Modul FA 2005 PDF
Modul FA 2005 PDF
DASAR-DASAR
ASURANSI KESEHATAN
BAGIAN - A
Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya
diambil dari buku Fundamental Health Insurance part A yang diterbitkan
oleh Health Insurance Association of America, tahun 1997
Penulis:
Hasbullah Thabrany
Susilo Surachmad
Kasir Iskandar
Handayani
Nurhayati
Budi Hidayat
Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang
diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi
asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org
PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia),
Jakarta.
Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987
Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982
Tentang Hak Cipta
1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak
suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling
lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta
rupiah)
Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi
Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian,
perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus
PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini
disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part A yang
diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, dan diterjemahkan ke dalam
Bahasa Indonesia oleh Ascobat Gani dan Yaslis Ilyas (kerjasama antara Pusat Kajian
Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia). Namun
banyak keluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang
kurang sesuai dengan kondisi Indonesia.
Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance
part A yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA). Namun
demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan
perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Sejarah Asuransi
Kesehatan, Industri Asuransi Kesehatan, Produk-Produk Asuransi Kesehatan,
Kontrak Asuransi Kesehatan, Pemasaranan dan Penjualan Produk Asuransi
Kesehatan serta Underwriting Asuransi Kesehatan.
Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan
diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional,
baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan.
Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun
praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi
kesehatan.
PAMJAKI
i
DAFTAR ISI
Bab 1
Sejarah Asuransi Kesehatan ............................................................................................1
Bab 2
Industri Asuransi .............................................................................................................20
Bab 3
Produk-Produk Asuransi Kesehatan ...............................................................................44
Bab 4
Kontrak Asuransi ............................................................................................................65
Bab 5
Pemasaran dan Penjualan Produk-Produk Asuransi Kesehatan .....................................91
Bab 6
Underwriting Asuransi Kesehatan ..................................................................................119
ii
BAB 1
1.1. Pendahuluan
Sejak 1.000 tahun Sebelum Masehi masyarakat kuno telah mengenal prinsip dasar
asuransiyaitu yang dikenal dengan istilah Hukum Laut. Dalam konsep hukum laut di
jaman kuno yang gelap gulita di malam hari dan karenanya menyebabkan perahu-perahu
kuno sulit mendarat atau melihat di kegelapan, berlaku kesepakatan bahwa apabila sesuatu
dilemparkan ke laut untuk menerangi lautan yang dinikmati bersama oleh para nelayan, maka
upaya penerangan bersama tersebut harus ditanggung bersama. Segala yang dikorbankan
untuk manfaat bersama harus dipikul (kontribusi) secara bersama-sama. Hukum kuno
tersebut menjadi dasar dari prinsip asuransi, bukan hanya asuransi kesehatan, tetapi segala
macam asuransi a common contribution for the common good (HIAA, 1994)1.
Di kalangan masyarakat China kuno juga sudah dikenal konsep asuransi dimana
masyarakat memberikan dana secara rutin kepada sinshe tanpa memperhatikan apakah
mereka sakit atau tidak. Ketika salah seorang anggota keluarga masyarakat sakit, mereka
membawa si sakit ke shinse tanpa membayar lagi. Di Timur tengah, konsep asuransi juga
sudah berkembang sejak jaman kuno yang tumbuh di kalangan pedagang yang harus
berbisnis lintas daerah yang luas (kini lintas negara). Berdagang di gurun pasir, yang
mengharuskan para kafilah (pedagang) bepergian jauh dari Yaman di Selatan sampai Suriah
di Utara atau dari Libia di Barat sampai Iran di Timur, mempunyai risiko yang besar karena
kehilangan arah di gurun pasir yang luas. Untuk menhindari beban ekonomi para keluarga
kafilah yang berdagang jauh tersebut, para kafilah bersepakat mengumpulkan dana yang akan
digunakan untuk memberikan santunan kepada anggota keluarga kafilah yang hilang atau
meninggal dalam perjalanan bisnisnya.
Pelaku perkumpulan juga bervariasi dari serikat pekerja dalam suatu usaha dagang,
industri kecil waktu itu, pekerja di berbagai sektor, pengrajin, pengusaha (waktu itu masih
kecil atau menengah), dokter secara perorangan, asosiasi dokter, kelompok keagamaan,
maupun perusahaan asuransi. Bentuk upaya asuransi yang umum di abad ke-19 adalah
mutual aid societies yang merupakan bentuk gotong-royong informal yang mengumpulkan
iuran dari para anggotanya dan perkumpulan menjanjikan membayar uang tunai (cash
Konsep asuransi sosial, yaitu asuransi yang bersifat wajib yang tentu saja diatur oleh
pemerintah atau penguasa mulai berkembang di Eropa di tahun 1883 ketika Kanselir Otto
van Bismark mewajibkan seluruh pekerja untuk bergabung dalam Dana Sakit (sicknes fund,
zieken fond). Seperti juga yang terjadi di berbagai belahan dunia, penghimpunan dana secara
tradisional yang bersifat sukarela oleh friendly societies, semacam upaya dana sehat atau
koperasi di Indonesia, tidak bisa berkembang secara memadai. Van Bismark berpendapat
bahwa penduduk harus mendapatkan haknya untuk masa-masa sulit, ketika sakit, bukan dari
sumbangan akan tetapi harus dari kontribusinya sendiri. Negara harus menjamin agar hak
tersebut terpenuhi dengan cara mewajibkan pekerja untuk mengiur untuk dirinya sendiri,
dalam menghadapi ketiadaan upah ketika ia sakit. Manfaat yang diberikan bukan biaya
pengobatan atau perawatan, akan tetapi pengganti upah yang hilang karena tidak mampu
bekerja (tuna karya sementara) akibat suatu penyakit. Pada awalnya, kewajiban ini hanya
dikenakan kepada pekerja kelas atas (white collar) yang kemudian diteruskan kepada pekerja
kasar, pelajar dan mahasiswa, dan kemudian kepada petani.
Jerman, yang tradisinya ekonominya berkembang dari pedagang dan pengusaha kecil
atau pengrajin (guilds) yang membentuk kelompok usaha, menerapkan sistem asuransi
kesehatan wajib diatas fondasi tradisi tersebut. Oleh karenanya sistem asuransi wajib
(asuransi sosial) ini dikembangkan untuk tiap kelompok kerja atau di lingkungan suatu
usaha/perusahaan. Ada tiga kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu bahwa
setiap pekerja wajib mengikuti program dana sakit ini, dana itu sendiri dikelola sendiri oleh
kelompoknya karena tradisi yang berkembang sudah demikian, dan sumber dana bukan dari
pemerintah akan tetapi dari pekerja itu sendiri (Stierle, 1998)2. Model asuransi sosial inilah
yang kemudian berkembang dan menjadi dasar penyelenggaraan asuransi/jaminan sosial
(social security) di seluruh dunia dengan variasi penyelenggaraan.
Di Amerika di tahun 1970an, terdapat 15 usulan RUU (Bill) AKN yang semuanya
kandas karena begitu banyak interes bisnis dan politik sehingga kepentingan publik tidak
terlindungi dengan baik.14 Di kala itu, 23% penduduk AS tidak memiliki asuransi kesehatan
yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Pada saat ini, 18% penduduk AS yang
tidak memiliki askes. Dalam hampir 30 tahun, AS tidak mampu meningkatkan perluasan
penduduk yang dicakup asuransi, yang dikala itu tinggal 23% saja. Jelas sekali berbagai
reformasi yang dilakukan Amerika dengan UU Portabilitas Asuransi dan berbagai UU lain
yang bertujuan memperluas cakupan asuransi, tanpa AKN, gagal meningkatkan cakupan
kepada seluruh penduduk. Inilah salah satu bukti market failure dalam mencapai cakupan
universal asuransi kesehatan. Sesungguhnya di AS telah diusulkan puluhan model pendanaan
dan penyelenggaraan yang dapat digolongkan menjadi tiga model yaitu (1) kombinasi
kontribusi wajib (payroll taxes) dan anggaran pemerintah, (2) perluasan program Medicare
dengan kontribusi wajib kepada seluruh penduduk, dan (3) bantuan premi dari pemerintah
untuk penduduk miskin dan tidak mampu.15 Upaya terakhir untuk mewujudkan AKN di
Amerika dilakukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun 1993 yang sekali lagi gagal karena
kekuatan perusahaan asuransi, yang memiliki dana lebih besar dan takut kehilangan pasar,
lebih mampu mempengaruhi anggota Kongres untuk menolak usulan Clinton. Kegagalan AS
dalam mengembangkan AKN, yang lebih mementingkan kepentingan pebisnis asuransi,
merupakan pelajaran yang harus sejak dini kita hindari.
Sebagai sekutu Jerman dalam Perang Dunia II di Asia, Jepang memiliki pola sistem
asuransi kesehatan yang mengikuti pola Jerman dengan berbagai modifikasi. Di Jepang
istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan untuk penyelenggaraan asuransi
kesehatan bagi pekerja mandiri (self-employed), pensiunan swasta maupun pegawai negeri,
dan anggota keluarganya. Penyelenggara AKN diserahkan kepada pemerintah daerah.
Sementara asuransi kesehatan bagi pekerja aktif di sektor formal diatur dengan UU asuransi
sosial kesehatan secara terpisah. Sesungguhnya Jepang telah memulai mengembangkan
asuransi sosial kesehatan sejak tahun 1922. Akan tetapi, mewajibkan asuransi kesehatan bagi
pekerja sektor formal saja tidak bisa menjamin penduduk di sektor informal dan penduduk
yang telah memasuki usia pensiun mendapatkan jaminan kesehatan. Untuk memperluas
jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk (universal coverage), Jepang kemudian
memperluas cakupan asuransi kesehatan dengan mengeluarkan UU AKN. Dalam sistem
asuransi kesehatan di Jepang, peserta dan anggota keluarganya harus membayar urun biaya
(cost sharing) yang bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan yang digunakannya.
Bagian urun biaya inilah yang menjadi pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 26,27,28
Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan istilah AKN dengan
melakukan pooling nasional adalah Taiwan. Dengan komitmen Presiden yang sangat kuat
UU AKN dikeluarkan di tahun 1995 yang dikelola tunggal oleh Biro NHI yang merupakan
suatu Biro di dalam Depkes Taiwan. Sistem AKN di Taiwan dimulai dengan
menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri, pegawai swasta,
petani dan pekerja di sektor informal, yang sebelumnya dikelola secara sendiri-sendiri.
Penggabungan tersebut telah meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan yang telah
menjamin akses yang sama kepada seluruh penduduk, dengan jaminan komprehensif yang
sama, dan tingkat kepuasan peserta terus meningkat diatas 70%. Sistem AKN di Taiwan
merupakan salah satu sistem yang menanggung pengobatan tradisional Cina dalam paket
jaminan yang diberikan kepada pesertanya.29,30,31,32,33
Penyelenggaraan AKN di Muangtai telah mulai diusulkan pada tahun 1996 dan kini
sedang dalam proses penggabungan tiga badan penyelenggara yang sesungguhnya sudah
mencakup seluruh penduduk (universal coverage). Usulan penyelenggaraan AKN di
Muangtai menggabungkan konsep satu Badan Nasional dengan desentralisasi pembayaran
kepada fasilitas kesehatan (area purchasing board).37 Asuransi kesehatan di Muantai terdiri
atas sistem jaminan kesehatan pegawai negeri yang paket jaminannya amat liberal dan
menjamin tidak saja anggota keluarga pegawai, akan tetapi mencakup orang tua dan mertua
pegawai. Seluruh pegawai swasta mendapat jaminan kesehatan komprehensif melalui Badan
Jaminan Sosial yang dikelola oleh Depnaker. Sedangkan pekerja informal memperoleh
jaminan melalui National Health Security Office, sebuah lembaga independen yang
mengelola sistem 30 Baht. Dengan sistem 30 Baht, seluruh penduduk di luar pegawai swasta
dan pegawai negeri berhak mendapat pelayanan kesehatan komprehensif dengan hanya
membayar 30 Baht (Rp 6.000) sekali berobat atau dirawat, termasuk perawatan intensif dan
pembedahan.38,39,40,41 Dengan demikian, seluruh penduduk Muangtai kini juga telah terbebas
dari ancaman menjadi miskin dan dapat lebih produktif membangun negaranya.
