yang di sia pascacedera
dera ini melukai baik bagian kranium (tengko- temporal, frontal, parietal, ataupun oksipital. Lama Amnesia Beratnya Trauma
rak) maupun serebrum (otak). Cedera tersebut Fraktur bisa linear atau depressed, terbuka atau Pascacedera Kranioserebral
dapat mengakibatkan luka kulit kepala, fraktur tertutup. Kurang dari 5 menit sangat ringan
tulang tengkorak, robekan selaput otak, keru- 5 60 menit ringan
sakan pembuluh darah intra- maupun eks- Klasifikasi berdasarkan lesi bisa fokal atau di-
1 24 jam sedang
traserebral, dan kerusakan jaringan otaknya fus, bisa kerusakan aksonal ataupun hema-
1 7 hari berat
sendiri. toma. Letak hematoma bisa ekstradural atau
1 4 minggu sangat berat
dikenal juga sebagai hematoma epidural
Lebih dari 4 minggu ekstrem berat
Cedera ini dapat terjadi akibat kecelakaan lalu (EDH), bisa hematoma subdural (SDH), hema-
lintas (terbanyak), baik pejalan kaki maupun toma intraserebral (ICH), ataupun perdarahan
pengemudi kendaraan bermotor. Selain itu, subaraknoid (SAH). Dari empat klasifikasi tersebut, klasifikasi ber-
cedera kranioserebral dapat juga terjadi aki- dasarkan derajat kesadaran yang banyak di-
bat jatuh, peperangan (luka tembus peluru), Klasifikasi yang sering dipergunakan di klinik pakai di klinik karena mempunyai beberapa
dan lainnya. berdasarkan derajat kesadaran Skala Koma kelebihan, yaitu
Glasgow (tabel 1).
Akibat cedera ini, seseorang dapat mengalami 1. Penilaian SKG (Skala Koma Glasgow) de-
kondisi kritis seperti tidak sadarkan diri pada Tabel 1 Klasifikasi Cedera Kepala (CK) berdasarkan Skala ngan komponen E(ye) M(otor) dan V(erbal)
saat akut, dan yang tidak kalah penting adalah Koma Glasgow mempunyai nilai pasti dengan tampakan
saat perawatan karena jika penatalaksanaan- klinik yang mudah dinilai oleh kalangan
nya tidak akurat, dapat terjadi kematian atau Skening medis maupun paramedis (standar jelas)
Kategori SKG Gambaran Klinik
Otak
kecacatan berat. (Tabel 3),
CK Ringan 13-15 Pingsan <10 menit, defisit Normal
2. Kategori dan prognosis pasien cedera
DEFINISI1,2 neurologik (-) kranioserebral dapat diperkirakan de-
Cedera kranioserebral termasuk dalam ruang ngan melihat nilai SKG yang meskipun
lingkup cabang ilmu neurotraumatologi, CK Sedang 9-12 Pingsan >10 menit s/d <6 Abnormal diulang beberapa kali akan menghasil-
jam, defisit neurologik (+)
yang mempelajari/meneliti pengaruh trauma kan nilai yang sama.
terhadap sel otak secara struktural maupun
CK Berat 3-8 Pingsan >6 jam, Abnormal
fungsional dan akibatnya baik pada masa akut defisit neurologik (+) Tabel 3 Penilaian Skala Koma Glasgow untuk anak lebih
maupun sesudahnya. Akibat trauma dapat dari 5 tahun dan dewasa
terjadi pada masa akut (kerusakan primer) dan Catatan: Pada pasien cedera kranioserebral dengan SKG Tampakan Skala Nilai
sesudahnya (kerusakan sekunder), oleh karena 13-15, pingsan <10 menit, tanpa defisit neurologik, tetapi E(ye) opening Spontan 4
itu manajemen segera dan intervensi lanjut pada hasil skening otaknya terlihat perdarahan, diagno- Dipanggil 3
harus sudah dilaksanakan sejak saat awal sisnya bukan cedera kranioserebral ringan (CKR)/komosio, Rangsang nyeri 2
kejadian guna mencegah/meminimalkan ke- tetapi menjadi cedera kranioserebral sedang (CKS)/kontu- Tidak ada respons 1
matian maupun kecacatan pasien. sio.
V(erbal) response Orientasi baik 5
Jawaban kacau 4
KLASIFIKASI1,2 Klasifikasi lain berdasarkan lama amnesia
Kata-kata tak-patut 3
Klasifikasi cedera kranioserebral berdasarkan pascacidera (APC) diperkenalkan oleh Russel (inappropriate)
patologi yang dibagi dalam komosio serebri, dalam Jennett & Teasdale4 (tabel 2). Klasifikasi Bunyi/suara tak-berarti 2
kontusio serebri, dan laserasi. Di samping pa- ini bisa dikombinasikan dengan klasifikasi ber- (incomprehensible)
tologi yang terjadi pada otak, mungkin terda- dasarkan klinis SKG. Tidak bersuara 1
4. Pemeriksaan laboratorium Diagnosis kelainan hematologis ditegak- melihat apakah ada perdarahan lambung.
kan bila trombosit <40.000/mm3, kadar Bila pemberian nutrisi peroral sudah baik dan
Hb, leukosit, diferensiasi sel8,9 ffibrinogen <40mg/mL, PT >16 detik, cukup, infus dapat dilepas untuk mengurangi
Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa dan aPTT >50 detik. risiko flebitis.
