JURNAL GASTROENTEROHEPATOLOGI

Comparisons of Fluticasone to Budesonide in the

Treatment of Eosinophilic Esophagitis
Dustin Albert, Theresa A. Heifert, Steve B. Min, Corinne
L. Maydonovitch, Thomas P. Baker, Yen-Ju Chen, Fouad J.
Moawad

Dig Dis Sci. 2016

DOI 10.1007/s10620-016-4110-9

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) I

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP /
SMF KESEHATAN ANAK RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
2016

1
2
 TELAAH KRITIS

KAJIAN STRUKTUR PENULISAN ILMIAH

1. Judul
Menarik, kurang dari 12 kata
Mengandung variabel dependen dan variabel independen
Informatif dan menggambarkan isi dari penelitian
Tidak terdapat singkatan
2. Penulis dan Institusi
Nama penulis telah dicantumkan sesuai dengan kaidah jurnal.
Nama institusi, alamat, waktu publikasi, dan alamat email
untuk korespondensi dicantumkan.
3. Abstrak
Abstrak terstruktur, informatif, terdapat singkatan yang belum
dijelaskan sebelumnya, lebih dari dari 250 kata (320 kata)
Didukung pustaka yang relevan
Terdapat kata kunci (key word)
4. Pendahuluan
Terdiri dari 3 paragraf
Terdapat latar belakang dan tujuan penelitian
Tidak dicantumkan hipotesis penelitian
Kurang didukung pustaka yang relevan tidak dicantumkan
besaran masalah eosinofilik esofagitis
5. Hipotesis
Hipotesis tidak disebutkan

6. Metode
Jenis penelitian: kohort retrospektif
Tempat penelitian: Walter Reed National Military Medical
Center, USA
Waktu penelitian:

3
 April 2008 sampai dengan Oktober 2013.
Populasi target:
Semua pasien yang masuk dalam registry eosinofilic
esophagitis di Walter Reed National Military Medical Center,
USA
Populasi terjangkau:
Semua pasien yang masuk dalam registry eosinofilic
esophagitis di Walter Reed National Military Medical Center,
USA sejak April 2008 sampai dengan Oktober 2013.
Sampel:
Semua pasien yang masuk dalam registry eosinofilic
esophagitis di Walter Reed National Military Medical Center,
USA sejak April 2008 sampai dengan Oktober 2013 yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Teknik sampling:
Total sampling
Kriteria inklusi:
o Pasien dengan diagnosis eosinofilik esophagitis
berdasarkan guideline consensus terbaru
o Usia > 1 tahun
o Mendapatkan terapi steroid topikal selama 8 minggu
o Dilakukan pemeriksaan EGD + biopsi sebelum dan
sesudah terapi steroid topical 8 minggu.

Kriteria eksklusi :
o Tidak mendapatkan PPI dosis tinggi selama minimal 8
minggu sebelum endoskopi
o Terdiagnosis proton-pump inhibitor-responsive
esophageal eosinophilia (PPI-REE)
o Telah mendapatkan terapi steroid topical yang ditelan
sebelumnya
o Tidak menyelesaikan terapi 8 minggu

4
 o Tidak dilakukan pemeriksaan EGD + biopsi sebelum
atau sesudah terapi steroid 8 minggu

Penghitungan jumlah sampel :

Tidak dilakukan penghitungan jumlah sampel minimal. Peneliti
mengambil semua sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Dari total 307 pasien eosinofilik esophagitis,
didapatkan sampel / subjek sebanyak 75 yang memenuhi
kriteria.
Program komputer yang digunakan : IBM SPSS version 21
(IBM, Armonk, New York)
Analisis Statistik :
o Data deskriptif disajikan dalam bentuk frekuensi,
persentase, rerata, standar deviasi, median dan rentang.
o Perbandingan antara responder dan non-responder
dengan Fishers exact test atau two-sample independent
t test
o Hubungan antara dilatasi sebagai perancu respon klinis
dengan MantelHaenszel test
o P < 0,05 dianggap bermakna secara statistic.
Persetujuan penelitian :
Disetujui oleh the Institutional Review Board of Walter Reed.
Setiap subjek menandatangani informed consent.
7. Hasil Penelitian
Disebutkan jumlah subyek penelitian
Hasil penelitian disajikan dalam bentuk narasi, table dan
gambar
Disertakan tabel karakteristik subyek
Penulisan tabel sudah tepat : judul diletakkan di atas tabel,
tidak diakhiri dengan titik dan tidak ada garis diantara angka-
angka dalam tabel
Penulisan gambar sudah tepat: judul gambar terletak di bawah
gambar

