Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

RSUP.. Surat pernyataan / persetujuan

pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
.

Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P

Alamat :
..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan

tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh
saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan

Nama :
.

Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P

Alamat :
.

Dirawat di ruang :
.

Nomor rekam medis :

..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh
dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( ..) () (.)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2()
Nama jelas

Catatan :

1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu

ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.

2. Coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS(informed Consent)Yang bertanda tangan di bawah ini,
suami/istri/anak dari penderita yang bernama : Nama:
( Pria / Wanita )Usia: .Alamat:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah
mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang dilakukan berupa:
..
Maka kami menyatakan
tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah mendapat keterangan
secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
jugaKediriP e l a k s a n a
t i n d a k a n m e d i s
Y a n g m e m b u a t
p e r y a t a a n (
)
(