Propinsi Saskatchwan lagi-lagi melihat hal ini sebagai beban penduduk yang harus
dipikul bersama. Oleh karenanya propinsi ini kemudian mempelopori perluasan paket
asuransi kesehatan publik dengan menanggung pelayanan rawat jalan dokter di luar rumah
sakit. Pemerintah federal Kanada melihat manfaat bagi penduduk maupun pertumbuhan
ekonomi negeri itu kemudian juga merangsang propinsi lain untuk memperluas paket dengan
menjamin rawat jalan di tahun 1968. Empat tahun kemudian, seluruh propinsi telah
menyediakan jaminan kesehatan komprehensif. Pada tahun inilah (1972) tujuan Asuransi
Kesehatan Nasional Kanada telah dicapai.
Pendanaan program ini untuk 20 tahun lamanya ditanggung bersama oleh pemerintah
propinsi dan pemerintah federal, masing-masing sama besarnya. Pada tahun 1977 pendanaan
tidak lagi menggunakan proporsional biaya yang dibutuhkan, akan tetapi pemerintah federal
memberikan block grant per kapita. Transfer dana dari federal berupa transfer pajak dan
pembayaran tunai. Bentuk block grant ini memberikan keleluasaan kepada pemerintah
propinsi untuk menggunakan dana yang diberikan guna membiayai program kesehatan lain,
seperti tambahan paket obat bagi lansia dan perawatan gigi bagi anak-anak.
Tahun 1979, sebuah telaah sistem kesehatan Kanada menunjukkan bahwa pelayanan
kesehatan di Kanada merupakan salah satu yang terbaik di dunia. Pada telaah yang
bersamaan ditemukan pula bahwa banyak dokter yang menarik biaya konsultasi tambahan
langsung kepada pasien, diatas yang dibayar oleh pemerintah propinsi, yang mengancam
akses. Dalam undang-undang Kesehatan Kanada tahun 1984, pemerintah federal
menjatuhkan denda kepada pemerintah propinsi sebesar jumlah biaya yang ditarik oleh
dokter di propinsi itu (dengan mengurangi pendanaan pusat), jika propinsi mengijinkan
dokter menarik biaya tambahan dari penduduk.
Setelah Indonesia mencapai kestabilan politik yang cukup baik, di tahun 1960
Pemerintah mencoba lagi memperkenalkan konsep asuransi kesehatan dimana undang-
undang Pokok Kesehatan tahun 1960 meminta Pemerintah mengembangkan dana sakit
dengan tujuan untuk menyediakan akses pelayanan kesehatan untuk seluruh rakyat (Depkes
1985)45. Akan tetapi karena berbagai kondisi sosial ekonomi seperti disampaikan dimuka
belum kondusif, maka perintah undang-undang tersebut sama sekali tidak bisa dilaksanakan.
Di Tahun 1967, Mentri Tenaga Kerja mengeluarkan Surat Keputusan untuk mendirikan Dana
mirip dengan konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang berkembang belakangan guna mewujudkan amanat
undang-undang kesehatan. Mentri menetapkan iurannya sebesar 6% upah yang terdiri dari
tanggungan majikan sebesar 5% dan 1% lagi ditanggung oleh karyawan (Djumialdji, 1993)46.
Sayangnya SK Menaker tersebut tidak mewajibkan, karena memang SK Mentri tidak cukup
kuat untuk mewajibkan, pengusaha untuk membayar iuran tersebut. Akibatnya SK tersebut
tidak berfungsi dan skema asuransi kesehatan tersebut tidak pernah terwujud.
Sampai tahun 1968, tidak ada perkembangan yang berarti dalam bidang asuransi
kesehatan di Indonesia. Beberapa perusahaan besar dan Pemerintah memang telah
memberikan jaminan kesehatan secara tradisional (self-insured) dengan cara mengganti biaya
kesehatan yang telah dikeluarkan oleh karyawan. Upaya pengembangan asuransi kesehatan
sosial yang lebih sistematis mulai diwujudkan di tahun 1968 ketika Menteri Tenaga Kerja,
Awaludin Djanin, mengupayakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri. Upaya
menyediakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan keluarganya ini merupakan skema
asuransi kesehatan sosial pertama di Indonesia. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi
kesehatan yang wajib diikuti oleh sekelompok penduduk (misalnya pegawai negeri), manfaat
atau peket pelayanan kesehatan yang dijamin ditetapkan oleh peraturan dan sama untuk
semua peserta, dan iuran/preminya ditetapkan dengan prosentase upah atau gaji. Pada
awalnya asuransi kesehatan pegawai negeri, yang kini lebih dikenal dengan Askes,
mewajibkan iuran sebesar 5% dari upah. Belakangan, iuran diturunkan menjadi 2% yang
Program asuransi kesehatan pegawai negeri ini semula dikelola oleh suatu badan di
dalam tubuh Departemen Kesehatan yang dikenal dengan BPDPK (Badan Penyelenggara
Dana Pemeliharaan Kesehatan). Seperti biasanya, suatu badan di dalam birokrasi tidak
memiliki fleksibilitas yang cukup dalam merespons perubahan tuntutan peserta maupun
fasilitas kesehatan. Administrasi keuangan di Departemen umumnya lambat dan birokratis
sehingga tidak mendorong manajemen yang baik dan memuaskan. Oleh karenanya Askes
kemudian dikelola secara korporat dengan mengkonversi BPDPK menjadi Perusahaan
Umum (Perum) yang dikenal dengan Perum Husada Bakti (PHB) di tahun 1984. Dengan
perubahan menjadi PHB, maka pengelolaan Askes, yang pada waktu itu dikenal juga dengan
istilah Kartu Kuning yang dikenal sejak dikelola oleh BPDPK karena memang kartu
pengenal untuk peserta BPDPK bewarna kuning, pengelolaan Askes dapat dikelola secara
lebih fleksibel. Namun demikian, status Perum yang merupakan konsep penyelenggaraan
tugas operasional pemerintah dinilai kurang leluasa dalam pengembangan asuransi kesehatan
kepada pihak di luar pegawai negeri. Perkembangan selanjutnya PHB dikonversi menjadi PT
Persero dengan Peraturan Pemerintah nomor 6/1992 dan namanya berubah menjadi PT
(Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia yang disingkat PT Askes. Nama Askes sengaja
diambil untuk memudahkan peserta memahami, karena pada waktu berstatus PHB kartu
kuning juga dikenal dengan kartu askes. Dengan status PT Persero, PT Askes mempunyai
keleluasaan yang lebih dalam mengelola aset-aset dan memperluas kepesertaan kepada sektor
swasta. Setelah perubahan status menjadi PT Persero, PT Askes telah memperluas
pengelolaan asuransi kesehatan sosial ke pengelolaan asuransi kesehatan komersial dengan
menjual produk JPKM (HMO) kepada perusahaan swasta maupun BUMN. Sampai tahun
2004, jumlah peserta asuransi komersial telah mencapai 1,5 juta jiwa, sedangkan jumlah
peserta asuransi kesehatan sosial yaitu pegawai negeri, pensiunan pegawai negeri, dan
pensiunan angkatan bersenjata beserta anggota keluarganya, mencapai hampir 14 juta jiwa.
Di tahun 1971, upaya asuransi sosial dalam bidang kecelakaan kerja juga dimulai
dengan didirikannya Perusahaan Asuransi Sosial Tenaga Kerja (Astek). Astek pada awalnya
hanya menangani asuransi kecelakaan kerja. Upaya perluasan program asuransi sosial
menjadi program jaminan sosial yang lebih lengkap dimulai dengan uji coba Program
Jamininan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di lima propinsi yang mencakup sekitar
70.000 tenaga kerja di tahun 1985. Uji coba selama lima tahun dimaksudkan untuk menilai
kelayakan memperluas asuransi kesehatan sosial ke sektor swasta yang memiliki ciri berbeda
dengan sektor publik (Askes). Di sektor swasta, sifat perusahaan sangat dinamis, baik dari
segi jumlah tenaga kerja, masa kerja di suatu perusahaan, jumlah upah yang bervariasi, dan
jumlah perusahaan/majikan yang tidak selalu memiliki kemampuan finansial untuk
membayar iuran. Proses pembayaran iuranpun tidak mudah karena tidak ada satu mekanisme
sentral, seperti pada sektor publik, yang lebih menjamin terkumpulnya dana secara memadai
dan teratur. Akhirnya setelah uji coba selama lima tahun, program Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Tenaga Kerja dinilai layak untuk masuk dalam program jaminan sosial.
Upaya-upaya pengalihan subsidi dinilai sebagai upaya yang tidak konsisten dengan
amanat UUD45 yang mengharuskan pemerintah menjadi penanggung-jawab atas pelayanan
kesehatan kepada seluruh penduduk. Di tahun 2000, Sidang Umum Majlis Permusyawaratan
Rakyat (MPR) berhasil melakukan amendemen UUD45 dengan menambahkan pasal 28H
ayat (1) yang berbunyi ..setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan.. Pada tahun
2001 Sidang Umum MPR juga mengeluarkan Ketetapan MPR nomor X/2001 yang
menugaskan Presiden Megawati untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Pada tahun yang sama, Sekretaris Wakil Presiden-Bambang Kesowo, menerbitkan Surat
Keputusuan membentuk Tim Peninjau Sistem Jaminan Sosial. Amendemen selanjutnya yang
disetujui Sidang Umum MPR tanggal 11 Agustus 2002, yaitu Pasal 34 ayat (2), menugaskan
Undang-undang SJSN yang merupakan suatu reformasi sistem jaminan sosial yang
meletakan fondasi penyelenggaraan jaminan sosial, termasuk jaminan atau asuransi
kesehatan sosial, secara konsisten dengan prinsip-prinsip universal dan sesuai dengan
Konvensi ILO generasi II di tahun 1952, akhirnya disetujui DPR pada tanggal 28 September
2004. Presiden Megawati mengundangkan UU SJSN tersebut pada tanggal 19 Oktober 2004
dengan upacara khusus yang dihadiri lima menteri terkait, satu-satunya UU yang melibatkan
begitu banyak menteri. Penanda-tanganan UU SJSN pada hari terakhir Presiden Megawati
bermukim di Istana sesungguhnya mempunyai makna simbolik sebagai inilah yang bisa
kuberikan untuk rakyat Indonesia di akhir jabatanku.
Dana sehat dapat dilihat sebagai upaya penghimpunan (pooling) dana masyarakat
dalam bentuk yang paling sederhana. Usaha dana sehat tidak bisa dikatakan murni sebagai
kearifan (ide) bangsa Indonesia karena upaya yang sama juga terjadi di negara-negara maju
di Eropa maupun Amerika. Namun demikian, semua inisitatif serupa dana sehat memang
tidak berkembang menjadi sebuah asuransi besar. Di awal tahun 1970an, mulai muncul ide
dana sehat, misalnya di kecamatan Karang Kobar, Klampok dimana dr. Agus Swandono,
kepala Puskesmas berinisiatif mengumpulkan dana untuk biaya obat dan pengelolaan
sanitasi. Di Kupang dan Bali upaya yang sama juga berkembang yang didorong oleh
pemerintah daerah/dinas kesehatan guna meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
membiayai dirinya sendiri. Upaya-upaya pengembangan dana sehat memang banyak
didorong oleh pemerintah dengan harapan yang umumnya terlalu besar. Namun demikian,
upaya ini tidak berkembang menjadi besar. Ribuan dana sehat di tingkat kelurahan,
kecamatan, bahkan yang setingkat propinsi seperti Raraeongan Sarupi di Jawa Barat telah
dikembangkan. Namun demikian, hampir tidak ada yang bertahan hidup, apalagi
berkembang sampai saat ini.
