'Documents - Tips Kuisioner Skizofrenia Print
'Documents - Tips Kuisioner Skizofrenia Print
Tanggal : Kode :
I. Kuesioner Data Distribusi Responden
Petunjuk pengisian : Isilah data di bawah ini dengan lengkap. Berilah tanda check list ( ) pada kotak yang telah
disediakan sesuai dengan jawaban anda.
Pertanyaan ditujukan pada anggota keluarga yang merawat pasien :
1. Keluarga yang merawat pasien :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Umur :
2. Pekerjaan Keluarga :
PNS ( ), Petani ( ), Wiraswasta Lain ( )
Karyawan swasta Lainnya ( ), Sebutkan : .
3. Tingkat Pendidikan:
Tidak sekolah ( ), SMP ( ), SMA ( )
Akademi ( ), S1 ( )
Pendidikan Lain ( ), Sebutkan:.
4. Pengeluaran untuk pasien dalam 1 bulan :
Lebih dari Rp. 500,000 ( ), Rp. 250.000 s/d 500.000,- ( )
Rp. 100.000 s/d Rp. 250.000 ( ), Rp. 50.000 s/d 100.000,- ( )
5. Hubungan dengan pasien :
6. Sudah berapa lama pasien/ anggota keluarga mengalami sakit :