BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1INSIDENSI
Insiden dari anus imperforata adalah satu dalam setiap 5.000 kelahiran
hidup,2,4,5,7,9 dengan malformasi kloaka sebesar 10%. Laki-laki (58%) lebih sering
terkena daripada perempuan (42%).2
2.2EMBRIOLOGI
Pada minggu ketiga kehamilan, embrio terdiri dari rongga amnion dan
yolk sac dipisahkan oleh sebuah disk trilaminar terdiri dari ektoderm (sisi
ketuban), mesoderm (tengah), dan endoderm (samping yolk sac). Disk kemudian
memulai lipatan di kraniokaudal yang merupakan bagian dari endoderm ke bagian
yang akhirnya menjadi hindgut. Hindgut bergabung dengan allantois dan duktus
mesonefrik untuk membentuk kloaka. Pada akhir kloaka, endoderm dari kloaka
langsung kontak dengan ektoderm permukaan membentuk membran kloaka.
Selama pengembangan, membran ini bergerak posterior dan inferior.
Pada perkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi melintang, yaitu septum
urorektal, pada sudut antara allantois dan usus belakang. Sekat ini tumbuh ke arah
kaudal, karena itu membagi kloaka menjadi bagian depan, yaitu sinus urogenitalis
primitif, dan bagian posterior, yaitu kanalis anorektalis. Ketika mudigah berumur
7 minggu, septum urorektal mencapai membran kloaka, dan di daerah ini
terbentuklah korpus perinealis. Membran kloakalis kemudian terbagi menjadi
membran analis di belakang, dan membran urogenitalis di depan. Sementara itu,
membran analis dikelilingi oleh tonjolan-tonjolan mesenkim, dan pada minggu
ke-8 selaput ini terletak di dasar cekungan ektoderm, yang dikenal sebagai celah
anus atau proktoderm. Pada minggu ke-9 membran analis koyak, dan terbukalah
jalan antara rektum dengan dunia luar.2,4,6 Malformasi anorektal terjadi ketika
proses ini gagal. Etiologi yang tepat dari kegagalan adalah saat ini tidak
diketahui.2
dan komponen M.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot
polos, sedangkan M.sfingter eksternus terdiri atas serabut lurik.1,7
Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung arteri mesenterika
inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama yaitu kiri dan
kanan.1,5,7 Cabang yang kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini
mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di
setiap perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri.1
Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka
interna, sedangkan arteri hemoroidalis inferior adalah cabang arteri pudenda
interna.1,5,7 Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan superior merupakan
sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau
sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan arteri iliaka.
Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin
pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan di pleksus hemoroidalis
merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari
hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darah
vena warna kebiruan.1
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan
berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya
melalui vena lienalis ke vena porta.1,5,7 Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan
rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat
menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septik dapat
menyebabkan pileflebitis.1 Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke
dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava. 1,7
Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.1
Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan
isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus
mengalir sampai ke kelenjar limfe iliaka.1,5,7 Infeksi dan tumor ganas di daerah
anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rektum di
atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan
melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk
eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan anatomi saluran limfe ini.1
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik.
Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem
parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan
keempat. Unsur simpatis pleksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut
otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan
parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan
keempat.1,5,7 Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta
mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.
Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul
seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus, dapat menyebabkan gangguan fungsi
vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual.1
Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini
mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.1
2.4 PATOFISIOLOGI
Malformasi anorektal terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal
pada kehidupan embrional.6,7,9 Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi
dan adanya fistula. Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi
cairan, muntah dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel
menuju rektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis
hiperchloremia, sebaliknya feses mengalir ke arah traktus urinarius menyebabkan
infeksi berulang. Pada keadaan ini biasanya akan terbentuk fistula antara rektum
dengan organ sekitarnya. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina (rektovagina)
atau perineum (rektovestibuler). Pada laki-laki biasanya letak tinggi, umumnya
fistula menuju ke vesika urinaria atau ke prostat (rektovesika), pada letak rendah
fistula menuju ke urethra (rektourethralis).6,9 Atresia anorektal terjadi karena
ketidaksempurnaan dalam proses pemisahan. Secara embriologis hindgut dari
apparatus genitourinarius yang terletak di depannya atau mekanisme pemisahan
struktur yang melakukan penetrasi sampai perineum. Pada atresia letak tinggi atau
supra levator, septum urorektal turun secara tidak sempurna atau berhenti pada
suatu tempat jalan penurunannya. Urorektal dan rektovaginal bisa terjadi karena
septum urorektal turun ke bagian kaudal tidak cukup jauh, sehingga lubang paling
akhir dari hindgut ke anterior merupakan lubang akhir hindgut menuju ke uretra
atau ke vagina. Atresia rektoanal mungkin dapat meninggalkan jaringan fibrous
atau hilangnya segmen dari rektum dan anus, defek ini mungkin terjadi karena
adanya cedera vaskular pada regio ini sama dengan yang menyebabkan atresi pada
bagian lain dari usus. Anus imperforata terjadi ketika membran anal gagal untuk
hancur.6
2.5ETIOLOGI
Kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi, dan
pembentukan anus dari tonjolan embriogenik.1,7,8 Pada kelainan bawaan anus
umumnya tidak ada kelainan rektum, sfingter, dan otot dasar panggul. Namun
demikian pada agenesis anus, sfingter intern mungkin tidak memadai.1
Kelainan bawaan rektum terjadi karena gangguan pemisahan kloaka
menjadi rektum dan sinus urogenital sehingga biasanya disertai dengan gangguan
perkembangan septum urorektal yang memisahkannya.1,7,8 Dalam hal ini terjadi
fistel antara saluran kemih dan saluran genital. Pada kelainan rektum yang tinggi,
sfingter intern tidak ada sedangkan sfingter ekstern hipoplastik.1
2.6KLASIFIKASI
Untuk menentukan golongan malformasi dipakai invertogram yang dapat
dibuat setelah udara yang ditelan oleh bayi telah mencapai rektum. Invertogram
adalah teknik pengambilan foto untuk menilai jarak distal rektum terhadap tanda
timah atau logam lain pada tempat bakal anus di kulit peritoneum. Sewaktu foto
diambil, bayi diletakkan terbalik (kepala di bawah) atau tidur telungkup, dengan
sinar horizontal diarahkan ke trokanter mayor. Selanjutnya diukur jarak dari ujung
udara yang ada di ujung distal rektum ke tanda logam di perineum. Biasanya
dipakai klasifikasi Wingspread (1984) sebagai penggolongan anatomi.
Klasifikasi Wingspread1
Laki-laki Kelompok I
Kelainan Tindakan
- Fistel urin Kolostomi neonatus; operasi definitif pada
- Atresia rektum
usia 4-6 bulan
- Perineum datar
- Fistel tidak ada
- invertogram: udara >1 cm dari kulit
Kelompok II
Kelainan Tindakan
- Fistel perineum Operasi langsung pada neonatus
- Membran anal
- Stenosis anus
- Fistel tidak ada
- invertogram: udara <1 cm dari kulit
Perempuan Kelompok I
Kelainan Tindakan
- Kloaka Kolostomi neonatus
- Fistel vagina
- Fistel anovestibuler atau
rektovestibuler
- Atresia rektum
- Fistel tidak ada
- invertogram: udara >1 cm dari kulit
Kelompok II
Kelainan Tindakan
- Fistel perineum Operasi langsung pada neonatus
- Stenosis anus
- Fistel tidak ada
- invertogram: udara <1 cm dari kulit
3. Fistula rektouretra
Pada kasus fistula rektrouretra, rektum berhubungan dengan bagian
bawah uretra (uretra bulbar) atau bagian atas uretra (uretra prostat). Pada
defek ini rektum biasanya dalam kondisi menggembung/distensi. Defek ini
terletak diantara rectum dan kulit perineal dan disini juga tedapat
kompleks otot yang apabila berkontrasi akan mengangkat kulit pada anal
dimple. Daerah kulit perineum terdapat serabut-serabut yang dinamakan
parasagittal fibres dan terletak dikedua sisi garis tengah. Fistula dengan
lokasi dibawah (bulbar urethra) biasanya merupakan good quality
muscles. Secara umum, pasien dengan fistula bulbar memiliki
mekanisme sfingter substansial, sakrum normal, alur garis tengah
menonjol, dan lubang anal didefinisikan dengan baik. Sebaliknya, laki-laki
dengan fistula uretra rectoprostatic memiliki kontur pantat lebih datar,
5. Atresia rektum
Adalah yang jarang terjadi, hanya 1% dari anomali anorektum.