leukositosis dapat dipakai sebagai salah
satu indikator pembeda antara kon- 5. Manajemen tekanan intrakranial 7. Neurorestorasi/rehabilitasi1,2
tusio (CKS) dan komosio (CKR). Leuko- (TIK) meninggi5,6 Posisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan
sit >17.000 merujuk pada CT scan otak Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat tapotase toraks, dan ekstremitas digerakkan
abnormal,5 sedangkan angka leuko- edema serebri dan/atau hematoma intrakra- pasif untuk mencegah dekubitus dan pneu-
sitosis >14.000 menunjukkan kontusio nial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monia ortostatik.
meskipun secara klinis lama penurunan monitor TIK.
kesadaran <10 menit dan nilai SKG 13-15 Kondisi kognitif dan fungsi kortikal luhur lain
adalah acuan klinis yang mendukung ke TIK normal adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mm perlu diperiksa. Saat Skala Koma Glasgow
arah komosio.6 Prediktor ini bila berdiri Hg sudah harus diturunkan dengan cara: sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi
sendiri tidak kuat, tetapi di daerah tanpa amnesia Galveston (GOAT). Bila GOAT sudah
fasilitas CT scan otak, dapat dipakai se- a. Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20- mencapai nilai 75, dilakukan pemeriksaan
bagai salah satu acuan prediktor yang 30 derajat dengan kepala dan dada pada penapisan untuk menilai kognitif dan domain
sederhana. satu bidang. fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State
Examination (MMSE); akan diketahui domain
Gula darah sewaktu (GDS) (10) b. Terapi diuretik: yang terganggu dan dilanjutkan dengan kon-
Hiperglikemia reaktif dapat merupakan Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan sultasi ke klinik memori bagian neurologi.
faktor risiko bermakna untuk kematian dosis 0,5-1 g/kgBB, diberikan dalam 30
dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/ menit. Untuk mencegah rebound, pem- 8. Komplikasi1,2,5
dL dan OR 39,82 untuk GDS >220 mg/ berian diulang setelah 6 jam dengan a. Kejang
dL.8 dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30 menit. Pe- Kejang yang terjadi dalam minggu pertama
mantauan: osmolalitas tidak melebihi setelah trauma disebut early seizure, dan yang
Ureum dan kreatinin 310 mOsm. terjadi setelahnya disebut late seizure. Early
Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena Loop diuretic (furosemid) seizure terjadi pada kondisi risiko tinggi, yaitu
manitol merupakan zat hiperosmolar Pemberiannya bersama manitol, karena ada fraktur impresi, hematoma intrakranial,
yang pemberiannya berdampak pada mempunyai efek sinergis dan memper- kontusio di daerah korteks; diberi profilaksis
fungsi ginjal. Pada fungsi ginjal yang bu- panjang efek osmotik serum manitol. Do- fenitoin dengan dosis 3x100 mg/hari selama
ruk, manitol tidak boleh diberikan. sis: 40 mg/hari IV. 7-10 hari.
Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen Pada pasien dengan kesadaran menurun, d. Gastrointestinal
Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada pipa nasogastrik dipasang setelah terdengar Pada pasien cedera kranio-serebral teruta-
kelainan hematologis. Risiko late hemato- bising usus. Mula-mula isi perut dihisap keluar ma yang berat sering ditemukan gastritis
mas perlu diantisipai. untuk mencegah regurgitasi sekaligus untuk erosi dan lesi gastroduodenal lain, 10-14% di
antaranya akan berdarah. Kelainan tukak stres subaraknoid (SAH) dan sitikolin untuk mem- cedera spinal. Terapi kortikosteroid yang men-
ini merupakan kelainan mukosa akut saluran perbaiki memori. janjikan di masa datang adalah 21 aminoster-
cerna bagian atas karena berbagai kelainan oid (lazaroid) yang masih diteliti.
patologik atau stresor yang dapat disebabkan Dari beberapa percobaan penting, terungkap
oleh cedera kranioserebal. Umumnya tukak bahwa agen neuroprotektor yang diberikan PREDIKSI LUARAN7,12
stres terjadi karena hiperasiditas. Keadaan ini setelah cedera otak dapat menekan kema- Luaran cedera kranioserebral secara seder-
dicegah dengan pemberian antasida 3x1 tab- tian dan menambah perbaikan fungsi otak. hana dibagi dua, yaitu hidup dan mening-
let peroral atau H2 receptor blockers (simetidin, Dahulu, pemberian neuroprotektor ini masih gal. Untuk prediksi luaran hidup dan me-
ranitidin, atau famotidin) dengan dosis 3x1 diragukan kegunaannya. ninggal ini, bisa dipakai beberapa sistem
ampul IV selama 5 hari. penskoran, antara lain (yang dikembangkan
Manajemen harus sudah mendeteksi se- di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) ada-
e. Gelisah jak awal dan melakukan pencegahan efek lah penskoran MNM (Mata, Napas, Motorik).
