BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sistem Ventrikel

Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, sebuah ventrikel III

dan sebuah ventrikel IV. Kedua ventrikel lateralis ini dihubungkan dengan

ventrikel III melalui foramen Monroe (foramen intervertebrale), ventrikel III

berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV

berhubungan dengan ruang subarakhnoid melalui 3 buah lubang, yaitu 2 buah

foramen luschka (berada disekitar pontomedullary angle) dan sebuah foramen

Magendi.5

2.2 Tumor Ventrikel

A. Berasal dari dinding ventrikel

1. Ependymoma

Ependymoma berasal dari ependyma yang melapisi dinding ventrikel.

Ependymoma ini hanya merupakan 5% dari seluruh glioma intrakranial. Tumor

lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita, dengan perbandingan 3:2. puncak

tertinggi terjadi pada umur 5 tahun dan 34 tahun. 30-40% merupakan

supratentorial, terutama terjadi pada usia dewasa, 60-70% merupakan

infratentorial (25% terjadi pada dewasa dan 75% terjadi pada anak-anak.

Ependymoma ini dibedakan atas 2 type yaitu ependymoma typical intrakranial

atau intraspinal (berasal dari ependymal yang melapisi sistim ventrikel atau sisa

dari canalis sentralis dalam medula spinalis) danependymoma myxopapiler

3
 4

(terdapat pada conus medularis dan fillum terminale). 70% ependymoma

intrakranial berasal dari dinding ventrikel IV, terutama dari bagian kaudal dan dari

dinding resesus lateralis. Sebagian besar ependymoma intrakranial terutama

menyerang anak-anak, ependymoma infratentorial tersering terjadi pada dekade

pertama, sedangkan bagian terbesar dari ependymoma intraspinal terdapat pada

dewasa. Tumor ini tumbuh lambat, dan hanya sedikit menginvasi jaringan sekitar.

Pada intrakranial, tumor ini tumbuh cepat kedalam ventrikel sebagai masa

eksofitik, tapi hanya tumbuh sedikit kedlam jaringan parenchim.5

Ependymoma di ventrikel III biasanya menimbulkan gejala bila sudah

terjadi kompresi pada jaringan sekitar dan penyumbatan pada sistem ventrikel.

Ependymoma pada ventrikel IV selain terjadi penyumbatan pada ventrikel IV dan

aquaductus, tumor ini dapat menekan struktur serebelum misalnya vermis inferior.

Tumor ini hampir selalu berbentuk soliter. Secara makroskopis sering terlihat

berbatas tegas, bergranular, keabuan, jarang terjadi nekrosis dan perdarahan.

Tumor di ventrikel III terlihat menonjol ke dalam ventrikel dan menekan strutur

disekitarnya. Secara mikroskopis terlihat saluran dengan lumen sentral yang

bundar atau elongasi disekelilingnya terdapat sel tumor columnar yang tersusun

konsentris. Intinya terletak didasar. Dapat pula terbentuk perivaskular

pseudorosettes, yang sering kali merupakan satusatunya pegangan diagnosa

ependymoma. Pada 15% kasus ditemukan adanya fokus kalsifikasi. Adanya

gambaran kalsifikasi pada ventrikel IV merupakan diagnostik yang sangat

mambantu.5
 5

Tidak jarang ditemukan adanya bentuk glioma campuran. Bentuk ini

disebut malignant ependymoma. Pada CT scan terlihat isodens atau relatif

hipodens terhadap jaringan otak. Sering terlihat gambaran lusensi yang

menunjukkan adnya kista atau nekrosis. 50% kasus mengalami kalsifikasi, edema

disekitarnya kecil. Dengan kontras terlihat enhancemen yang iregular. Terapi

pilihan adalah operatif disertai iradiasi. Ependymoma ini relatif radiosensitif.

