Laporan Kasus CHF
Laporan Kasus CHF
PENDAHULUAN
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Alamat : Meranjat, OI.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 28 Agustus 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS
Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum obat golongan kokain dan doksorubisin disangkal.
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-),
sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (-) tinggi, pertumbuhan rambut
normal, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut
mudah rontok (-), deformitas (-).
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke
segala arah baik, mata cekung (+).
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.
Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah pucat(-), lidah kotor(-),
tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden
(-), bau pernapasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2)
cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).
Paru
Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri
Palpasi : stemfremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kanan
dan kiri, wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri
linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 86 x/ menit
Murmur (+): katup aorta grade III
katup pulmonal grade III
katup trikuspid grade III
katup mitral grade IV
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar teraba 2 jari
dibawah arcus costae. Lien tidak teraba.
Perkusi : thympani, ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat
(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 27 Agustus 2009
Hasil Pemeriksaan Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 11,4 g/dl
2 Eritrosit 4.270.000
3 Hematokrit 35 vol%
4 Leukosit 15100/mm3
5 Laju Endap Darah 15 mm/jam
7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4%
Urinalisa
No Pemeriksaan Hasil
1 Sel epitel +
2 Leukosit 8-10 LPB
3 Eritrosit 20-25 LPB
4 Silinder (granula) +
5 Protein +
6 Glukosa -
7 Nitrit -
Tanggal 3 September 2009
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 12 g/dl
2 Leukosit 9300/mm3
3 Laju Endap Darah 8 mm/jam
4 Hitung jenis 0/0/0/68/30/2%
Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil
1 Cholesterol total 77 mg/dl
2 HDL 9 mg/dl
3 LDL 44 mg/dl
4 Trigliserida 124 mg/dl
5 LDH 697 mg/dl
6 Ureum 53 mg/dl
7 Kreatinin 0,9 mg/dl
8 Natrium 130 mmol/l
9 Kalsium 4,1 mmol/l
Seroimunologi
CRP : +
Foto Thoraks
Terlampir
Kesan :
Cor : Cardiomegali
Pulmo : Congestive pulmonum
Pleural effusion bilateral
Kultur Urine:
Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)
Leukosit : 8-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb
Rencana Pemeriksaan:
- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis
- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT,
LDH, Na, K
- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
RESUME
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Alamat : Meranjat, OI.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 28 Agustus 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS
KEADAAN SPESIFIK
Telapak tangan dan kaki pucat (-). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-),
telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5-2) cm H2O. Genital tidak
diperiksa.
Paru:
Statis, dinamis kiri dan kanan simetris, bentuk dada voussure cardiac, retraksi (-),
stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBS
(+) di basal kedua paru, wheezing (-)
Jantung :
Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior
sinistra. Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris
anterior, batas atas ICS II, HR= 86 kali/menit, murmur sistolik (+) di keempat
katup jantung, gallop (-).
Abdomen
Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar
teraba 2 JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, redup, shifting
dullness (+), bising usus (+) normal
Katanemia
Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6
hari, jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak
ada, sakit kepala tidak ada
Ektremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat
(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 27 Agustus 2009
Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%,
leukosit 15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.
Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9
mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 u/i, natrium 139 mmol/l,
kalsium 4,0 mmol/l.
Kultur Urine:
Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)
Leukosit : 8-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb
Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae
Jumlah koloni : > 100.000/ml
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat
- Oksigen 2-3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
- OBH syrup 3x1 sdt
- Furosemid injeksi 1x1 ampul
- Captopril 2x6,25 mg
- Laxadin syr 3x1c
Rencana Pemeriksaan:
- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis
- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT,
LDH, Na, K
- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Follow Up:
Tanggal 29 Agustus 2009
S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, BAB & BAK
biasa, nyeri ulu hati, demam.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 120 x/menit
Pernapasan 20 x/ menit
Temperatur 38,8 0C
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas
kiri LMC sinistra
A : HR 120 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, pulmonal dan aorta, gallop (-)
Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak
teraba.
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 112 x/ menit, reguler, murmur (+) sistolik grade III
di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop
(-)
Paru
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru
kanan dan kiri, wheezing (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba.
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- Diet jantung III
- O2 4 liter
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 2x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Antasid syr 3x1c
- Ranitidin 2x150 mg
- Ciprofloxasim 2x1 flash
- Ambroxol 3x1c
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
- KCl 1x1
- Parasetamol 3x1 k/p
Rencana - Echocardiografi
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 110 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III di
katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 1x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- KCl 1x1
- Ciprofloxasim 2x1 flash
- OBH 3x1c
- Antasid syr 3x1c
- Ranitidin 2x10 mg
- Laxadin syr 3x1c -
- B1, B6, B12 3x1-
- Parasetamol 3x500mg (k/p)
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
Genitalia Tidak diperiksa
Ekstremitas Edema (-)
Clubing finger (+)
Sianosis (-)
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 1x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- KCl 1x1
- Ciprofloxasim 2x1 flash
- OBH 3x1c
- Antasid syr 3x1c
- Ranitidin 2x10 mg
- Laxadin syr 3x1c -
- B1, B6, B12 3x1-
- Parasetamol 3x500mg (k/p)
Rencana - Kultur urine
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+0) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 92 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 100 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Aspilat 1x80mg
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- KCl 1x1
- Digoksin 1x tab
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+0) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri supra
pubik (-).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
P - Istirahat
- Diet jantung II
- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. ( drip dobutamin stop)
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
Genitalia
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
P - Istirahat
- Diet jantung II
- IVFD D5 mikro gtt x/mnt.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
Diagnosis Akhir :
CHF ec. MI/MS fs NYHA II-III
BAB III
ANALISIS KASUS
Definisi :
Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada
kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:7
Kriteria mayor:
Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea deffort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
7. Takikardi (> 120 x/menit)
Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya
paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil
pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas
jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris
anterior sinistra, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari
hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali. Ketiga
terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+0) cmH2O.1,4,7,8
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua
terdapatnya dispnea deffort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien
mengeluh sesak saat berjalan ke sumur ( 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali
dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC ( 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan
rontgen thorax didapatkan pleural effusion. Oleh karena itu pada pasien ini kami
simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.7
Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana
pada auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini
bersesuaian dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini
terjadi MVD (multi valve disease).7
Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9
Kriteria mayor:
1. poliartritis
2. karditis
3. korea
4. nodul subkutaneus
5. eritema marginatum
Kriteria minor:
Daftat Pustaka
1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September
2009]. Available from: URL: http://www.gagal-jantung-kongestif.co.id.html.