Cacat ini mempunyai kesamaan karakteristik pada kedua jenis kelamin.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah 11
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016
Malformasi Anorektal Novia Nathania Beatrice (406148100)
Tanda yang unik pada cacat ini adalah bahwa penderita mempunyai kanal
anul & anus yang normal. Merupakan kelainan yang sangat jarang, rectum
menjadi dilatasi. Antara rektum proksimal dan distal dipisahkan oleh
membran yang tipis atau jaringan ikat. Ada obstruksi sekitar 2 cm di atas
batas kulit.
b. Yang sering pada perempuan
1. Kloaka persisten
Pada kasus kloaka persisten ini,
rectum, vagina dan saluran kencing
bertemu dalam satu saluran bersama.
Perineum mempunyai satu lubang yang
terletak sedikit di belakang klitoris. Panjang
saluran umum bervariasi antara 1 sampai 10
cm. Sebuah saluran singkat biasanya
didefinisikan sebagai lebih pendek dari 3 cm, sedangkan saluran lebih dari
3 cm dianggap malformasi saluran yang panjang. Dalam situasi ini,
pemisahan dan mobilisasi dari tiga struktur, menciptakan dua dinding dari
setiap dinding antara uretra dan vagina, serta
antara vagina dan rektum, sulit dan
kemungkinan besar membutuhkan beberapa
bentuk pengganti vagina dan kemungkinan
laparotomi. Perineum biasanya berkembang
dengan baik, dan otot, sakrum, juga
persarafan yang memadai dalam kasus
saluran pendek. Sering, vagina dalam kasus kloaka persisten bengkak dan
penuh sekresi (hydrocolpos). Dalam beberapa seri, kejadian hydrocolpos
mendekati 40%. Para hydrocolpos dapat menghambat trigonum kandung
kemih dan mengganggu drainase ureter. Selain itu, vagina dan rahim
sering menderita derajat berbeda dari pemisahan bahkan lengkap dari dua
hemivaginas atau dua hemiuteruses. Pasien dengan kloaka persisten
memiliki insiden tinggi anomali terkait.
2. Fistula vestibular
Adalah defek yang sering ditemukan pada perempuan. Rectum
bermuara ke dalam vestibula kelamin perempuan sedikit diluar selaput
dara. Pasien ini mempunyai otot, sakrum, dan lubang anal yang baik.
3. Fistula Rectoperineal
Malformasi fistula rectoperineal adalah
setara dengan fistula kulit pada laki-laki karena
hal itu juga dikelilingi oleh kulit. Anus terbuka
ke perineum anterior ke sphincter eksternal,
namun yang terbuka adalah posterior ruang
depan vagina. Pasien-pasien ini memiliki
lubang anal dan kontur pantat yang baik.
Sakrum normal, seperti adanya otot-otot levator. Rektum dan vagina juga
sangat terpisah, dan dengan demikian, tidak ada dinding yang sama
bersama.
2.7MANIFESTASI KLINIS8
Malformasi anorektal mempunyai manifestasi klinis sebagai berikut:
a. Perut kembung, muntah timbul kemudian.
b. Cairan muntah mula-mula hijau kemudian bercampur tinja.
c. Kejang usus.
d. Bising usus meningkat.
e. Distensi abdomen.
f. Keluar mekonium baik dari vagina atau bersama urine (tergantung letak fistel).
g. Mekonium keluar pada anus seperti pasta gigi.
2.8KOMPLIKASI8
a. Asidosis hiperkloremia
b. Infeksi saluran kemih yang berkepanjangan
2. Posisi Lateral
Untuk melihat ketinggian atresia ani.
Posisi Pasien : Pasien diposisikan dalam keadaan inverse ( kepala di
bawah, kaki di atas) dengan salah satu sisi tubuh bagian kiri atau
kanan menempel kaset. Kedua paha di tekuk semaksimal mungkin ke
arah perut agar bayangan udara pada radiograf tidak tertutup oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah 16
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016
Malformasi Anorektal Novia Nathania Beatrice (406148100)
gambaran paha. MSP (mid sagital plane) tubuh sejajar terhadap garis
pertengahan film, MCP (mid coronal plane) tubuh diatur tegak lurus
terhadap film.
Posisi Objek : Obyek diatur sehingga daerah abdomen bagian distal
masuk dalam film. Pada daerah anus di pasang marker.
CR: Horisontal tegak lurus kaset.
CP: Pada trokhanter mayor.