Pemberian khemoterapi dilakukan pada kasus kekambuhan. 5 tahun survival rate

pada pasen dengan operasi dan radioterapi adalah 49- 83% pada dewasa, dan 29%

pada usia dibawah 18 tahun.5

2. Subependymoma

Berasal dari lapisan subependimal ventrikel lateral dan ventrikel. Pada

pasen yang menimbulkan gejala, 84% nya terdapat pada usia dewasa (71% usia

dewasa ini terjadi pada umur antarea 30-50 tahun, 70-80% kasus terjadi pada laki-

laki) Tumor ini tumbuh lambat, lebih bersifat kompresif daripada infiltratif

kedalam jaringan parenchim, biasanya tumbuh kedalam ventrikel. 24% tumor ini

berasal dari dinding lateral ventrikel, 6% dari septum pellucidum, 76% dari

dinding ventrikel IV. Secara histologis jinak, berlobus, tidak berkapsul tapi

berbatas tegas darin jaringan otak sekitarnya. Secara mikroskopis nukleus

menunjukkan gambaran peralihan antara astrocytoma dan ependymoma. Sering

terjadi kalsifikasi. Pada 50% kasus tumbuhnya sangat lambat sehingga tetap tidak

menimbulkan gejala. Pada yang simtomatis, gejala menonjol kedalam rongga

ventrikel. Pada yang simptomatis, gejala berupa manifestasi peninggian tekanan

intrakranial karena hidrosefalus obstruktif.5

 6

CT scan non kontras masa isodens atau agak hiperdens. Dengan kontras

masa enhamcementnya homogen, tetapi tidak intense. Tumor yang besar

(diameter 4-5 cm) sering menunjukkan pembentukan kista, kalsifikasi fokal dan

perdarahan yang berhubungan dengan degenerasi pembuluh dara Terapi dengan

operatif dilanjutkan iradiasi. Prognosa umumny abiak.5

3. Astrocytoma

Merupakan tumor glial tersering di ventrikel III. gejala klinisnya

bervariasi. Dulu untuk mendiagnosa astrocytoma didaerah ini sulit, tetapi dengan

adanya CT scan dan MRI diagnosa lebih cepat diketahui. Juvenile pilocytic

astrositoma merupakan bentuk tersering yang mengisi ventrikel III dan

melibatkan struktur disekitarnya. Astrocytoma ini tersering terlihat dalam

serebelum. Tersering berasal dari dasar ventrikel III dan sering menekan struktur

jaringan disekitarnya.5

Makroskopis seperti karet busa, warna beragam dari abu-abu ke merah

muda. Mikroskopis menunjukkan pola bifasik dengan zona polisitik yang

kompak, sering disekitar pembuluh darah, berseling dengan area astrositik

protoplasmik yang longgar. Astrsitoma fibriler, dapat berasal dari struktur dimana

saja yang berhubungan dgnve III. merupakan tumor yang infiltratif, walaupun

dapat berbentuk suatu masa. Tersering berbentuk solid, tetapi dapat pula

membentuk kista. Sering timbul sebagai lesi.5

4. Medulobastoma

Meduloblastoma merupakan tumor ganas sel neuropitelial yang terjadi

pada serebelum. Insidennya merupakan 4% dari seluruh tumor intrakranial.

 7

Banyak mengenai anak-anak, lebig dari setengah kasus terjadi pada dekade

pertama kehidupan. 30% kasus pertama kali ditemukan pada umur lebih dari 16

tahun. Jarang terjadi pada usia lebih dari 48 tahun. Perbandingan laki-laki dengan

wanita 2:1. Bentuk yang klasik merupakan tumor digaris tengah, mengenai vermis

dan sering meluas kedalam ventrikel IV.5

Perluasan kearah superior kedalam aquaductus dan kelateral kedalam

sisterna serebelopontin angle sering menimbulkan hidrosefalus obstruktif. Secara

makroskopis bentuknya halus, berbatas tegas, warnanya bervariasi dari abu-abu ke

merah muda. Secara mikroskopis merupakan neoplasma dengan aktifitas seluler

yang tinggi. Intinya hiperkromasi, relatif uniform, bulat lonjong atau berbentuk

wortel. Penyebarannya dapat melalui bermacam cara. Tersring adalah dengan

menembus subpila, demikian juga infiltrasinya ke ruang subarakhnoid

danpenyebaran melalui cairan serebrospinal. Gejala klinis yang menonjol adalah

adanya tanda-tanda hidrosefalus. Biasanya dari saat gejala awal sampai

terdiagnosa tumor memakan waktu kurang dari 6 bulan. CT scan terlihat masa

hiperdens besar, bulat berbatas tegas. Sering terjadi daerah berbatas tidak tegas

dengan densitas rendah ditepinya menunjukkan edema. Dengan kontras terlihat

masa terang dengan enhancemen uniform. Perluasantumor digaris tengah terlihat

mengisi ventrikel IV.5

Terapi meliputi operasai pengangkatan sebanyak mungkin, diikuti

dgnterapi radiasi kedaerah penyakit primer. Khemoterapi hanya untuk kasus

ekkambuhan. Prognosanya kebanyakan ditentukan oleh umur, luasnya

pengangkatan tumor, penyebaran tumor preoperatif, trapi radiasi yang cukup.