5
 Disertakan 2 tabel yang cukup informatif
Disertakan 1 gambar hasil
Hasil penelitian yang penting disebutkan dengan jelas
Terdapat perbedaan jumlah total subjek pada poin pediatric
symptoms pada table 1 dan 2 yang belum dicantumkan
pembahasannya
Hasil uji statistik dengan nilai p<0,05

8. Pembahasan
Dicantumkan pembahasan hasil yang relevan dengan
penelitian
Tidak mengulang hal yang sudah disajikan dalam hasil
Dicantumkan perbandingan dengan hasil penelitian
sebelumnya yang terkait
Dicantumkan kekuatan penelitian, keterbatasan penelitian
Telah dicantumkan saran-saran untuk penelitian selanjutnya.
Kesimpulan terletak pada akhir pembahasan
Kesimpulan yang disajikan pada pembahasan tidak sesuai
dengan tujuan penelitian sedangkan pada abstrak sudah sesuai.
9. Ucapan Terima Kasih
Tidak disebutkan
10. Daftar Pustaka
Mengacu pada sistem Vancouver dan ditulis secara benar sesuai
kaidah penelitian.

6
 KAJIAN KRITIS ILMIAH
(Critical Appraisal Worksheet)

1. Apakah pertanyaan penelitian pada penelitian ini?

Pertanyaan penelitian ini adalah:
Bagaimanakah respon terapi fluticasone dan budesonide pada
eosinofilik esophagitis?
Bagaimanakah perbandingan efektivitas terapi fluticasone dan
budesonide pada eosinofilik esofagitis?
Apa sajakah factor-faktor yang dapat digunakan untuk
memperkirakan tidak respon terhadap steroid topical pada eosinofilik
esophagitis?
2. Apa metode penelitian yang digunakan? Apakah metode yang dipilih
sesuai dengan rumusan masalah?
Metode penelitian yang digunakan adalah kohort retrospektif. Metode
yang sesuai dengan rumusan masalah paling baik menggunakan
eksperimental double blind randomized control trial.
3. Apa populasi target? Apa sampling framenya dan metode sampling?

Populasi target: Semua pasien yang masuk dalam registry eosinofilic

esophagitis di Walter Reed National Military Medical Center, USA.
Populasi terjangkau: Semua pasien yang masuk dalam registry
eosinofilic esophagitis di Walter Reed National Military Medical Center,
USA sejak April 2008 sampai dengan Oktober 2013.
Sampling frame: Semua pasien yang masuk dalam registry eosinofilic
esophagitis di Walter Reed National Military Medical Center, USA sejak
April 2008 sampai dengan Oktober 2013 yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi.
Beberapa poin dalam kriterian eksklusi seharusnya bukan merupakan
kriteria eksklusi karena sudah merupakan kriteria inklusi:
Tidak dapat menyelesaikan terapi 8 minggu
Tidak dilakukan pemeriksaan EGD + biopsy esophagus
sebelum atau sesudah terapi steroid 8 minggu