Kegelisahan dapat disebabkan oleh kandung sekunder dengan cara memperhatikan ke- Penskoran yang lebih komprehensif dalam
kemih atau usus yang penuh, patah tulang mungkinan terjadinya komplikasi sekunder menilai kematian dan kondisi hidup de-
yang nyeri, atau tekanan intrakranial yang dan kemungkinan adanya perbaikan dengan ngan tingkatan kecacatan adalah Glasgow
meningkat. Bila ada retensi urin, dapat di- terapi intervensi non-farmasi (terapi gizi). Outcome Score.
pasang kateter untuk pengosongan kandung Hal yang perlu dipantau dari awal untuk
kemih. proteksi serebral adalah kemungkinan ter- Prediksi luaran pasien cedera kranioserebral
jadinya hipoksia, hipotensi, maupun demam bergantung pada banyak faktor, antara lain
Bila perlu, dapat diberikan penenang dengan yang dapat memperburuk kondisi iskemia umur, beratnya cedera berdasarkan klasifikasi
observasi kesadaran lebih ketat. Obat yang serebral. Manajemen intensif dengan obat GCS dan CT scan otak, komorbiditas, hipotensi,
dipilih adalah obat peroral yang tidak menim- proteksi serebral berdasarkan patofisiologi dan/atau iskemia serta lateralisasi neurologik.
bulkan depresi pernapasan. mekanisme kerja yang spesifik menjanjikan Nutrisi yang tidak adekuat dapat memperbu-
perbaikan luaran (outcome) pasien cedera ruk luaran. Hal yang perlu juga diperhatikan
9. Proteksi serebral (neuroproteksi)1,2 kranioserebral. adalah adanya amnesia pascacedera yang
Adanya tenggang waktu antara terjadinya menetap lebih dari 1 jam (pemeriksaan GOAT),
cedera otak primer dengan timbulnya keru- KONTROVERSI MANAJEMEN fraktur tengkorak, gejala neuropsikologik
sakan sekunder memberikan kesempatan Steroid2 (salah satu caranya dengan pemeriksaan
untuk pemberian neuroprotektor. Manfaat Pemberian kortikosteroid untuk cedera krani- MMSE) atau gejala neurologik saat keluar dari
obat-obat tersebut sampai saat ini masih te- oserebral ini masih kontroversial. Ada yang rumah sakit, yang akan memberikan problem
rus diteliti. Obat-obat tersebut antara lain go- mengatakan tidak ada gunanya dan ada yang gejala sisa lebih sering dibandingkan mereka
longan antagonis kalsium (mis., nimodipine) mengatakan boleh saja diberikan. Efek yang yang keluar tanpa adanya gejala tersebut di
yang terutama diberikan pada perdarahan jelas terlihat dan berguna ialah pada kasus atas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. PERDOSSI, 2006.
2. Teasdale G, Jennett B. Management of head injuries. Davis Co., Philadelphia, 1981.
3. Ling GSF, Grimes J. Pathophysiology and initial prehospital management. AAN Hawaii, 2011.
4. Marion DW. Head injury. Powner DJ. Nutrition/metabolism in the trauma patient. In: The Trauma Manual. Peitzman AB et al. (eds.). Lippincott Raven, 1998.
5. Andrews PJD. Traumatic brain injury. In: Neurological Emergencies. Hughes R (ed.). 3rd ed. BMJ books, 2000.
6. Marshall SA. Management of moderate and severe traumatic brain injury. AAN Hawaii, 2011.
7. Musridatha E, Jannis J, Soertidewi L. Modifikasi revised trauma score pada pasien dewasa cedera kranioserebral sedang. Tesis Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2006.
8. Emril RD. Leukositosis sebagai salah satu indikator adanya lesi struktural intrakranial pada penderita cedera kepala tertutup dengan skala koma Glasgow awal 13-15. Penelitian Bagian
Neurologi, FKUI/RSCM, 2003.
9. Syarif I, Soertidewi L,Yamanie N. Hubungan antara leukositosis dan peningkatan suhu tubuh dengan CKS dan CKB tertutup selama 3 hari onset di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta. Tesis. Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2001.
10. Handisurya I. Nilai prognostik kadar glukosa darah sewaktu pada cedera kranioserebral berat tertutup fase akut. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1996.
11. Dewati E, Soertidewi L, Yamanie N. Kadar albumin serum dan keluaran penderita cedera kranioserebral. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1999.
12. Gunawan A, Soertidewi L, Musridatha E. Uji prognostik: skor motorik, frekuensi nafas, dan membuka mata (MNM skor) untuk memprediksi keluaran dalam tiga hari pada pasien dewasa
trauma kapitis sedang-berat. Tesis Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2011.