 8

B. Berasal dari pleksus dan tela choroidea

1. Meningioma

Merupakan tumor yang berasal dari sel meningothelial yang normal

berada pada leptomenings, tela choroidea, pleksus choroideus. Tersering terjadi

pada dewasa, ditemukan lebih banyak pada wanita, tetapi dapat pula terjadi pada

anak dan dewasa muda. Tumor ini dapat terjadi dimana saja, termasuk regio

parasagital, konveksitas serebri lateral, falk serebri, basis serebri, pontoserebral

angle, petrus ridge dari tulang temporal, canalis spinalis (terutama segmen

thorakal bagian dalam ventrikel serebri. Meningioma pada ventrikel lateral berasal

dari tela choroidea, lokasinya pada regio trigonal atau temporal horn.

Meningiomaintraventrikular pada ventrikel III jarang terjadi. Dapat tejadi diiregio

foramen monroe dengan gejala obstruksi aliran cairan serebrospinal. Meningioma

yang merupakan ekspansi dari tempat lain kedalam ventrikel III dapat terjadi pada

dinding anterior dapat pula pada dinding inferior ventrikel III.5

Secara makroskopis berbatas tegas, sering merupakan tumor padat

berlobus, berwarna abu-abu. Sering terjadi kalsifikasi yang terlihat pada

pemeriksaan rontgen maupun inspeksi secara mikroskopis. Bentuknya dapat

bundar atau oval. Terjadi hiperostosis tulang didekatnya yang merupakan tanda

yang penting pada rontgen. Secara mikroskopis, sel tumor terlihat bundar,

poligonal, oval atau bentuk spindel. Intinya teratur, bundar atau

oval,leptokromatik. Sitoplasmanya berwarna eosinoflik pucat. Tumor ini

vaskularisasinya banyak, sehingga untuk pendekatan tindakan operatif mutlak

 9

dilakukan angiografi. CT scan non kontras terlihat hiperdens. Post kontras

enhancemennya homogen, kecuali bila terjadi nekrotik, kistik, hemorhagis.5

2. Tumor pleksus choroideus

Perubahan epitel pleksus choroideus kearah keganasan akan menimbulkan

masa globular intra ventrikel yang menimbulkan gejala karena adanya peninggian

tekanan intrakranial akibat sekresi cairan serebrospinal. Tumor ini merupakan 1%

dari seluruh tumor neuropitellial intrakranial, 50- 70% tumor ini terjadi pada usia

dewasa.5

Choroid pleksus carcinoma

Merupakan tumor ganas pleksus khoroid yang jarang. Secara mikroskopis

sama dengan papiloma yang lain, tetapi lebih sering terjadi penyebaran

subarakhnoid. Tumor ini tumbuh cepat dan akan menginvasi sekitar otak dan

menunjukkan gambaran yang malignant secara sitologi. Kebanyakan kasus terjadi

pada anak-anak (ventrikel lateral) dan menunjukkan adanya penyebaran keluar

ventrikel dan ruang subarakhnoid. Pada CT scan terlihat peningkatan

heterogeneity. Reseksi bisanya terbatas, karena adanya invasi tumor kedinding

ventrikel. Diperlukan terapi radiasi. Perlu penelitian mengenai pemakaian

khemoterapi intraventrikular. Prognosa buruk. Survival rate kurang dari 1 tahun.5

Kista Kolloid (Neuroepitelial)

Tersering terjadi pada bagian anterior ventrikel III, tetapi dapat terjadi dibagian

mana saja dari sistem ventrikel serebri. Masih belum diketahui apakah berasal dari

paraphysis, ependymal pouche dari diencefalon, atau epitel pleksus choroideus.