7
 Metode samplingnya adalah total sampling.

4. Apa study factor dan bagaimana cara pengukurannya?

Study factor pada penelitian ini adalah:
Pemberian terapi steroid topical dengan fluticasone dan budesonide.
Sudah dijelaskan dosis dan cara pemberiannya selama 8 minggu.
5. Apa outcome factor pada penelitian ini?
Outcome factor pada penelitian ini adalah respon terapi yang dinilai
dengan respon histologis dan respon klinis.
Respon histologis dilakukan dengan pemeriksaan biopsi esophagus setelah
terapi steroid topical 8 minggu pada mid-proximal dan distal esophagus
masing-masing 4 slide yang dibaca oleh seroang ahli patologi
gastrointestinal yang tidak mengetahui jenis pengobatannya. Dinyatakan
respon terhadap terapi bila jumlah eosinofil terbanyak dari sediaan mid-
proximal dan distal esophagus < 15 sel / LPB, dinyatakan tidak respon bila
jumlah eosinophil > 15 sel / LPB.
Respon klinis dinilai dengan pertanyaan dikotom mengenai gejala klinis
sebelum dan setelah terapi. Dinilai respon terhadap terapi bila tidak
didapatkan gejala setelah terapi.
6. Apa saja bias yang relevan pada penelitian ini?
Bias seleksi:
o Bias seleksi oleh karena diagnostik kemungkinan dapat dihindari
karena kriteria yang dicantumkan sudah cukup jelas.
o Bias oleh karena kriteria inklusi dan eksklusi juga dapat dihindari.
Namun penetapan kriteria telah menyelesaikan terapi steroid
topical selama 8 minggu hanya didapatkan dari data catatan medis,
tidak disebutkan mekanisme untuk memastikan terapi yang
diberikan benar-benar diberikan pada pasien setiap hari berturut-
turut selama 8 minggu. Selain itu rentang usia subjek terlalu lebar
dari usia > 1 tahun sampai dengan dewasa. Kelompok usia anak
dan dewasa memiliki karakteristik yang berbeda.
o Reporting bias dapat terjadi karena penelitian ini bersifat
retrospektif yang mengandalkan informasi dari catatan medis. Hal
ini tergantung dari pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh
petugas saat bertugas.

8
 o Tidak adanya penetapan jumlah sampel minimal dan proporsi
antara kelompok fluticasone dan budesonide juga dapat menjadi
sumber bias. Pada penelitian ini jumlah subjek kelompok yang
diterapi dengan fluticasone dan budesonide tidak proporsional.
Bias seleksi pada penelitian ini juga dapat
Bias pengukuran:
o Interviewer bias: dapat terjadi pada pengumpulan data tentang
respon klinis pasien
o Pada penelitian ini tidak diperhitungkan jenis makanan yang
dikonsumsi selama terapi steroid topical, sedangkan bahan
makanan tertentu dapat mempengaruhi respon terapi.
7. Bagaimanakah cara perhitungan besar sampel? Apakah kekuatan
penelitian disebutkan?
Rumus perhitungan besar sampel minimal tidak disebutkan.
Kekuatan penelitian ini:
Kriteria inklusi sangat ketat
Semua pasien dilakukan pemeriksaan endoskopi sebelum dan setelah
terapi 8 minggu
Penelitian ini terdiri dari anak-anak dan dewasa
Outcome primer penelitian ini yaitu respon histologis yang semuanya
dibaca ulang oleh seorang ahli patologi gastrointestinal yang tidak
mengetahui terapi yang diberikan.
8. Apakah analisis statistik disebutkan?
Analisis statistic telah disebutkan dengan jelas pada naskah.
9. Apa kesimpulan yang diambil dari penelitian ini/ Apakah peneliti
menghasilkan hipotesis baru?
Kesimpulan: respon terapi topical steroid pada pasien eosinofilik
esophagitis didapatkan pada separoh subjek untuk respon histologis dan
lebih dari 2/3 untuk respon klinis. Tidak terdapat perbedaan antara respon
terhadap pemberian fluticasone dan budesonide. Tidak dideteksi factor
predictor nonresponder terapi steroid.