Ketika Indonesia menderita krisis nilai tukar rupiah dimana nilai tukar rupiah di bulan
Juni 1997 sekitar Rp 2.300 untuk $1 AS menjadi sampai Rp 15.000 untuk $1 AS yang
menyebabkan harga-harga, khususnya barang impor, menjadi sangat mahal akses pelayanan
kesehatan menjadi sangat rendah. Pemerintah dan pihak internasional sangat khawatir terjadi
penurunan derajat kesehatan masyarakat dan semakin buruknya akses pelayanan. Upaya
mencegah terjadinya kerusakan sistem yang sudah dibangun berkembang menjadi upaya
Di tahun 1999, Uni Eropa sangat prihatin melihat hancurnya sistem sosial di
Indonesia setelah krisis nilai tukar yang berlanjut dengan krisis ekonomi. Negara-negara
Eropa tersebut menawarkan bantuan untuk memperkuat sektor sosial, antara lain sistem
jaminan sosial. Di tahun 2000 Kepala Biro Kesehatan dan Gizi menugaskan tim Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia yang dipimpin oleh Hasbullah Thabrany untuk
melakukan telaah (review) komprehensif tentang jaminan kesehatan di Indonesia. Dalam
telaah ini diungkapkan rendahnya cakupan asuransi kesehatan di Indonesia dan disajikan
berbagai alternatif pengembangan jaminan kesehatan dengan mengembangkan sistem
asuransi kesehatan sosial yang menuju cakupan universal agar seluruh penduduk memiliki
asuransi kesehatan. Beberapa bulan kemudian Kementrian Koordinator Perekonomian juga
meminta Lembaga Pranata Pembangunan Universitas Indonesia yang dipimpin oleh
Hasbullah Thabrany untuk melakukan telaah komprehensif sistem jaminan sosial di
Indonesia. Tim yang juga dianggotai oleh Edi Purwanto dari Kementrian Perekonomian dan
Odang Mochtar dari PT Jamsostek menghasilkan dokumen yang merekomendasikan untuk
reformasi sistem jaminan sosial di Indonesia. Uapay-upaya tersebut pada akhirnya
mendorong perkembangan asuransi kesehatan sosial yang lebih terstruktur daripada upaya
perluasan jaminan yang berorientasi sosial seperti dana sehat, JPS, dan JPKM di
kota/kabupaten yang diusahakan secara kecil-kecilan.
Setelah tahun 1992, UU nomor 2/1992 tentang Asuransi mengatur bahwa perusahaan
asuransi jiwa boleh menjual produk asuransi kesehatan. Awalnya banyak pihak yang
menganggap bahwa hanya perusahaan asuransi jiwa yang diijinkan untuk menjual asuransi
kesehatan. Sesungguhnya sifat alamiah usaha asuransi jiwa bukan asuransi kerugian karena
besarnya kehilangan jiwa tidak bisa diukur dan karenanya asuransi indemnitas atau
penggantian kerugian tidak bisa dijalankan, akan tetapi pemegang polis dapat memilih
jumlah yang diasuransikan apabila seseorang tertanggung meninggal. Dengan keluarnya UU
asuransi ini, maka baik perusahaan asuransi jiwa maupun asuransi kerugian dapat menjual
produk asuransi kesehatan dan derivatnya. Pertumbuhan pasar asuransi kesehatan mendapat
percepatan dari PP 14/1993 tentang Jamsostek yang membolehkan opt out sehingga
banyak perusahaan yang memilih membeli asuransi kesehatan dari pihak swasta ketimbang
mengikut-serakan program JPK Jamsostek dari PT Jamsostek. Dengan PP ini maka usaha
asuransi kesehatan komersial berkembang pesat di Indonesia dengan perolehan premi yang
mencapai lebih dari Rp 1 Triliun, yang jauh lebih besar dari perolehan premi asuransi
kesehatan sosial yang dikelola oleh PT Jamsostek yang hanya mencapai hampir Rp 400
milyar di tahun 2004.47
Percepatan pasar asuransi kesehatan juga dinikmati oleh badan penyelenggara (bapel)
JPKM, yang bukan dikelola oleh pemda atau puskesmas yang umumnya masih merupakan
dana sehat, yang menjual produk asuransi kesehatan di kota-kota besar. Dengan iming-iming
bahwa JPKM menerapkan teknik-teknik managed care sehingga mampu menekan biaya dan
menawarkan pelayanan yang lebih bermutu, beberapa bapel JPKM mampu menjual
produknya. Akan tetapi karena pengalaman yang kurang dan tidak memahami bisnis asuransi
kesehatan, beberapa bapel tidak mampu berkembang dan bahkan mengalami kebangkrutan.
Kebangkrutan bapel International Health Benefit of Indonesia (IHBI) di tahun 1999,
merupakan suatu contoh kegagalan bapel JPKM yang kurang pengalaman dalam bisnis
asuransi. Kasus IHBI ini di Jakarta menimbulkan kehilangan kepercayaan pihak rumah sakit
terhadap industri asuransi secara keseluruhan, bukan hanya timbul ketidak-percayaan kepada
bapel JPKM. Setelah kejadian ini, banyak rumah sakit yang meminta agar perusahaan
asuransi menempatkan uang muka untuk dua minggu ke depan, apabila pesertanya hendak
dilayani di rumah sakit tersebut.
Dalam buku Dasar Asuransi Kesehatan bagian A dan bagian B akan dibahas asuransi
kesehatan yang sifatnya komersial, yang merupakan asuransi tambahan dalam sistem
asuransi kesehatan di Indonesia yang diatur oleh UU SJSN. Sedangkan asuransi sosial dan
sistem jaminan sosial di Indonesia akan dibahas secara panjang lebar dalam dua buku
terpisah yaitu Asuransi Kesehatan Nasional dan Sistem Jaminan Sosial. Namun demikian,
banyak teknik-teknik dalam buku yang membahas asuransi kesehatan komersial seperti
pengendalian biaya dan pengelolaan fraud tetap dapat digunakan dalam sistem asuransi
kesehatan sosial.
1.6. Kesimpulan
Daftar Rujukan
1
HIAA, Group Life and Health Insurance. Part A. HIAA, Washington DC, 1994
2
Stierle, Friedeger. Social Health Insurance in Germany. Makalah disajikan dalam Seminar Asuransi Kesehatan
Nasional, Jakarta, 1998.
Industri Asuransi
Susilo Surachmad
2.1. Pendahuluan
Meskipun sudah berhati-hati, orang tidak bisa secara mutlak menghidari bahaya.
Sakit, kecelakaan, kematian, kebakaran, gempa bumi, badai taufan, petir, pencurian dan
tindakan kriminal adalah keadaan bahaya yang mungkin kita hadapi dalam hidup. Akibat
yang bisa timbul dari berbagai macam bahaya tersebut bisa berupa perasaan tidak
menyenangkan sampai berupa malapetaka besar.
Dampak dari kejadian seperti di atas tidak hanya berupa kerugian fisik, akan tetapi
juga bisa berupa kerugian ekonomi. Sakit misalnya, bisa memerlukan biaya sampai puluhan,
ratusan juta bahkan milyaran rupiah. Kecelakaan bisa menyebabkan seseorang tidak bisa
mencari nafkah selama beberapa waktu atau bahkan seumur hidup. Kebakaran rumah tempat
tinggal bisa merusakkan barang berharga yang dimiliki. Meninggalnya pasangan hidup atau
pencari nafkah bisa menyebabkan beban ekonomi rumah tangga dalam jangka panjang bagi
anggota rumah tangga yang ditinggalkan.(HIAA 1997) 1
Meskipun fokus buku ini adalah tentang asuransi kesehatan, bab ini juga membahas
topik asuransi secara lebih luas. Yang dibahas adalah prinsip dasar asuransi dan struktur
industri asuransi di Amerika Serikat dan Kanada..Sebagian besar dari isi bab ini disantun dari
buku Fundamental of Health Insurance yang diterbitkan oleh Health Insurance Association
of America (HIAA) edisi tahun 1997.
Kerugian finansial yang ditimbulkan oleh suatu kejadian bisa dikurangi melalui
sistem asuransi. Asuransi pada dasarnya adalah suatu sistem manajemen resiko, dimana
kepada pesertanya ditawarkan kesempatan untuk secara bersama-sama menanggung kerugian
ekonomi yang mungkin timbul, dengan cara membayar premi kepada perusahaan asuransi.
Cara asuransi bekerja adalah menyebarkan resiko kepada sejumlah peserta, sehingga
mayoritas orang dalam kelompok peserta tersebut yang tidak mengalami kerugian (walaupun
mempunyai resiko) dapat membantu kerugian yang dialami sejumlah kecil peserta yang
mengalami kerugian. Orang yang mau dilindungi dari kerugian seperti itu dapat membeli
asuransi dari perusahaan asuransi. Mereka membayar sejumlah uang kepada perusahaan
asuransi yang disebut premi. Dengan menggunakan dana yang dikumpulkan melalui premi
tersebut, perusahaan asuransi membayar seluruh atau sebagian dari kerugian finansil yang
dialami peserta, yang kebetulan mengalami kejadian sesuai dengan apa yang ditanggung
perusahaan asuransi tersebut.
Ada beberapa prakondisi yang diperlukan agar konsep asuransi seperti diuraikan di
atas dapat berfungsi, yaitu sebagai berikut:1,6
Prinsip dasar asuransi adalah adanya ketidak pastian dimana suatu kerugian yang
akan terjadi tersebut diluar kendali seseorang. Seseorang yang sedang sakit tentu tidak bisa
membeli asuransi perawatan rumah sakit pada saat ia sedang berada dalam ambulans menuju
suatu rumah sakit. Pada kasus demikian, perusahaan asuransi tentu akan memasang harga
sesuai dengan jumlah biaya rumah sakit yang akan diperlukan, ditambah dengan biaya jasa
pelayanan perusahan asuransi bersangkutan. Jadi asuransi hanya mungkin diterapkan apabila
suatu kejadian mengandung ketidak pastian.
Asuransi didasarkan pada konsep membagi resiko kepada peserta yang jumlahnya
cukup besar. Pihak penanggung tentu tidak mau memberikan asuransi kesehatan hanya
kepada satu orang peserta, karena sulit mengetahui apakah orang tersebut akan mengalami
sakit berat dengan biaya yang mahal. Akan tetapi kalau jumlah peserta tersebut ribuan, maka
dapat dibuat perkiraan berapa diantara mereka yang mungkin mengalami suatu kejadian.
Misalnya, menurut perhitungan statistik, dari 100.000 orang dari kelompok umur tetentu,
dapat diperkirakan berapa yang akan dirawat di rumah sakit.
Kerugian yang mungkin timbul cukup besar (Significant Size of Potential Loss)
Potensi kerugian yang mungkin timbul harus cukup besar dan dampaknya terhadap
keuangan seseorang juga cukup besar. Misalnya, tidak ada orang yang mau membeli asuransi
untuk melindungi dirinya dari kehilangan sebuah ballpoint. Kalau ballpoint tersebut hilang
atau rusak, yang bersangkutan bisa segera menggantinya tanpa menimbulkan dampak yang
besar terhadap keuangannya. Akan tetapi biaya perawatan sebesar ribuan dollar bisa
membuat banyak orang bangkrut. Demikian juga, banyak orang yang akan bangkrut
selamanya kalau kehilangan barang berharga yang dimiliki, misalnya rumah atau
kemampuan mencari nafkah. Oleh sebab itu sebetulnya asuransi dibutuhkan hanya untuk
kerugian besar (katastrofi) yang mungkin terjadi pada seseorang.
Ada sebagian orang yang ingin membeli asuransi hanya untuk menjaga kerugian
sebesar $50. Bagi orang yang miskin, jumlah tersebut, yang tampaknya tidak seberapa, sudah
merupakan beban berat yang tidak dapat ditanggung oleh yang bersangkutan. Perusahaan
asuransi bisa saja memberikan santunan untuk kerugian kecil semacam itu, akan tetapi tentu
asuransi demikian tidak efisien. Perusahaan asuransi dalam hal ini harus mengumpulkan
dana dari tertanggung dalam jumlah yang cukup untuk menanggung kerugian tersebut, akan
tetapi juga harus mengumpulkan dana untuk biaya operasional perusahaan, misalnya untuk
menangani transaks-transaksi serta keuntungan perusahaan. Biaya operasional tersebut bisa
sama saja besarnya untuk klaim yang jauh lebih besar dari pada $50. Jadi premi asuransi
Pihak asuransi akan mengenakan tarif premi sesuai dengan besar resiko yang
dihadapi seseorang. Orang yang mempunyai resiko kerugian besar, harus membayar premi
lebih besar dari orang yang resiko kerugiannya kecil.
Istilah resiko mempunyai beberapa arti dalam dunia industri asuransi. Istilah tersebut
bisa dipergunakan sebagai identitas seorang peserta, bahaya kerugian yang diasuransikan
atau kemungkinan kerugian yang diperkirakan oleh pihak penanggung.