FFD: 90cm
Eksposi dilakukan pada saat pasien tidak bergerak.
2.10 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan rutin dilakukan untuk mencari kelainan lain. Lebih dari 50%
penderita mempunyai kelainan kongenital lain. Yang sering ditemukan adalah
kelainan saluran genito-urinal (30%), kelainan jantung (75%), kelainan saluran
cerna misalnya atresia esofagus atau atresia duodenum, dan kelainan tulang.
Pemeriksaan khusus pada perempuan. Neonatus perempuan perlu
pemeriksaan khusus, karena seringnya ditemukan fistel ke vestibulum atau vagina
(80-90%).
Kelompok I. Pada fistel vagina, mekonium tampak keluar dari vagina.
Evakuasi feses menjadi tidak lancar sehingga sebaiknya cepat dilakukan
kolostomi. Pada fistel vestibulum, muara fistel terdapat di vulva. Umumnya
evakuasi feses lancar selama penderita hanya minum susu. Evakuasi mulai
Jika tidak ada fistel dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram, maka
perlu segera dilakukan kolostomi.
Kelompok II. Fistel perineum sama dengan pada wanita: lubangnya
terdapat anterior dari letak anus normal. Pada membran anal biasanya tampak
bayangan mekonium di bawah selaput. Bila evakuasi feses tidak ada sebaiknya
dilakukan terapi definitif secepat mungkin. Pada stenosis anus, sama dengan pada
wanita, tindakan definitif harus dilakukan. Bila tidak ada fistel dan udara < 1 cm
dari kulit pada invertogram, perlu juga dilakukan pertolongan bedah.1
2.11 MALFORMASI YANG TERKAIT
Sekitar 60% dari pasien dengan malformasi anorektal memiliki
malformasi lain yang terkait. Yang paling umum adalah defek saluran kemih, yang
terjadi pada sekitar 50% dari pasien. Defek tulang juga terlihat, dan sakrum yang
paling sering terlibat. Anomali sumsum tulang belakang, terutama ada yang
tersumbat, yang umum, terutama pada anak dengan lesi tinggi. Saluran
pencernaan anomali terjadi, atresia esofagus paling umum.5 Anomali jantung
dapat dicatat, dan kadang-kadang pasien datang dengan konstelasi cacat sebagai
bagian dari sindrom VACTERL ( Vertebra, Anal, Cardial, TrakeoEsofageal, Renal,
Limb).5,6,9 Banyak dari anomali asosiasi merupakan hal yang serius dan prognosis
jangka panjang dari anak dengan malformasi anorektal lebih bergantung pada
keadaan anomali yang berasosiasi ini dibandingkan dengan malformasi anorektal
itu sendiri. Jadi deteksi dini dari anomali ini sangatlah penting. Periode
embriologi pada saat ujung kaudal dari fetus berdiferensiasi (5-24 minggu)
merupakan waktu dimana sistem tubuh lainnya juga sedang berkembang.
Sehingga tidak sulit untuk membayangkan jika terjadi defek embriologi pada
waktu ini yang menyebabkan malformasi anorektal juga akan menyebabkan
insidensi yang tinggi dari anomali lainnya.6
2.12 TATALAKSANA
Penatalaksanaan atresia ani tergantung klasifikasinya. Pada atresia ani
letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu.9 Pada beberapa waktu lalu
penanganan atresia ani menggunakan prosedur abdominoperineal pullthrough,5,9
tapi metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan prolaps mukosa usus
yang lebih tinggi.9 Pena dan Defries pada tahun 1982 memperkenalkan metode
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah 21
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016
Malformasi Anorektal Novia Nathania Beatrice (406148100)
dengan malformasi anorektal dan hanya dapat dilakukan bila pasien sudah
memiliki kolostomi. Kami telah melihat komplikasi selama kinerja OP
posterior sagital pada pasien pria, yang tidak memiliki colostogram distal.
Kami ingin melakukan sistoskopi pada semua pasien, yang membantu ahli
bedah mengkonfirmasi lokasi fistula. Sebuah kateter Foley dimasukkan dan
pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap dengan panggul ditinggikan.