Kista biasanya berasal dari atap ventrikel III dan sering menyumbat foramen
 10

monroe, dapat pula berasal dari septumpellusidum sehingga terjadi pelebaran

septum. Biasanya berbentuk unilokuler spherik atau ovoid, dengan diameter

beberapa masing-masing sampai dengan 3 cm, berisi cairan yang terlihat jernih

ataupun seperti susu.5

Dindingnya tipis, terdiri dari jaringan fibrosa, dan dilapisi selapis epitel

kuboid yang rendah, kadang-kadang bersillia. Besarnya dapat mencapai ukuran 3

atau 4 cm. Yang ukurannya kurang atau sama dengan 1 cm biasanya tidak

menimbulkan gejala. Manifestasi klinis tersering pada dekade 3 atau 4. Akut

hidrosefalus, kadang-kadang fatal dapat terjadi karena sumbatan pada foramen

monroe. Pengangkatan kista secara operatif menghasilkan perbaikan pada

sebagian besar gejala. CT scan terliat enhancemen minimal. Bila didapatkan

gambaran isodens pada kecurigaan kista koloid, maka pemeriksaan metrizamide

ventrikulografi dapat meyakinkan diagnosa.5

Papilloma pleksus choroid (PPC)

Merupakan tumor pleksus choroid yang tersering. Tumor ini sering

mengenai dewasa muda dan anak-anak. Lokasi yang sering pada anak-anak adalah

ventrikel lateral, sedangkan pada dewasa pada ventrikel IV. Sering terlihat sebagai

masa tumor di serebelopontin angle. Pada anak yang lebih muda, tumor lebih

sering di ventrikel lateral dan mencapai ukuran yang besar. Hidrosefalus internus

sering terjadi berhubungan dengan aktifitas sekresi dari tumor. Pembesaran

intraventrikuler primer menyebabkan berkurangnya gejala pada stadium awal

penyakit. Tumor ini tumbuh lambat, lebih mudah dilakukan tindakan operatif,

jarang masuk menyebar kedalam rongga cairan serebrospinal.5,6,7

 11

Gambar 1. PPC di ventrikel IV6

Mikroskopis, papiloma pleksus terlihat sebagai masa intraventrikel,

dengan konfigurasi berpapil. Secara mikroskopis tumor merupakan duplikasi

struktur pleksus choroid normal, dengan formasi fibrovascular fronds yang terdiri

dari selapis kuboid uniform atau terlihat sel kolumnar seperti kebanyakan

epitelial. Terlihat sel kolumner yang menghasilkan mukus. CT scan menunjukkan

masa intra ventrikular berlobus, hiperdens. Tumor sering terdapat bercak

kalsifikasi. Dengan kontras terdapat masa nodul dengan bright enhancemen.

Terapi dengan eksisi diikuti riadiasi. Adanya hidrosefalus yang menetap setelah

dilakukan pengangkatan tumor harus dilakukan shunting ventrikuloperitoneal.

Prognosa pada reseksi total yang luas, bahkan dapat sembuh. Bila terjadi

kekambuhan perlu dilakukan operasi kedua.5

Gambar 2. Gambaran histopatologi PPC6

 12

Tumor PPC sangat jarang terjadi, hanya berkisar 1% dari seluruh populasi

dunia. Sering terjadi pada anak usia kurang dari 2 tahun. Rasio terjadi pada wanita

dan laki-laki adala 1:2,8.6

Terjadinya tumor PPC ini diduga karena adanya reseptor protein

transmembran Notch3 pada plexus choroid yang memicu regulasi sistem saraf

pusat sehingga mengaktivasi sel-sel keganasan. Notch3 ditemukan pada sel

progenitor tumor ventrikel pada otak bayi.8

Gejala dan tanda yang ditemukan pada kasus tumor PPC ini adalah gejala

peningkatan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala, mual, muntah, penurunan

kesadaran, nervus kranialis palsy, papil edem, gangguan visual, bahkan sampai

kebutaan.6

Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu mendukung diagnosis, hanya

dilakukan untuk monitoring dan evaluasi jika ada tanda kontraindikasi preoperasi.

Pemeriksaan CT scan adalah pilihan utama untuk anak yang sangat muda.

Ditemukan gambaran masa homogen hiperdens dan area kistik. Pada anak yang

lebih tua atau dewasa MRI sangat disarankan.6

Tatalaksana awal adalah pembedahan. Reseksi total adalah tujuan utama.

Tumor removal memberikan hasil yang bagus. Namun apabila tumor masih

berukuran kecil, dan kerusakan akibat operasi lebih banyak memiliki efek

samping, maka disarankan untuk dilakukan pemasanga shunt agar mengurangi

hidrosefalus akibat obstruksi massa. Apabila ada gejala peningkatan tekanan

intrakranial maka saran pemasangan shunt harus segera dilakukan.6

 13

2.3 Hidrosefalus

A. Definisi

Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terdapat cairan serebrospinal

(CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak. Cairan serebrospinal merupakan

cairan yang steril yang diproduksi oleh pleksus Choroideus di dalam ventrikel.

Cairan serebrospinal secara normal mengalir dari ventrikel lateral menuju

ventrikel tiga lalu ventrikel empat melalui saluran menuju sirkulasi di sekitar otak,

kemudian cairan ini diabsorbsi. Terdapat keseimbangan antara jumlah CSS yang

diproduksi dan laju absorbsinya1,2. Hidrosefalus dapat dikelompokkan menjadi

dua yaitu hidrosefalus obstruktif (HO) dan hidrosefalus komunikan (HK)3.

B. Etiologi

Etiologi dari hidrosefalus kongenital tidak diketahui. Beberapa kasus,

kurang dari 2 persen diturunkan (X-linked hidrosefalus). Penyebab yang paling

sering dari hidrosefalus acquired antara lain obstruksi tumor, trauma, perdarahan

intrakranial, dan infeksi1,2.

C. Patofisiologi

Patofisiologi hidrosefalus dapat dibagi menjadi 3 bentuk1,2:

Gangguan dari produksi CSS

Gangguan dari produksi CSS merupakan bentuk yang paling jarang

dimana terjadi pada papiloma pleksus choroideus dan karsinoma pleksus

Choroideus.

Gangguan sirkulasi CSS

 14

Bentuk ini merupakan akibat dari obstruksi pada aliran sirkulasi

CSS. Gangguan ini dapat terjadi pada ventrikel atau villi arachnoid.

Tumor, perdarahan, malformasi kongenital (seperti stenosis aquaduktus),

dan infeksi yang dapat menyebabkan obstruksi pada titik manapun di

sirkulasinya.

Gangguan absorpsi CSS

Kondisi ini dapat terjadi pada sindroma vena cava superior dan

trombosis sinus yang dapat mengganggu absorpsi CSS.

Beberapa bentuk hidrosefalus tidak dapat diklasifikasikan secara jelas. Kelompok

ini hidrosefalus tekanan normal dan pseudotumor serebri.

D. Manifestasi Klinis

Gejala klinis pada anak-anak antara lain1,2:

Kapasitas mental lambat

Nyeri kepala terutama di pagi hari

Nyeri leher menunjukan herniasi tonsilar

Muntah, terutama di pagi hari

Pandangan kabur, terjadi karena papil edem atau atrofi papil pada tingkat

lanjut

Pandangan ganda, dikarenakan lumpuhnya nervus karanial VI, baik

unilateral atau bilateral.

 15

Terhambatnya pertumbuhan dan maturasi seksual akibat dilatasi ventrikel

tiga, yang menyebabkan obesitas dan pubertas prekok atau onset puberta

yang tertunda.

Sulit berjalan akibat spastisitas karena traktur piramidalis periventrikuler

menegang akibat hidrosefalus.

Mengantuk

Tanda yang didapatkan

o Papilledema

o Tidak dapat memandang ke atas

o Tanda cracked pot pada perkusi kepala

o Gaya berjalan tidak baik

o Kepala besar

o Lumpuhnya nervus kranial VI unilateral atau bilateral.

E. Pemeriksaan Radiologi

Computed Tomography scan (CT scan) dapat menilai ukuran ventrikel dan

struktur lainnya, misalnya tumor bila menggunakan kontras1,2.

Gambar 3. Hidrosefalus1
 16

Magnetic Resonance Imaging (MRI) terutama dilakukan pada sebagian

besar kasus kongenital seperti corpus callosum agenesis, Chiari

malformations, gangguan migrasi neuronal dan malformasi vaskuler1,2.