Perlu dibedakan antara resiko spekulatif dan resiko murni. Orang yang menanamkan
uangnya dalam sebuah usaha bisnis atau membeli saham, akan mengahadapi resiko
spekulatif. Semua atau sebagian dari modalnya akan hilang apabila bisnis tersebut gagal atau
harga saham turun. Dalam hal ini yang diharapkan oleh orang tersebut adalah mendapat
untung. Dalam hal ini tidak bisa dibeli suatu asuransi untuk melindungi kemungkinan
gagalnya bisnis tersebut. Investor bersangkutan pada dasarnya mempunyai kemungkinan
untuk mendapat untung, dengan cara mengambil resiko terjadinya kerugian. Dalam kasus ini,
yang bersangkutan bertumpu pada ketrampilannya untuk memperoleh untung.
Dalam hal resiko murni, tidak ada kemungkinan untung atau memperoleh sesuatu.
Yang ada hanya dua kemungkinan, yaitu tidak terjadi kerugian atau terjadi kerugian akibat
suatu kejadian diluar kendali orang yang menghadapi resiko tersebut. Inilah jenis resiko yang
ditanggung oleh sistem asuransi.
Asuransi bukan judi. Asuransi bahkan kebalikan dari judi. Dalam prinsip judi,
seseorang akan menghadapi kemungkinan terjadinya kerugian akibat sakit, kebakaran atau
lainnya tanpa membeli asuransi. Cara untuk keluar dari prinsip judi seperti ini adalah dengan
membeli asuransi. Dengan premi yang relatif kecil, yang mampu dibayar, seseorang
mencegah terjadinya kerugian besar yang bisa membuat seseorang bangkrut.
Ada empat jenis asuransi yang dikenal dalam industri asuransi. Keempatnya biasanya
dikelompokkan dalam dua macam asuransi, yaitu (1) asuransi jiwa dan kesehatan (life and
health) dan (2) asuransi harta benda dan kerugian (property and casualty).
Asuransi jiwa dan asuransi kesehatan adalah asuransi diri yang bisa bersifat
perorangan atau kumpulan. Di AS ada lebih dari 2.000 perusahaan asuransi jiwa dan lebih
dari 1.000 dari perusahaan tersebut yang juga menjual asuransi kesehatan. Demikian juga,
sekitar 165 perusahaan asuransi kerugian dan kecelakaan juga menjual asuransi kesehatan.
Asuransi jiwa bisa dikelompokkan dalam beberapa jenis. Yang banyak dibeli orang
adalah asuransi jiwa biasa, yang terdiri dari dua jenis : asuransi jiwa permanen (juga dikenal
sebagai asuransi jiwa seumur hidup/whole life) dan asuransi jiwa terbatas (term). Polis
asuransi jiwa whole life memberikan bunga dengan meningkatkan nilai tunai uang dan
dipergunakan oleh banyak orang sebagai cara untuk menyimpan uang. Asuransi jiwa terbatas
(term) umumnya menawarkan perlindungan selama waktu tertentu dan kebanyakan tidak
menawarkan bunga. Bentuk lain dari asuransi jiwa adalah asuransi jiwa kredit (credit life
insurance), dimana pesertanya dapat menggunakan jumlah preminya sebagai pembayar
hutang pinjaman apabila yang bersangkutan meninggal dunia.
Santunan asuransi jiwa diberikan kepada orang yang menjadi ahli waris (beneficiary)
apabila tertanggung meninggal. Bentuk lain dari asuransi jiwa adalah kontrak anuitas, yang
menjamin pembayaran sejumlah uang kepada pihak tertentu selama waktu tertentu atau
seumur hidupnya, apabila si tertanggung meninggal. Ini misalnya diberikan berupa
pendapatan bagi suami atau istri yang ditinggalkan.
2.3.2. Asuransi harta benda dan kerugian (Property and Casualty Insurance)
Asuransi harta benda termasuk perlindungan terhadap rumah berikut isinya, bangunan
komersil dan industri, alat-alat, furniture, barang inventaris, data dan catatan perusahaan,
barang habis pakai, kendaraan dan lain-lain. Ada dua jenis kerugian harta benda yang
dicakup:
Asuransi kerugian( casualty Insurance) mencakup kerugian yang terjadi akibat suatu
kejadian tertentu seperti kecelakaan, atau kejadian dimana terjadi rudapaksa terhadap
seseorang yang mengakibatkan cedera atau menjadi sakit. Asuransi kecelakaan ini terutama
menanggung kerugian yang timbul akibat adanya klaim cedera atau kerusakan yang diajukan
oleh orang lain. Jenis lainnya adalah asuransi yang menanggung kerugian akibat tindakan
kriminal (pencurian dan perampokan(bulglary and robbery), kerugian akibat penipuan
(fidelity bonds), keamanan (surety bonds), mesin-mesin industri (boiler and machinery
coverage), dan penerbangan (aviation).
2.3.3. Reasuransi
Reasuransi adalah cara yang dipergunakan oleh pihak penanggung untuk mengurangi
beban tanggung jawabnya dengan cara menstranfer sebagian dari santunan yang
dijanjikannya kepada penanggung lain. Dalam reasuransi, sebuah perusahaan asuransi
Ada dua jenis sistem reasuransi ini yaitu (1) reasuransi otomatis dan (2) reasuransi
fakultatif.
Fungsi utama reasuransi adalah transfer resiko dari suatu perusahaan asuransi kepada
perusahaan reasuransi. Namun ada tujuan lain dari pemindahan sebagian atau seluruh resiko
tersebut ke perusahaan reasuransi. Misalnya reasuransi juga berguna bagi perusahaan
asuransi yang kecil atau perusahaan asuransi yang baru mulai beroperasi. Perusahaan
reasuransi memberikan santunan kepada perusahaan asuransi dan mencegah gejolak atau
fluktuasi keuangan dalam kegiatannya. Salah satu kegunaan tradisional Reasuransi adalah
untuk memberi proteksi Direct Writing Company dari kemungkinan suatu insolvency ,
karena suatu kejadian jumlah yang besar dari klaim klaim yang kecil atau dari klaim yang
besar yang insidennya tidak seperti biasanya/diduga.
Manfaat reasuransi
Ada jenis asuransi tertentu yang menanggung resiko individu yang besar, sehingga
dalam kasus demikian reasuransi sangat berguna. Memang pembayaran klaim bisa diatur
dalam jangka waktu yang panjang, tetapi untuk itu perusahaan asuransi bersangkutan harus
menyediakan cadangan anggaran yang cukup besar. Pembayaran klaim dalam jumlah besar
atau penyediaan dana cadangan (claim reserve) tidak perlu dilakukan dengan adanya
reasuransi.
Ada juga manfaat lain yang kadang-kadang luput dari perhatian. Misalnya, reasuransi
dapat membantu perusahaan asuransi untuk mempertahankan kedudukannya yang
kompetitif, atau melakukan pecobaan jenis santunan baru, serta memberikan bantuan
tekhnis dan advis kepada perusahaan asuransi yang menghadapi masalah. Cara lain
bagaimana perusahaan asuransi dibantu melalui reasuranssi adalah sebagai berikut:
Selain hal hal yang telah disebutkan diatas Perusahaan Reasuransi juga memberikan
jasa jasa lain: misalnya membantu merancang formulir formulir proposal, menentukan limit
medis yang memadai (appropriate medical limits),ketentuan ketentuan dan training claims
handling,merancang isi polis dan merancang marketing literature.
Sejak setelah terjadinya peristiwa penghancuran gedung World Trade Center New
York pada 11 September 2001, Perusahaan Re Asuransi yang beroperasi internasional mulai
sangat berhati hati dalam menerima transfer resiko dari perusahaan asuransi (Ceding
Company).Jika mereka setuju menerima transfer resiko, biasanya dalam bentuk quota share
daripada non proportional reassurance(Skandia International)2 dalam bentuk katastropik
Excess of Loss (proteksi terhadap kejadian kerugian tunggal)2 dan stop loss( Aggregate
excess of loss)2, serta lebih banyak dalam bentuk reasuransi fakultatif. Kondisi ini diharapkan
dengan sendirinya akan mengarah ke kondisi business sebelum peristiwa 11 September 2001
setelah rating kesehatan perusahaan Re Asuransi mulai pulih kembali.
Asuransi jiwa dan kesehatan adalah bisnis besar di Amerika Serikat. Kekayaaan dan
jumlah orang yang bekerja dalam perusahaan tersebut memberikan sumbangan yang sangat
besar terhadap ekonomi negara tersebut.
Kekayaan perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika sekarang ini mencapai
$2 triliun. (Sekitar 95% asuransi kesehatan diselenggarakan oleh asuransi jiwa, jadi
kekayaanya dilaporkan bersamaan). Kekayaan sebesar itu dikembangkan melalui perusahaan
sekuritas pemerintah dan sekuritas perusahaan swasta (misalnya saham dan surat berharga),
jaminan (mortgages), real estate dan pemberian kredit pinjaman. (Tabel-2.1)
Lebih dari 3 juta orang bekerja dalam industi asuransi di Amerika Serikat. Ada 23
negara bagian dimana jumlah orang yang bekerja di sektor asuransi lebih dari 25.000 orang.
Jumlah terbanyak adalah di California, New York, Illinois, Texas dan Pennsylvania. Negara
bagian dimana pekerja perusahaan asuransi menduduki proporsi terbesar dari keseluruhan
jumlah pekerja adalah Connecticut, Nebraska, Iowa, Massachusetts dan Illinois. Sebagian
besar tenaga tersebut bekerja langsung di perusahaan asuransi, selebihnya bekerja di
perusahaan agen asuransi, broker serta jasa lainnya seperti biro perhitungan premi, atau
Ada sekitar 900.000 agen, broker dan tenaga pemberi jasa lainnya yang bekerja di
bidang asuransi jiwa dan kesehatan. Gajinya mencapai $30 milyar untuk tahun 1992.
Tabel 2.1
Sekuritas swasta
Sekuritas Surat Real
Tahun Pemerintah Saham berharga Jaminan estate Pinjaman Lain-lain Jumlah
AMOUNT (000,000 omitted)
1917 562 1,975 83 2,021 179 810 311 5,941
1920 1,349 1,949 75 2,442 172 859 474 7,230
1925 1,311 3,022 81 4,808 266 1,446 604 11,538
1930 1,502 4,929 519 7,598 548 2,807 977 18,880
1935 4,727 5,314 583 5,357 1,990 3,540 1,705 23,216
1940 8,447 8,645 605 5,972 2,065 3,091 1,977 30,802
1945 22,545 10,060 999 6,636 857 1,962 1,738 44,797
1950 16,118 23,248 2,103 16,102 1,445 2,413 2,591 64,020
1955 11,829 35,912 3,633 29,445 2,581 3,290 3,742 90,432
1960 11,815 46,740 4,981 41,771 3,765 5,231 5,273 119,576
1965 11,908 58,244 9,126 60,013 4,861 7,678 7,234 158,884
1970 11,068 73,098 15,420 74,375 6,320 16,064 10,909 207,254
1975 15,177 105,837 28,061 89,167 9,621 24,476 16,974 289,304
1980 33,015 179,603 47,366 131,080 15,033 41,411 31,702 479,210
1981 39,502 193,806 47,670 137,747 18,278 48,706 40,094 525,803
1982 55,516 212,772 55,730 141,989 20,624 52,961 48,571 588,163
1983 76,615 232,123 64,868 150,999 22,234 54,063 54,046 654,948
1984 99,769 259,128 63,335 156,699 25,767 54,505 63,776 722,979
1985 124,598 296,848 77,496 171,797 28,822 54,369 71,971 825,901
1986 144,616 341,967 90,864 193,842 31,615 54,055 80,592 937,551
1987 151,436 405,674 96,515 213,450 34,172 53,626 89,586 1,044459
1988 159,781 480,313 104,373 232,863 37,371 54,236 97,933 1,166,870
1989 178,141 538,063 125,614 251,215 39,908 57,439 106,376 1,299,756
1990 210,846 582,597 128,484 270,109 43,367 62,603 110,202 1,408,208
1991 269,490 623,515 164,515 265,258 46,711 66,364 115,348 1,551,201
1992 320,109 670,206 192,403 246,702 50,595 72,058 112,458 1,664,531
1993 384,124 729,729 251,885 229,061 54,249 77,725 112,354 1,839,127
1994 395,580 790,559 281,816 215,332 53,813 85,499 119,674 1,942,273
1995 409,304 869,112 371,867 211,815 52,437 95,939 133,070 2,143,544
Catatan: tidak termasuk kredit pinjaman sebesar $600 juta selama 1988
Sumber: Spectator Year Book and American Council of Life Insurance
Jiw a d a n ke se h a ta n 859,471
T a k la n g su n g 289,000
T a k la n g su n g 161,000
A g e n d a n b ro ke r 744,804
T a k la n g su n g 215,0 00
0 100,0 00 200,000 300,000 400,0 00 500,000 6 00,000 700,00 0 800,000 9 00,000 1,000,00
0
Gambar 2.1
Catatan: Selain 2.191.411 yang bekerja di industri asuransi, ada 665.000 tenaga tidak
langsung lainnya, sehingga jumlah seluruhnya mencapai 2.856.411
Sumber: Alliance of American Insurers, 1993
Tabel 2.2
Jumlah asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika Serikat, akhir tahun 1994
Ada dua jenis kepemilikan asuransi komersial yang utama, yaitu perusahaan persero
dan perusahaan mutual (kepemilikan oleh peserta). Jenis lainnya adalah fraternal
society atau perkumpulan sosial.