Sayatan di antara kedua gluteus, berjalan dari bagian tengah sakrum ke lubang
anal. Sayatan berjalan melalui kulit, subkutan, jaringan, serat parasagittal,
kompleks otot dan otot levator. Ketika dokter bedah berurusan dengan Fistula
bulbar rectourethral, ia mengharapkan untuk melihat sebuah rektum menonjol
begitu dia membuka levator yang otot. Dalam kasus fistula rectoprostatic,
rektum jauh lebih kecil, mungkin tidak ada tonjolan melalui sayatan, dan
dokter bedah mengharapkan untuk menemukan rektum langsung di bawah
tulang ekor. Dokter bedah tidak harus mencari rektum di bagian bawah
sayatan pada pasien dengan fistula rectoprosatic. Dokter bedah akan
menemukan uretra, vas deferens, prostat, dan vesikula seminalis dan akan
merusak saraf penting untuk kontrol kemih dan potensi seksual. Ahli bedah
harus diingat bahwa ada fasia yang menutupi rektum posterior dan lateral
yang harus dihilangkan. Diseksi rektum harus dilakukan sedekat mungkin ke
dinding rektum tanpa melukai dinding dubur itu sendiri. Dinding rektum
posterior dibuka di garis tengah. Sayatan dilanjutkan distal, tinggal di garis
tengah sambil menerapkan jahitan di tepi rektum. Traksi pada jahitan tersebut
akan memungkinkan ahli bedah untuk melihat lumen rectum. Sayatan terus,
memperluas distal di garis tengah, itu berakhir langsung ke fistula
rectourethral yang diidentifikasi biasanya sebagai lubang 1-2 mm. Diseksi
terus antara rektum dan saluran kemih sekitar 5-10 mm sampai rektum benar-
benar terpisah dari saluran kemih. Pemisahan uretra dari rektum adalah bagian
yang paling halus dari operasi. Kebanyakan merupakan komplikasi serius
yang terjadi selama ini. Dokter bedah kemudian harus mengevaluasi ukuran
rektum dan bandingkan dengan ruang yang tersedia sehingga rektum dapat
akomodasi dalam batas-batas sphincters. Perineum direkonstruksi. Tepi
dinding yang sama atas fistula seperti yang dijelaskan dalam malformasi
rendah. Kaki yang terangkat dan tabung karet ditarik ke bawah, menarik
bersama rektum yang akan ditempatkan di lokasi yang diinginkan. Anoplasty
ini dilakukan seperti telah dijelaskan sebelumnya dan perut ditutup.
Anus imperforata Tanpa Fistula
Teknik untuk memperbaiki kelainan ini belum tentu lebih sederhana
daripada fistula rectourethral karena rektum melekat pada uretra posterior.
Dokter bedah harus membuka dinding rektum posterior dan masih harus
membuat bidang diseksi antara dinding anterior rektal dan uretra, manuver
diseksi yang membutuhkan kecermatan.3
Pada perempuan :
Fistula rektoperineal
Pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap dengan panggul
ditinggikan. Beberapa jahitan ditempatkan di lokasi sekitar fistula. Sayatan
sekitar 1,5-2 cm, pembedahan posterior rektum seperti sebelumnya dijelaskan
dalam kasus fistula perineum pada pria. Perineum direkonstruksi dan rektum
ke tepi posterior kompleks otot. Anoplasty dilakukan. Pemberian antibiotik
untuk 48 jam.
Fistula rektovestibuler
Fitur anatomi yang paling penting yang harus diakui oleh dokter bedah
adalah bahwa rektum dan vagina berbagi dinding yang sama panjang yang
harus dipisahkan, dalam rangka untuk memobilisasi rektum dan
meletakkannya di tempat yang tepat. Kami percaya bahwa sebagian besar
komplikasi dari pengobatan malformasi ini berasal dari kurangnya pemisahan
kedua struktur, atau pemisahan yang rusak dari kedua struktur.
Pasien-pasien ini juga ditempatkan di posisi tengkurap dengan panggul
ditinggikan. Sayatan berjalan biasanya dari tulang ekor ke situs fistula. Sekali
lagi, beberapa jahitan ditempatkan secara melingkar di pembukaan fistula.
Identifikasi dinding rektum posterior, dan kemudian menghilangkan fasia
yang meliputi rektum. Diseksi kemudian terus lateral. Tujuan dari diseksi ini
adalah untuk membuat dua dinding dari satu. Setelah rektum telah sepenuhnya
dipisahkan dari vagina, dokter bedah menentukan batas-batas sphincter dan
merekonstruksi perineum, menyatukan anterior batas sphincter. Rektum
BAB III
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA