M PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK

BASUNG
Jalan Soekarno - Hatta Telp. (0752) 76017 Fax. (0752) 66485 Padang Baru -
Lubuk Basung
www.agamkab.go.id email : rsudlubukbasung@yahoo.com

Lubuk Basung, Januari 2016

Nomor : /Promlitbang-Litbang/I/2016 Kepada Yth, :

Lampiran : -.- Direktur RSUD Lubuk Basung
Perihal : Permintaan dana selaku Pengguna Anggaran

di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan di Bidang Promosi, Publikasi,

Penelitian dan Pengembangan yang tertuang dalam Rencana Anggaran
Bisnis Badan Layanan Umum Daerah (RBA-BLUD) Tahun 2016 melalui
kegiatan biaya umum dan administrasi lain-lain biaya peningkatan
kualitas SDM, kami mohon pencairan dana sebesar Rp 57.600.000,-
(Lima Puluh Tujuh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah), yang akan
dipertanggung jawabkan dengan SPJ bulan Januari 2016.

Demikian disampaikan untuk bahan pertimbangan.

Mengetahui : Lubuk Basung , 25 Januari 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NISTIWANDI S.IP,MM RISNIRYEN S.Sos

NIP. 19611004 198210 1 001 NIP. 19631002 198603 2 006
 M PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK
BASUNG
Jalan Soekarno - Hatta Telp. (0752) 76017 Fax. (0752) 66485 Padang Baru -
Lubuk Basung
www.agamkab.go.id email : rsudlubukbasung@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan permintaan dana kegiatan biaya umum dan administrasi lain-lain

(Biaya Peningkatan Kualitas SDM RS ) sebesar Rp 57.600.000,- ( Lima Puluh Tujuh

Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ). yang akan dipergunakan untuk pembayaran makan

minum pelatihan, biaya dekorasi, biaya Narasumber, Alat Tulis Kantor, biaya

pembuatan makalah, pembelian Bahan Bakar Minyak, biaya moderator dan petugas

pendukung lainnya, biaya perjalanan dinas luar daerah dalam provinsi, biaya perjalanan
dinas dalam daerah dalam provinsi dan biaya setoran pelatihan/workshop, dengan ini

menyatakan bahwa SPJ akan diselesaikan paling lambat 1 (satu) minggu setelah uang

panjar diterima.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung , 25 Januari 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
 Nistiwandi, S.IP.MM
NIP. 19611004 198210 1 001

M PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK
BASUNG
Jalan Soekarno - Hatta Telp. (0752) 76017 Fax. (0752) 66485 Padang Baru -
Lubuk Basung
www.agamkab.go.id email : rsudlubukbasung@yahoo.com

DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN

Jumlah
No Uraian
(Rp)
8,000,0
1 Makan Minum
00
500,
2 Dekorasi
000
11,000,0
3 Honor Narasumber
00
1,100,0
4 Alat Tulis Kantor
00
1,000,0
5 Pembuatan Makalah
00
1,000,0
6 Bahan Bakar Minyak
00
1,500,0
7 Honor Moderator dan Petugas Pendukung lainnya
00
 2,000,0
8 Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Provinsi
00
1,500,0
9 Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Provinsi
00
30,000,0
10 Biaya setoran
00
57,600,0
TOTAL
00

Mengetahui : Lubuk Basung , 25 Januari 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NISTIWANDI S.IP,MM RISNIRYEN S.Sos

NIP. 19611004 198210 1 001 NIP. 19631002 198603 2 006

Disetujui oleh :
Direktur RSUD Lubuk Basung

Dr. BAKHRIZAL MKM

NIP. 19670425 199903 1 003