Pada tahun 1994, dari 1.745 perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan, 94% adalah
perusahaan persero. (Tabel 2.2). Meskipun di Amerika Serikat jumlah perusahaan persero
lebih banyak dari pada perusahaan mutual, hampir setengah dari perusahaan asuransi jiwa
dimiliki oleh perusahaan mutual. Semua perusahaan asuransi yang terbesar dimiliki oleh
perusahaan asuransi mutual.
Perusahaan persero secara legal dimiliki oleh pemegang saham perusahaan tersebut.
Dengan membeli saham, maka otomatis pembeli tersebut menjadi pemilik perusahaan
bersangkutan. Besarnya kepemilikan tersebut proporsional terhadap jumlah saham yang
dimiliki relatif terhadap jumlah total saham yang dikeluarkan. Bagian keuntungan atau
dividend diberikan kepada pemegang saham secara periodik (biasanya setiap tiga bulan).
Besarnya dividend tersebut ditentukan oleh jumlah saham yang dimiliki serta kinerja
perusahaan dalam memperoleh untung.
Perusahaan asuransi bentuk persero ini menjual asuransi dengan tujuan memperoleh
keuntungan yang bisa dibagikan kepada pemegang sahamnya. Pemegang saham adalah
pemilik perusahaan dan ikut mengendalikan jalannya perusahaan asuransi tersebut.
Perusahaan asuransi persero harus mempunyai sejumlah modal dan dana cadangan.
Dibanyak negara bagian, besarnya modal awal tersebut berkisar antara $100.000 sampai
$1.000.000. Selain itu, perusahaan tersebut juga harus menyediakan dana cadangan sebesar
200% dari modal minimum yang diharuskan.Umumnya perusahaan asuransi persero yang
besar mempunyai dana jauh lebih besar dari keharusan minimal tersebut.
Dalam perusahaan mutual tidak ada pemegang saham. Pemilik perusahaan tersebut
adalah peserta asuransi yang membayar premi. Dalam hal ini, setiap peserta mempunyai satu
hak suara dalam pemilihan direktur perusahaan, tidak tergantung pada besar santunan yang
dibelinya.
Hampir semua perusahaan asuransi mutual yang ada sekarang ini pada mulanya
adalah perusahaan asuransi persero yang kemudian berubah menjadi perusahaan asuransi
mutual. Konversi ini dilakukan dengan membeli saham perusahaan dengan surplus dana yang
dikumpulkan dari premi peserta. Sebelum perusahaan asuransi mutual didirikan, harus ada
sejumlah minimun aplikasi peserta dengan preminya, serta sejumlah minimum dana
cadangan. Di beberapa negara bagian, persyaratan untuk mendirikan perusahaan asuransi
mutual sangat ketat sehingga nyaris tidak mungkin lagi mendirikan perusahaan baru jenis
itu.
Perusahaan mutual ini juga bertujuan untuk memperoleh keuntungan akan tetapi
berbeda dari perusahaan asuransi persero. Perusahaan ini juga mengumpulkan sisa hasil
usaha yang disisihkan sebagai dana pengaman, yang jumlahnya diatas nilai resiko yang
dihadapi perusahaan tersebut. Tujuannya adalah untuk menjaga solvabililitas keuangan
perusahaan kalau terjadi hal-hal luar biasa. Besarnya sisa hasil usaha tersebut menentukan
Sebagian besar perusahaan asuransi sekarang beralih dari perusahaan mutual menjadi
perusahaan asuransi pesero. Proses ini disebut demutualisasi. Hal-hal yang menguntungkan
dari perubahan perusahaan mutual menjadi perusahaan persero ini adalah:
Lebih fleksibel membeli dan mengoperasikan perusahaan jenis lain. Kalau perusahaan
mutual membeli sebuah perusahaan jenis lain, perusahaan tersebut harus mengikuti
peraturan yang mengikat sebagai sebuah perusahaan mutual. Ini tidak terjadi dengan
perusahaan persero.
Modal bisa diperbesar. Perusahaan bisa memperbesar modalnya dengan cara menjual
saham. Dengan cara ini perusahaan tersebut dapat membeli perusahaan lain.
Perusahaan mutual lebih terbatas dalam hal menggunakan SHU (Sisa Hasil Usaha)
nya.
Lebih fleksibel merekrut eksekutif berkaliber tinggi. Dengan saham, perusahaan bisa
menawarkan saham tersebut sebagai paket kompensasi menyeluruh
Mengurangi beban pajak. Struktur pajak pendapatan perusahaan yang ditetapkan
belum lama ini menimbulkan beban pajak yang lebih besar kepada perusahaan asuransi
mutual.
Perkembangan. Dengan beberapa pengecualian, Bapel Blue Cross dan Blue Shield,
didirikan mulai tahun 1930an sebagai bapel pembayaran pra-upaya pelayanan rumah sakit
dan dokter, bukan sebagai perusahaan asuransi. Blue Cross terdapat juga di Puerto Rico,
Jamaica, dan Kanada. Bapel-bapel Blue Cross dibentuk oleh kumpulan rumah sakit dan
bapel-bapel Blue Shield dibentuk oleh kumpulan dokter secara terpisah, dan dalam beberapa
kasus, merupakan saling bersaing.
Dalam banyak kasus, Blue Cross dan Blue Shield mendapatkan berbagai keuntungan
yang unik, seperti:
Memberikan lisensi kepada Bapel lokal untuk menggunakan nama dan simbol Blue Cross
dan Blue Shield dan mengharuskan mereka memenuhi persyaratan organisasi,
operasional, dan standar produk/pelayanan tertentu.
Membantu pemasaran pelayanan Blue Cross kepada perusahaan besar nasional yang
memiliki kantor di berbagai negara bagian, karenanya mengharuskan partisipasi dan kerja
sama dengan Bapel lokal, dan
Berfungsi sebagai kontraktor kepada pemerintah federal atas nama para bapel.
Evolusi. Pada tahun-tahun belakangan ini, Blue Cross dan Blue Shield telah
mengalami perubahan besar, yang telah tidak lagi memiliki karakteristik unik dalam
operasinya yang dulu membedakannya dengan perusahaan asuransi. Akibatnya, pada tahun
1986, Kongress membatalkan pengecualian pengenaan pajak penghasilan badan dari Blue
Cross. Bergantung pada negara bagian, Bapel Blue Cross/Blue Shield membayar pajak premi
yang semakin besar kepada pemerintah daerah dan negara bagian.
Bapel Blue Cross/Blue Shield telah menjalani merjer dan konsolidasi, dari jumlah
lebih dari 100 bapel di tahun 1980an menjadi sekitar 60. Perkembangan ini akan terus
berlanjut.
Kerangka organisasi banyak Bapel Blue Cross/Blue Shield juga telah berubah untuk
memungkinkan Bapel masuk pasar saham dan fleksibilitas dalam operasinya dan cara
penawaran produk sebagai jawaban atas iklim bisnis yang terjadi sekarang.
Sekarang ini, beberapa bapel telah menjadi perusahaan asuransi mutual (usaha
bersama), sedangkan sebagian lagi telah menjadi perusahaan publik (terbuka) dalam bisnis
asuransi kesehatan dan managed care. Beberapa telah menjadi perusahaan milik investor.
Kegiatan merjer terus berkembang dengan perusahaan besar melakukan merjer dengan bapel
dan melampaui batas negara bagian atau dengan perusahaan asuransi kesehatan komersial
untuk membentuk konglomerat pelayanan kesehatan regional.
Managed Care
Asal mula managed care di Amerika telah timbul jauh sebelum diterbitkannya HMO
Act pada tahun 1973, yang secara tipikal selalu dihubungkan dengan tahun mulai
berkembangnya program Managed care. Paket program managed care sendiri muncul
pertengahan abad ke 19 (sekitar 1850) yang dirancang untuk pekerja imigran pada daerah
perkotaan dan pedesaan diseluruh negeri.a.l Perusahaan logging di Wisconsin,Michigan dan
Washington, pemilik tanah pertanian di Hawaii , perusahaan pertambangan di Minnesota dan
Pennsylvania ; perusahaan kereta api didaerah barat.Pemberian pelayanan dan pemeliharaan
kesehatan kepada pekerja dengan tujuan untuk memikat /menarik minat dan
mempertahankan para pekerja .Pengaturan sisitem pemberian pelayanan kesehatan ini
merupakan pelopor atau embryo dari program managed care.Pada tahun 1973 atas desakan
Industri asuransi di Kanada berbeda di dalam beberapa hal penting dari pada industri
asuransi di Amerika, umumnya karena perbedaan peran pemerintah kedua negara tersebut
dalam masalah perasuransian. Pemerintah Kanada tidak mengatur industri asuransi seketat
yang dilakukan pemerintah Amerika; dan pada kenyataannya sistem asuransi Kanada sangat
diatur sendiri oleh industri.
2.5.1. Aset
Di tahun 1994, jumlah total aset yang tersimpan di Kanada dari asuransi jiwa dan
asuransi kesehatan berjumlah $176,3 milyar. Dari jumlah tersebut, $166 milyar merupakan
aset dari asuransi jiwa dan anuitan. Sisanya tersimpan untuk asuransi kesehatan.
Saham dan obligasi merupakan komponen terbesar portopolio aset asuransi kesehatan
dan jiwa di Kanada. Industri ini juga merupakan sumber pendanaan yang besar bagi
pemerintah Kanada. Dua puluh tiga persen dari aset total disimpan dalam bentuk obligasi dan
pinjaman pemerintah, yang sebagian besar berada di pemerintah federal. (Tabel 2.3)
Dalam tahun 1994 hampir 100.000 orang bekerja di usaha asuransi kesehatan dan
jiwa di Kanada.
Catatan : Assets invested in Canada on behalf of foreign policyholders are excluded. Assets held in segregated funds are
included
Sumber : Repots of the Superintendent of Financial Institution , Ottawa ; Canadian Life and Health Insurance Association
2.5.2. Regulasi
Terdapat perbedaan yang mencolok antara Amerika dan Kanada dalam hal
pengaturan usaha asuransi. Pengaturan usaha asuransi di Amerika terletak pada negara
bagian. (untuk lebih jelasnya tentang regulasi di Amerika, baca bab 5: Regulasi asuransi
kesehatan, dalam buku Fundamental asuransi kesehatan: bagian B). Di Kanada, pengaturan
usaha asuransi dilakukan bersama oleh pemerintah federal dan propinsi hampir semenjak
dibentuknya konfederasi propinsi.
Undang-undang Inggris di Amerika Utara (the British North America Act) yang
dikeluarkan oleh Parlemen Inggris tahun 1867, merupakan undang-undang yang digunakan
untuk pembentukan negara persemakmuran Kanada. Salah satu isinya, undang-undang
tersebut membagi kekuasaan pemerintah federal dan propinsi. Para pendiri negara
konfederasi Kanada tampaknya percaya bahwa perang sipil di Amerika membuktikan
kelemahan pemerintahan federal Amerika. Untuk menghindari masalah tersebut, mereka
menjadikan pusat yang kuat di negara persemakmuran.
Pemerintah federal diberikan lebih dari 16 kewenangan, termasuk hak properti dan
hak-hak sipil, pendirian perusahaan propinsi, pemerintah kota/munisipal, dan pajak langsung
di dalam propinsi untuk kepentingan propinsi kepada pemerintahan propinsi. Kekuasaan
sisanyayang tidak secara spesifik disebutkanmerupakan kewenangan pemerintah
federal. Pemerintah federal juga mempunyai kekuasaan untuk tidak membolehkan suatu
peraturan yang tidak disukai.
Tanggung jawab dan kendali pengawasan industri asuransi terbagi antara pemerintah
federal dan propinsi.
Seluruh asuradur harus mendapat ijin dari pemerintah propinsi (kecuali Nova Scotia)
dimana mereka beroperasi, apakah mereka memiliki ijin dari pemerintah federal atau tidak.
Sebagai bagian dari proses perijinan, propinsi mensyaratkan agar seluruh dokumen
perusahaan disampaikan kepada pemerintah propinsi. Setelah itu, perusahaan asuransi harus
menyampaikan laporan tahunan yang menunjukkan kinerja usahanya di propinsi tersebut.
Propinsi tidak mewajibkan modal bagi perusahaan asuransi yang telah mendapat ijin operasi
dari pemerintah federal. Namun demikian, karena ijin pemerintah federal memiliki prestise
tersendiri, banyak asuradur memiliki lisensi dari pemerintah federal meskipun mereka hanya
beroperasi di suatu propinsi saja.
Pada tahun 2004 telah beroperasi di Indonesia sekitar 58 perusahaan asuransi jiwa
dengan premi netto total sebesar 17,8 triliun rupiah dan 102 perusahaan asuransi
umum/kerugian dengan premi netto total sebesar 5,5 triliun rupiah 8. Pada tahun 2005
jumlahnya sedikit berkurang dengan kemungkinan ada yang melakukan merjer atau
diakuisisi. Selain itu beroperasi pula 4 (empat ) perusahaan reasuransi nasional serta 5(lima)
perusahaan asuransi sosial yaitu P.T Jamsostek,P.T Asabri,P.T Jamsostek, P.T Askes dan P.T
Jasa Raharja yang kesemuanya berbentuk PERSERO.7,8
Program JPKTK Jamsostek dan Program JPKM sama sama dimulai pada tahun 1992
setelah keluarnya UU no 3 dan UU no 23 tahun 1992. Cikal bakal dari kedua program
tersebut adalah program DUKM (Dana Upaya Kesehatan Masyarakat) yang mulai diuji coba
pertama kali oleh Dinas Kesehatan Propinsi DKI pada tahun 1984 dengan menerapkan
program managed care/HMO. Dalam waktu 1(satu) tahun telah ada sekitar 50.000 peserta di
Jakarta yang sebagian besar adalah karyawan Perusahaan dan keluarganya.Kecepatan
pertumbuhan kepesertaan karena sistem pelayanan dalam bentuk service benefit tanpa
mengeluarkan uang terlebih dahulu lebih dipilih atau diminati baik oleh pengusaha maupun
peserta/pekerja, membuat kawatir Departemen Tenaga Kerja yang telah lama mempunyai
program PERSA (Perlindungan Sakit) dengan sistem reimbursement.Atas prakarsa Menteri
Tenaga Kerja pada waktu itu (Soedomo) diadakan pendekatan dengan Menteri Kesehatan
(dr. Soewarjono Suryaningrat) akhirnya dibuat kesepakatan bersama bahwa program PERSA
dihentikan dan program DUKM diteruskan dan ditunjuk PT ASTEK (pada waktu itu) dan
Bapel DUKM DKI untuk bersama sama melaksanakannya dengan nama program baru
tersebut adalah JPKTK-DUKM dengan pembagian tugas PT ASTEK akan memasarkan dan
menarik iuran dari peserta dan Bapel DUKM bertugas membuat dan merancang network
provider serta melaksanakan administrasi pelayanan kesehatan dan administrasi klaim.Pada
tahun 1990 setelah program JPKTK berjalan sekitar 2 (dua) tahun atas usulan Menaker serta
persetujuan Menkes akhirnya program JPKTK-DUKM dilebur menjadi program JPKTK PT
ASTEK yang kemudian setelah UU No3 tahun 1992 lahir menjadi program JPKTK
Jamsostek yang sampai saat ini telah mempunyai peserta sekitar 3(tiga)juta orang.
Dalam kurun 20 tahun terakhir kegiatan business dibidang Asuransi Biaya Medis
terus berjalan. Perubahan fundamental terjadi pada siapa yang membeli dan menjual asuransi
serta perubahan fundamental dari produk itu sendiri.Beberapa hal yang disebutkan dibawah
ini adalah beberapa perubahan utama tang mempengaruhi industri asuransi:
Ada tiga perkembangan industri asuransi yang sedang terjadi: merjer, usaha patungan,
dan perubahan kemampuan perusahaan menjual produk.
Merjer
Khususnya dalam pasar yang matang seperti asuransi jiwa, merjer atau membeli
perusahaan asuransi lainnya dapat menjadi suatu strategi meningkatkan pangsa pasar dan
usaha bertahan dalam persaingan pasar yang tinggi. Hal ini khususnya sangat relevan bagi
perusahaan asuransi berbentuk usaha bersama yang memerlukan perbaikan posisi
persaingannya dibandingkan dengan perusahaan saham.
Tingkat merjer dan akusisi di dalam sektor kesehatan dan managed care telah
meningkat drastis. Merjer ini menunjukkan suatu evolusi pasar, HMO yang lebih kuat
mengakuisisi HMO yang lebih kecil. Melalui merjer dan akuisisi, HMO yang mengakuisisi
meningkatkan posisinya di pasar.
Usaha patungan telah melekat dalam industri asuransi untuk masa yang panjang.
Dalam hal ini sebuah perusahaan asuransi menjalin hubungan dengan entitas lain untuk
menghasilkan suatu produk atau jasa untuk mencapai hasil pemasaran yang tidak dapat
dicapainya sendiri; usaha patungan dapat terjadi sebuah asuradur ingin meningkatkan
kemampuan entitas lainnya.
Selama ini telah terjadi proliferasi bentuk-bentuk usaha patungan atau aliansi,
termasuk:
Asuradur melakukan outsourcing fungsi tertentu kepada asuradur lain atau perusahaan
yang mengkhususkan diri pada fungsi tersebut seperti fungsi administrasi, investasi, atau
underwriting.
Aliansi geografis antara asuradur di Amerika utara dengan perusahaan lokal untuk
memulai usaha di negara lain, khususnya di negara berkembang
Menggunakan label produk tertentu, misalnya long term care, disability income, dan term
insurance.
Dengan pesatnya perubahan dan tantangan yang dihadapi industri asuransi, usaha
patungan merupakan suatu cara untuk terus menawarkan semua lini usaha sambil
meningkatkan kompetensi yang lain. Di masa datang, usaha patungan tampaknya akan
semakin tumbuh sejalan dengan keinginan perusahaan memaksimalkan kekuatannya dan
membentuk kemitraan yang dapat memperkuat kemampuannya berkembang dan
mendapatkan laba yang lebih besar.
2.8. Kesimpulan
Sejalan dengan semakin besarnya resiko, semakin banyak transaksi asuransi yang
melibatkan reasuransi, yang setuju untuk menanggung sebagian resiko yang harus
ditanggung perusahaan asuransi. Ada banyak keuntungan reasuransi, khususnya ketika
perusahaan asuransi (ceding insurer) dapat menggunakan keahlian reasuradur dalam
kemampuan underwriting dan manajemen resiko.
Industri asuransi Amerika sangat padat diatur oleh negara bagian. Industri asuransi
Kanada, yang memiliki aset $ 176 milyar, di atur dengan regulasi yang sangat berbeda.
Kecuali untuk asuransi kesehatan, yang disediakan oleh pemerintah propinsi, pemerintah
tidak berperan banyak. Asuransi kesehatan swasta digunakan untuk menutupi kebutuhan
pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan propinsi.
Industri Asuransi di Indonesia pada tahun 2002 memiliki aset sekitar 73 triliun atau
setara dengan $ 7,3 milyar yang terdiri dari Asuransi Jiwa (Life, accident dan health) dan
Asuransi Kerugian (Property, liability dan health). Industri Asuransi di Indonesia diatur
dengan regulasi dari Departemen Keuangan melalui Direktorat Asuransi. Program asuransi
kesehatan swasta dijual melalui Perusahaan Asuransi Kerugian atau Asuransi Jiwa.
Pemerintah daerah/propinsi tidak dilibatkan dalam regulasi atau sama sekali tidak berperan,
walaupun saat ini adalah otonomi daerah sedang digiatkan .Program JPKM saat masih
dibawah regulasi Departemen Kesehatan.
Daftar Rujukan
1
.Fundamental of Health Insurance Part A, by the Health Insurance Association of America, published
on 1997
2
.Major Medical Expenses, Life Reassurance, Skandia International,1995
3
.Wendy Knight,Managed Care : What it is and how it work. Aspen Publication, Inc,
Gaithersburg,Matyland, 1998
4.
Hasbullah Thabrany, Asuransi Kesehatan di Indonesia, Edisi kedua Agustus 2002,Pusat Kajian
Ekonomi Kesehatan UI Depok 16424.
5.
Peter R.Kongstvedt,MD. Chairman and CEO health America of Pittsburg, Pittburgh, Pensylvania.
6.
Lee H.Hall, Vida M. Henry et al, Group Life and Health Insurance Part A,fith Edition, HIAA,
Washington D.C .
7.
Majalah Investor, no. 103 Juli 2004.
8.
Majalah Investor, no. 126 Juli 2005.
3.1. Pendahuluan
Asuransi kesehatan merupakan salah satu produk asuransi yang mempunyai beberapa
kategori. Pada dasarnya asuransi kesehatan memberikan manfaat tertentu apabila tertanggung
mengalami sakit, kecelakaan atau menerima pelayanan medis. Kategori utama asuransi
kesehatan adalah asuransi ketidakmampuan berpenghasilan (disability income insurance),
asuransi biaya medis tradisional (traditional medical expense insurance) dan managed care.
Asuransi ketidakmampuan berpenghasilan memberikan jaminan pembayaran sebagian dari
penghasilan tertanggung apabila tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan sehingga tidak
dapat bekerja. Asuransi biaya medis tradisional memberikan jaminan pembayaran biaya
perawatan kesehatan apabila tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan. Managed care
memberikan jaminan dengan mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan.
Bentuk paling sederhana dari produk asuransi kesehatan adalah santunan perawatan
harian yang dikenal dengan istilah HCP (Hospital Cash Plan) atau DHB (Daily
Hospitalization Benefit). Produk ini dikatakan sederhana karena produk ini memberi manfaat
penggantian biaya perawatan dalam jumlah tetap untuk setiap hari selama tertanggung
dirawat di rumah sakit.
Rawat Inap
Rawat Jalan
Pada santunan perawatan harian rawat inap dengan jumlah santunan tetap, perusahaan
asuransi akan membayar biaya perawatan sebesar jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan
yang tercantum dalam polis untuk setiap hari selama tertanggung dirawat di rumah sakit
tanpa memperhatikan biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada rumah
sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya. Biaya perawatan aktual dapat lebih besar atau
lebih kecil dibandingkan santunan perawatan harian.
Nama : Tuan Y
Besar Santunan Per Hari : 300.000
Maksimum Santunan : 90 hari
Lamanya Perawatan : 5 hari
Biaya Perawatan : 2.000.000
Besarnya Penggantian : 1.500.000 (5 x 300.000)
Pada santunan perawatan harian rawat inap dengan jumlah santunan maksimum,
perusahaan asuransi akan membayar biaya perawatan untuk setiap hari selama tertanggung
dirawat di rumah sakit sebesar biaya aktual atau jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan
yang tercantum dalam polis, mana yang lebih kecil. Jika biaya perawatan aktual yang
dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih
kecil dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka
perusahaan asuransi akan membayar biaya aktual. Jika biaya perawatan aktual yang
dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih
besar dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka
perusahaan asuransi akan membayar sesuai dengan jumlah santunan harian yang tercantum
didalam polis.