Ultrasonografi melalui fontanela anterior pada infant

Radionuclide cisternografi

F. Prosedur Diagnosis

Pungsi lumbal dapat digunakan untuk mengukur tekanan intrakranial, tapi

hanya dilakukan setelah pemeriksaan radiologi menemukan adanya obstruksi1,2.

G. Terapi

Hidrosefalus tidak dapat disembuhkan, hanya dapat diobati. Hidrosefalus

dapat di terapi melalui terapi medikamentosa dan terapi pembedahan1,2.

Terapi medikamentosa

Terapi medikamentosa digunakan hanya untuk sementara selama

menunggu intervensi bedah. Terapi ini tidak efektif untuk terapi jangka

panjang pada hidrosefalus kronik karena dapat mengganggu metabolisme.

Pada kondisi tertentu seperti oklusi sinus, meningitis, atau perdarahan

intraventrikuler neonatus, terapi ini dapat efektif. Medikamentosa yang

dapat diberikan antara lain1,2:

 17

o Acetazolamide (25 mg/kg/hari dalam 3 dosis), monitoring status

respirasi dan elektrolit dan tidak direkomendasikan terapi lebih dari

6 bulan.

o Furosemide (1 mg/kg/hari dalam 3 dosis), monitoring

keseimbangan elektrolit dan cairan.

Pungsi lumbal serial pada beberapa kasus seperti pada neonatus yang telah

pulih dari perdarahan intraventrikuler. Menghilangkan penyakit dasar yang

menyebabkan hidrosefalus, seperti meningitis.

Terapi pembedahan

Terapi bedah merupakan pilihan yang lebih baik. Alternatif lain

selain pemasangan shunt antara lain1,2:

o Choroid pleksotomi atau koagulasi pleksus Choroid

o Membuka stenosis akuaduktus

o Eksisi tumor

o Fenestrasi endoskopi

Pemasangan shunt dilakukan pada sebagian besar pasien. Hanya 25 persen

pasien hidrosefalus yang berhasil diterapi tanpa pemasangan shunt. Prinsip

dari pemasangan shunt adalah mempertahankan hubungan antara CSS dan

rongga drainase (peritoneum, atrium kanan, pleura). Beberapa alternatif

pemasangan shunt antara lain1,2:

o Ventriculoperitoneal (VP) shunt yang paling banyak digunakan.

Lokasi proksimal biasanya terletak di ventrikel lateral. Kelebihan

shunt ini yaitu tidak diperlukannya pemanjangan selang shunt yang

 18

disesuaikan dengan pertumbuhan anak karena kita dapat

meletakkan cateter yang panjang di dalam rongga peritoneum.

o Ventriculoatrial (VA) shunt, juga disebut vascular shunt,

dipasangang melalui vena jugularis dan vena cava superior masuk

ke dalam atrium kanan jantung. Shunt jenis ini dipilih jika

didapatkan kelainan pada rongga abdomen, seperti peritonitis,

obesitas morbid, atau pasien baru melakukan pembedahan pada

abdomen. Shunt ini membutuhkan pemanjangan ulang seiring

dengan pertumbuhan anak.

o Lumboperitoneal shunt dipakai hanya pada hidrosefalus

komunikan, fistula CSS, atau pseudotumor serebri.

o Ventriculopleural shunt merupakan lini kedua bila pilihan lain

merupakan kontraindikasi.

2.4 Ventriculoperitoneal Shunt

Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan

untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya

cairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel di otak menuju

rongga peritoneum2,4.

Deskripsi10

Prosedur pembedahan ini dilakukan di dalam kamar operasi dengan

anastesi umum selama sekitar 90 menit.

 19

Rambut dibelakang telinga anak dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda di

belakan telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen.

Lubang kecil dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan ke

dalam ventrikel otak.

Kateter lain dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di belakang telinga,

menuju ke rongga peritoneum.

Sebuah katup diletakkan dibawah kulit di belakang telinga yang menempel

pada kedua kateter. Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, maka

CSS akan mengalir melalui katup menuju rongga peritoneum.

 20

Gambar 4. Pemasangan VP Shunt2