9
10
 EVIDENCE BASED MEDICINE

1. Research question:
Rumusan masalah pada penelitian adalah
Bagaimanakah respon terapi fluticasone dan budesonide pada
eosinofilik esophagitis?
Bagaimanakah perbandingan efektivitas terapi fluticasone dan
budesonide pada eosinofilik esofagitis?
Apa sajakah faktor-faktor yang dapat digunakan untuk
memperkirakan tidak respon terhadap steroid topical pada eosinofilik
esophagitis?
P Population: Semua pasien yang masuk dalam registry eosinofilic
esophagitis di Walter Reed National Military Medical Center, USA sejak
April 2008 sampai dengan Oktober 2013 yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi
I Intervention: tidak diberikan intervensi
C Control/Compare: penelitian ini membandingkan respon terapi pasien
eosinofilik esophagitis yang diberikan terapi steroid topical dengan
fluticasone dan budesonide.
O Outcome: Outcome factor respon terapi yang dinilai dari respon
histologis dan respon klinis
2. Apakah desain penelitian yang digunakan sudah dapat menjawab
menjawab pertanyaan penelitian?
Ya, desain penelitian belum dapat menjawab pertanyaan penelitian. Paling
baik menggunakan double blind randomized control trial.
3. Kemana penelitian ini ditujukan?
Hasil penelitian ini ditujukan untuk pemberian tatalaksana topical steroid
pada penderita eosinofilik esofagitis
4. Apakah PICO dari penelitian ini sudah cukup?
PICO penelitian belum cukup

5. Seberapa jauh penelitian yang sudah dilakukan?

Penelitian sebelumnya sudah pernah dilakukan tentang efektivitas terapi
dengan steroid topical baik fluticasone maupun budesonide baik dalam

11
 bentuk open-labeled control trial maupun double blind control trial.
Namun belum ada penelitian yang membandingkan efektivitas keduanya
6. Apa hasil penelitian?
Subjek penelitian sejumlah 75 pasien eosinofilik esophagitis dengan
median usia 33 tahun (2-64 tahun), 71% dewasa, 84% laki-laki, 76% ras
kaukasia. Respon histologis secara keseluruhan 51%, respon klinis 71%.
Tidak terdapat perbedaan bermakna respon terapi secara histologis pada
anak dan dewasa (68 vs. 44 %, p = 0.111), antara laki-laki dan perempuan
(47 vs 73%, p = 0.191), dan antara du jenis steroid (48 vs. 56 %, p =
0.632). Responders dan non-responders memiliki gambaran klinis dan
gambaran endoskopik dasar yang sama. Setelah menyelesaikan terapi,
responder jumlah eosinophil yang lebih sedikit pada esophagus proksimal
(4.0 4.4 vs 46 53, p<0.001) dan esophagus distal (3.5 3.8 vs 60 47,
p<0.001) dibandingkan dengan nonresponder. Tidak dapat diidentifikasi
factor predictor untuk respon terhadap steroid.

7. Kesimpulan :
respon terapi topical steroid pada pasien eosinofilik esophagitis didapatkan
pada separoh subjek untuk respon histologis dan lebih dari 2/3 untuk
respon klinis. Tidak terdapat perbedaan antara respon terhadap pemberian
fluticasone dan budesonide. Tidak dideteksi factor predictor nonresponder
terapi steroid.

12
 KAJIAN PENELITIAN ETIOLOGI

VIA

Validity

1. Apakah sampel sudah cukup representatif?

Belum dapat disimpulkan apakah jumlah sampel cukup representative
karena tidak ada jumlah sampel minimal
2. Apakah pasien dilakukan follow up secara lengkap?
Ya
3. Apakah validitas dari penelitian yang dimasukkan telah ditelaah?
Ya

Importance

1. Seberapa besar efek dan kepentingan klinis dari penelitian ini?

Pemberian terapi dengan fluticasone dan budesonide dapat memberikan
respon perbaikan klinis dan histologis pada pasien eosinofilik esophagitis.
2. Apakah hasil penelitian ini dapat menjawab permasalahan di lingkungan
saya?
Belum dapat oleh karena perbedaan karakteristik subjek.

Applicability

1. Apakah keadaan lingkungan saya sangat berbeda dengan penelitian

tersebut?
Ya. Pada penelitian tersebut sebagian besar merupakan ras kaukasia dan
sebagian besar pasien dewasa. Sedangkan pada lingkungan kami, sebagian
besar ras Malayan mongoloid dan pasien anak-anak usia di bawah 18
tahun.
2. Apakah ada halangan dalam penerapan hasil penelitian?
Ya, meskipun kedua jenis obat tersebut ada di Indonesia, namun belum
dijelaskan dosis yang sesuai untuk karakteristik pasien yang ada di
Indonesia.
3. Apakah hasil penelitian dapat diterapkan dengan mudah di lingkungan
saya?
Belum dapat.

13