Pada santunan perawatan harian rawat jalan dengan jumlah santunan maksimum,
perusahaan asuransi akan membayar biaya rawat jalan bagi tertanggung sebesar biaya aktual
atau jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan yang tercantum dalam polis, mana yang lebih
kecil. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada dokter, rumah sakit
atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih kecil dibandingkan dengan jumlah santunan
harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar biaya
aktual. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada dokter, rumah sakit
atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih besar dibandingkan dengan jumlah santunan
harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar sesuai
dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis.
Seperti telah disinggung di atas, ada dua jenis asuransi kesehatan apabila dilihat dari
risiko-risiko akibat terganggunya kesehatan tertanggung. Pertama, asuransi yang
memberikan manfaat penggantian biaya perawatan akibat sakit maupun kecelakaan. Kedua,
asuransi yang memberikan manfaat berupa sebagian pendapatan bagi tertanggung selama
tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan sehingga tidak dapat berkerja. Jenis yang
pertama disebut asuransi biaya medis dan jenis yang kedua disebut asuransi ketidakmampuan
berpenghasilan.
Seiring dengan meningkatnya permintaan akan program jaminan yang lebih luas,
program asuransi biaya medis dasar semakin tidak populer.
Produk asuransi kesehatan tradisional yang selama ini banyak dijual perusahaan
asuransi adalah asuransi biaya medis utama. Produk ini memberikan manfaat berupa
penggantian biaya perawatan di rumah sakit, baik akibat sakit maupun kecelakaan dengan
manfaat utama sama dengan manfaat pada asuransi biaya medis dasar.
Manfaat asuransi biaya medis utama dibatasi sampai rupiah tertentu untuk masa
asuransi tertentu, misalnya untuk manfaat biaya operasi, jaminan penggantian maksimum
sebesar Rp. 10.000.000,- per tahun. Untuk periode berikutnya jaminan dapat diperpanjang
dengan maksimum manfaat kembali Rp. 10.000.000,- atau sesuai permintaan pemegang
polis, dengan premi yang disesuaikan.
Ada dua jenis asuransi biaya medis utama. Pertama, asuransi biaya medis tambahan
(supplemental major medical expense insurance), yang ditawarkan untuk melengkapi
manfaat-manfaat utama yang ditawarkan asuransi biaya medis dasar. Kedua, asuransi biaya
medis komprehensif (comprehensive major medical expense insurance) yang merupakan
kombinasi dari asuransi biaya medis tambahan dan asuransi biaya medis dasar.
Dalam praktek, penerapan deductible dan koasuransi dapat dilakukan baik secara
masing-masing maupun kombinasi diantara keduanya. Pada rawat jalan dilakukan
copayment yaitu sejumlah uang yang relatif kecil yang harus dibayar oleh tertanggung setiap
konsultasi dengan dokter.
Dengan lama perawatan yang umumnya bervariasi antara 60 hari sampai dengan 365
hari dalam satu tahun, biaya-biaya yang dijamin oleh program asuransi kesehatan di
Indonesia biasanya adalah sebagai berikut:
Biaya kamar dan makanan per hari di rumah sakit, termasuk pelayanan keperawatan
rutin. Manfaat ini dibatasi maksimum per hari sesuai dengan kelas kamar yang
menjadi hak tertanggung, sedangkan batasan hari per tahun sesuai dengan lama
perawatan maksimum per tahun.
- Dokter Bedah:
Penggantian biaya untuk dokter bedah tergantung dari jenis operasi yang
dilakukan sesuai yang ditetapkan pada daftar pembedahan dengan batas
maksimum santunan yang telah ditetapkan.
- Kamar Bedah:
Penggantian biaya kamar bedah diberikan hanya sebatas santunan yang telah
ditetapkan untuk tertanggung dengan batas maksimum penggantian sebesar 30%
dari biaya dokter bedah.
- Anestesi:
Penggantian biaya ahli anestesi diberikan hanya sebatas kelas santunan yang telah
ditetapkan untuk tertanggung dengan batasan maksimum penggantian sebesar
25% dari biaya dokter bedah.
3.3.6.Asuransi Biaya Medis juga dapat bervariasi menurut metode penyelesaian klaim.
Ada dua metode utama penyelesaian klaim yang dikenal, Sistem ganti rugi
(reimbursement) dan Sistem pelayanan (managed care).
Reimbursment
Seringkali biaya yang dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit lebih besar dari
cakupan manfaat yang tercantum didalam polis. Jika hal ini terjadi maka selisih antara biaya
aktual dengan biaya yang dicakup oleh polis menjadi beban pemegang polis atau
tertanggung. Biaya ini disebut dengan Beban Sendiri (Excess Claim).
Managed Care
Berbeda dengan sistem reimbursement, sistem managed care lebih disukai oleh
pemegang polis atau tertanggung karena dalam sistem provider, pemegang polis atau
tertanggung tidak dipersyaratkan untuk melakukan pembayaran terlebih dahulu kepada
rumah sakit. Setelah masa perawatan di rumah sakit selesai dan tertanggung diperbolehkan
pulang, tertanggung dapat langsung meninggalkan rumah sakit tanpa melakukan pembayaran
apapun.
Semua tagihan biaya perawatan selama tertanggung dirawat di rumah sakit kemudian
akan ditagihkan oleh rumah sakit kepada perusahaan asuransi. Dalam kasus seperti ini tetap
Variasi atas Asuransi Biaya Medis juga dapat terjadi dalam hal batasan manfaat yang
disantun oleh perusahaan asuransi. Tiga variasi utama atas batasan manfaat yang disantun
adalah Per-komponen santunan, Per Penyakit Per Tahun dan As Charge.
Batasan manfaat asuransi biaya medis yang paling umum adalah batasan per
komponen santunan per tahun. Batasan atas semua komponen santunan ini dinyatakan
didalam polis. Jika salah satu komponen santunan telah mencapai batas maksimum maka
komponen santunan tersebut tidak lagi mendapatkan penggantian dari perusahaan asuransi.
Namun demikian, pemegang polis masih dapat memperoleh penggantian untuk komponen
santunan lainnya yang belum mencapai batas maksimum.
Batasan lain atas besarnya cakupan manfaat asuransi biaya medis adalah batasan per
kasus penyakit per tahun. Pada pembatasan per kasus penyakit per tahun, pembatasan atas
komponen santunan dikaitkan dengan jenis penyakit yang diderita oleh tertanggung.
As Charge
Dilihat sepintas, as charge dapat berarti tanpa batas, namun pengertian sebenarnya
tidaklah seliberal seperti kata yang disandangnya. As charge sesungguhnya tidaklah tanpa
batas sama sekali. Pada as charge memang tidak ada batasan atas komponen santunan dan
per penyakit per tahun, namun besarnya nominal yang dapat diklaim selama satu tahun
tetaplah terbatas. Dalam pengertian ini kata as charge lebih merujuk pada fleksibilitas
pemilihan komponen santunan selama tidak melampaui batasan nominal per tahun yang telah
ditetapkan.
Manfaat akan diberikan pada saat usia pensiun dan jangka waktunya adalah seumur
hidup. Manfaat yang diberikan dalam program ini akan mengalami kenaikan per tahun secara
majemuk atau sederhana tergantung permintaan, sehingga tetap memiliki nilai riel yang
sebanding dengan biaya rumah sakit saat peserta memasuki usia pensiun (misalnya 56
tahun).
Seluruh penggantian diberikan 100% dari kuitansi rumah sakit sesuai dengan
ketentuan dan batas maksimumnya dan masa pembayaran premi dimulai saat menjadi peserta
sampai dengan usia pensiun. Jika terjadi risiko (meninggal dunia) sebelum masa
kontrak/sebelum usia pensiun, maka akan mendapat nilai tunai yang dihitung berdasarkan
perhitungan aktuaria.
PROSPENS memberikan jaminan santunan rawat inap dan biaya operasi di rumah
sakit terhitung sejak hari pertama perawatan dengan minimal 3 (tiga) hari perawatan dan
minimal 1 (satu) hari perawatan akibat kecelakaan. Jaminan manfaat asuransi kesehatan
mulai diberikan sejak peserta memasuki usia pensiun. Usia pensiun dapat ditetapkan sesuai
dengan peraturan/permintaan, misalnya 56 tahun. Dalam permasalahan ini tidak termasuk
manfaat pensiun cacat atau dipercepat.
Adapun Pelayanan Rawat Inap tersebut dapat dilakukan di semua rumah sakit yang
telah ditunjuk sebagai rumah sakit rujukan.
Dari kritik inilah kemudian muncul ide-ide dan pemikiran baru yang aplikasinya saat
ini dikenal dengan istilah managed care. JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat) adalah tafsir Indonesia untuk sistem managed care. Dalam variasi produk,
managed care dapat sama persis atau bahkan lebih variatif dibandingkan dengan produk-
produk asuransi kesehatan konvensional. Managed care berbeda secara signifikan dengan
asuransi kesehatan konvensional dalam hal filosofi pentarifan premi dan adanya upaya-upaya
pencegahan penyakit.
Kapitasi. Karakteristik utama dari managed care adalah sistem kapitasi atau prepaid
payment system. Dalam kaitannya dengan kapitasi, Sulastomo dalam bukunya yang berjudul
Manajemen Kesehatan menyatakan : Capitation System (Sistem Kapitasi) adalah suatu
sistem pembayaran pada PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) seperti RS/Apotek/Dokter
berdasarkan jumlah capita atau jiwa yang harus dilayani baik sakit/ tidak sakit. Dalam
sistem kapitasi, pembayaran diberikan di depan, sebelum pelayanan diberikan (prepaid).
Pemberi Pelayanan Kesehatan akan memperoleh insentif (financial incentive), apabila jumlah
Produk santunan Penyakit Kritis / Critical Illness / Dread Desease adalah produk
yang memberikan santunan atas salah satu penyakit yang diderita oleh tertanggung seperti
berikut:
1) Serangan jantung; 17) Penyakit Motor Neuron;
2) Stroke; 18) Penyakit Parkinson;
3) Kanker; 19) Anemia Aplastik;
4) Gagal Ginjal; 20) Distrofi Otot;
5) Kelumpuhan; 21) Meningitis Bakteri;
6) Pencangkokan Organ Major; 22) Tumor Otak Jinak;
7) Multiple Sklerosis; 23) Radang Otak;
8) Hepatitis Virus Fulminan; 24) Cardiomyopathy;
9) Hipertensi Arteri Pulmoner 25) Polio;
10) Kehilangan Kemampuan Melihat; 26) Bedah Aortha;
11) Penyakit Alzheimer; 27) Penyakit Hati Kronis;
12) Koma; 28) Penyakit Paru Kronis;
13) Kehilangan Kemampuan Berbicara; 29) Penyakit Pembuluh
Koroner;
14) Kehilangan Kemampuan Mendengar; 30) Hidrosefalus;
15) Luka Bakar Major; 31) Operasi Katup Jantung;
16) Terminal Illness;
Manfaat yang diberikan kepada tertanggung biasanya mencakup hal-hal berikut ini :
(1) Dalam hal Tertanggung hidup sampai dengan akhir masa kontrak asuransi, maka
Tertanggung akan menerima santunan sebesar 100% JUP;
(2) Dalam hal tertanggung mengalami musibah meninggal dunia dalam masa kontrak
asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 100% JUP;
(3) Dalam hal Tertangung mengalami musibah meninggal dunia akibat kecelakaan dalam
masa kontrak asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 200% JUP;
(4) Dalam hal tertanggung mengalami musibah cacat tetap total akibat kecelakaan dalam
masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar 100% JUP;
(5) Dalam hal Tertanggung mengalami musibah cacat tetap sebagian akibat kecelakaan
dalam masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar prosentase
penggantian sesuai dengan yang tercantum didalam polis;
(6) Dalam hal Tertanggung mengalami musibah sakit sehingga perlu perawatan di Rumah
Sakit, maka Tertanggung akan menerima santunan harian sebesar 1% (satu prosen)
Produk Asuransi Kesehatan Unit Link sebenarnya hanyalah perluasan dari produk
Asuransi Jiwa Unit Link. Jika pada produk Asuransi Jiwa Unit Link premi yang dibayarkan
oleh pemegang polis dibagi kedalam dua rekening yang terdiri dari rekening asuransi jiwa
berjangka dan rekening unit (investasi), maka pada produk Asuransi Kesehatan Unit Link
juga berlaku hal yang kurang lebih sama. Premi yang dibayarkan oleh pemegang polis dibagi
kedalam dua rekening yang terdiri dari rekening asuransi kesehatan dan rekening unit
(investasi)
3.7.1. Cara kerja unit linked premi tunggal dan premi berkala
Premi:
Minimum premi akan ditetapkan oleh perusahaan asuransi, katakanlah sebesar $5000.
Jumlah minimum ini mengacu pada kebijaksanaan marketing dan aktuaria.
Top ups:
Pemegang polis diperbolehkan untuk menambah dana (top up) pada polisnya dengan ada
ketentuan minimum top up, misalnya setiap saat pemegang polis dapat melakukan top up
sebesar jumlah premi dimana jumlah ini, setelah dikurangi biaya top up, akan dibelikan unit
yang akan ditambahkan ke jumlah unit yang telah terbentuk di rekening pemegang polis.
Manfaat Kesehatan :
Polis dapat dirancang dengan penekanan pada segi investasi atau proteksi (walaupun hal ini
tidak umum dilakukan).
Diasumsikan bahwa biaya polis dan biaya administrasi serta biaya morbidita dikurangi dari
jumlah premi tunggal yang telah diinvestasikan ke dalam rekening.
Penggunaan Premi
Premi digunakan untuk membeli unit pada offer price, efektif pada tangga premi tersebut
diterima.
Jika offer price adalah Rp. 1,50 dan jumlah premi tunggal adalah Rp. 10.000, maka jumlah
unit yang dialokasikan adalah:
Selisih bid-offer 5% sangat umum diterapkan di reksadana atau unit link. Oleh karena itu,
jika offer price adalah Rp. 1,50 dan selisih bid-offer sebesar 5%, maka nilai bid-price akan
menjadi 0,95 x Rp. 1,50 = Rp. 1,43.
Pada contoh tersebut, diasumsikan biaya hanya dikurangi pada saat pertama polis berlaku,
sehingga tidak semua biaya dibebankan ke dalam selisih bid-offer. Jika biaya polis Rp. 150
dan biaya administrasi dan morbidita adalah 2,5% dari premi (angka ini umumnya tergantung
dari usia masuk), maka jumlah unit yang akan dikurangi dengan asumsi bid price sebesar Rp.
1,43 adalah:
Asumsikan bahwa pemegang polis ingin melakukan top up sebesar Rp. 5.000 setelah polis
berjalan tiga tahun.
Diasumsikan bahwa pertumbuhan harga unit adalah 7% selama tiga tahun dari nilai offer
price sebesar Rp. 1,50.
Nilai tebus
Pada umumnya, setiap saat pemegang polis diperbolehkan untuk menebus semua atau
sebagian unit (akan ada jumlah saldo minimum unit yang harus tetap berada di rekening)
dengan mempergunakan bid price.
Dengan asumsi bahwa telah dilakukan top up sebesar Rp. 5.000 dan jika bid price yang
dipergunakan pada waktu penebusan adalah Rp. 2,00, maka nilai tebus adalah:
Manfaat Penarikan
Dengan asumsi telah dilakukan top up sebesar Rp. 5.000, jika pemegang polis ingin menarik
sejumlah Rp. 3.000, maka, sejumlah unit berikut akan ditarik :
Model Lainnya
Model perhitungan nilai premi tunggal polis unit link yang lainnya adalah mengurangi biaya
polis, administrasi dan mortalita dari premi tunggal sehingga akan menghasilkan premi
bersih untuk dibelikan unit.
Penggunaan Premi
Jika mempergunakan metode ini, maka perhitungan aritmatika dari contoh di atas akan
menjadi:
Jumlah unit yang dibeli : Rp. 9.600 / Rp. 1,50 = 6.400 unit
Dimungkinkan juga untuk mengurangi biaya polis, administrasi dan morbidita secara
berkala, misalnya, setiap bulan, selama polis berjalan.
Cara kerja polis unit linked premi berkala pada dasarnya sama dengan polis premi
tunggal. Perbedaan yang terpenting adalah, jenis polis ini mensyaratkan pembayaran premi
berkala. Pada umumnya pemegang polis juga menikmati berbagai fleksibilitas seperti
perubahan jumlah premi, melakukan top up atau mengambil cuti premi serta melakukan
penarikan dan penebusan; dan juga merubah besarnya proteksi dari waktu ke waktu.
Premi tahun pertama tidak dipergunakan untuk membeli unit, 50% premi tahun kedua
dipergunakan untuk membeli unit dan seterusnya.
Premi yang tidak dialokasikan dipergunakan untuk memenuhi biaya yang dikeluarkan
perusahaan. Pada akhirnya, persentase yang sebenarnya akan tergantung dari jumlah komisi
dan biaya pengeluaran yang dikenakan oleh perusahaan asuransi.
Dalam beberapa tahun pertama, tidak akan ada unit yang dapat dikurangi untuk
membayar biaya polis serta administrasi dan morbidita. Tergantung dari praktek yang
diterapkan oleh perusahaan asuransi, biaya-biaya tersebut akan diakumulasikan sebagai biaya
terhutang atau akan menjadi unit dengan nilai negatif. Biaya terhutang ini akan terkoreksi
dengan pembelian unit dikemudian hari.
Pemegang polis memutuskan berapa besar proteksi yang diinginkan. Klaim kesehatan
dapat dihitung dengan metode MK1 atau MK2. Polis akan secara rinci menghitung biaya
morbidita yang dikurangi dari rekening setiap bulan.
Jika menggunakan metode MK1, maka biaya proteksi kesehatan setiap bulan akan
menjadi :
Biaya kesehatan = k/12 x v
k adalah biaya proteksi kesehatan dalam setahun dan v adalah proteksi kesehatan yang
dipilih.
Prinsip utama asuransi syariah adalah pemisahan dana atau segregation of fund. Dana
atau premi dari pemegang polis (yang besarnya ditentukan oleh pemegang polis) yang
diterima oleh perusahaan asuransi syariah dipisahkan ke dalam dua account yakni saving
account dan term life insurance account, seperti dijelaskan oleh Md. Azmi Abu Bakar : Any
installment paid by the Participant, will be credited into family takaful fund. The fund is split
into two accounts1. Dana dalam saving account dikelola oleh perusahaan asuransi syariah
dengan menggunakan prinsip mudharabah sehingga hasil investasinya dibagi sesuai
kesepakatan antara perusahaan asuransi syariah dan pemegang polis. Term life insurance
account atau tabarru dikelola sebagai death coverage. Untuk premi yang sama, besarnya
porsi dana tabarru yang harus dibayarkan oleh pemegang polis berbeda-beda menurut
kaidah-kaidah underwriting (beda usia beda premi) dan aktuaria (beda pertanggungan beda
premi) seperti pada asuransi konvensional. Dana tabarru ini dihitung dengan menggunakan
perhitungan premi bersih karena dalam asuransi syariah, biaya operasional perusahaan tidak
dapat dibebankan kepada pemegang polis, karena hal ini merupakan pelanggaran atas
kesepakatan atau akad. Zolkiffly Aziz, seorang aktuaris Malaysia menegaskan hal ini : The
expenses are not permitted to charge to the takaful funds. Any expenses first will be borne by
the takaful operator which it hopes to be able to recover and recoup the expenses from the
sharing of the mudharabah profit as defined in the contract2. Biaya operasional perusahaan
asuransi syariah, termasuk komisi agen diambil dari keuntungan bersih (setelah dilakukan
bagi hasil dengan pemegang polis dan dikurangi semua kewajiban, seperti klaim dan
sebagainya) yang diperoleh oleh perusahaan. Seperti halnya asuransi konvensional, asuransi
syariah juga tunduk pada hukum bilangan besar (law of large number).
Dari kata segregated fund, kita dapat segera mengenali persamaan karakteristik antara
produk asuransi syariah dengan produk unit link. Kedua produk sama-sama menggunakan
dua account yakni saving atau investment account dan term life insurance account.
Perbedaan mendasar kedua jenis produk tersebut terletak pada prinsip keadilan yang melekat
pada pengelolaan dananya. Dapat dikatakan produk unit link adalah unfair version dari
produk asuransi syariah. Hal tersebut dimungkinkan karena setidaknya dua alasan berikut,
Pertama :
Dalam produk unit link, pemegang polis diberi kebebasan penuh untuk memilih
wahana investasi dalam upaya pengembangan dana yang disimpan dalam saving account.
Perusahaan asuransi jiwa hanya menjalankan perintah penempatan dana investasi sesuai
dengan keinginan pemegang polis. Sebagai konsekuensinya, perusahaan asuransi
memindahkan risiko investasi kepada pemegang polis. Perusahaan asuransi jiwa tidak terlalu
berkepentingan terhadap dana dalam saving account ini karena jika terjadi loss atau negative
return, perusahaan asuransi jiwa dapat dikatakan tidak menderita kerugian sama sekali
seperti yang dikatakan Daykin : under such an arrangement (unit link) the policyholder
participates directly in the investment performance of the underlying assets and the insurer
does not generate any investment profits (and losses) as such, but is permitted to make
certain defined deductions from the funds to cover expenses and to yield some profit7. Hal
inilah yang menyebabkan silang sengketa hingga saat ini menyangkut status produk unit link
ini, apakah produk asuransi dengan rider investasi ataukah produk investasi dengan rider
asuransi. Dalam produk syariah, meskipun dana dalam saving account dikelola secara penuh
oleh perusahaan asuransi jiwa dalam bentuk investasi pada wahana investasi dengan prinsip
syariah, namun perusahaan dipastikan akan berkomitmen untuk memberikan return yang
baik karena perusahaan akan memperoleh profit sharing. Jika terjadi loss atau negative
return, perusahaan juga akan ikut menanggung akibatnya dalam bentuk loss sharing.
Perusahaan sangat berkepentingan dengan return yang baik karena biaya operasional dan
Kedua :
Dalam produk unit link, perusahaan membebankan biaya operasional perusahaan,
komisi agen dan biaya administrasi investasi secara eksplisit kepada pemegang polis. Hal
yang sama tidak ditemukan dalam produk asuransi syariah.
3.10. Kesimpulan
Produk asuransi kesehatan komersial yang dijual, baik yang terdapat di Indonesia
maupun yang terdapat di pasar internasional, khususnya Amerika, sangat bervariasi. Variasi
produk dapat dibedakan menurut jenis pelayanan medis yang dijamin seperti hanya rawat
inap, rawat inap dan rawat jalan (komprehensif), atau hanya penyakit-penyakit tertentu yang
mahal biayanya (dread disease). Pembagian produk asuransi kesehatan juga dapat dibedakan
menurut cara klaim atau jaminan pelayanan medis diberikan yang dapat berupa sistem klaim
konvensional maupun sistem managed care atau di Indonesia dikenal dengan JPKM. Bahkan
kini di dunia juga berkembang asuransi syariah atau juga dikenal takaful yang mempunyai
perbedaan dalam ijab kalul kontrak/perjanjian asuransi dan cara pengelolaan dana premi yang
terkumpul. Produk asuransi kesehatan di Indonesia akan terus berkembang sejalan dengan
perubahan-perubahan peraturan dan selera masyarakat
Daftar Rujukan
1
Takaful Islamic Insurance Concept and Operational System From The Practitioners Perspective, BIRT,
Kuala Lumpur, 1996.
2
Ibid.,
3
Adiwarman Karim, Bank Islam Analisa Fiqih dan Keuangan, IIIT, 2003.
4
Universal Life Unit Linked Product Reference Material, Knowledge Centre of FISEK Project, 2000.
5
Ibid.,
6
Mary R. Hardy, Hedging and Reserving for Single-Premium Segregated Fund Contracts, North American
Actuarial Journal, Volume 4, Nomor 2 tahun 2000.
7
Chris D. Daykin, et al., Practical Risk Theory for Actuaries, Chapman & Hall/CRC, New York, 1995.
4.1. Pendahuluan
Polis asuransi adalah perjanjian tertulis antara asuradur dengan pemegang polis dan
atau tertanggung serta di mana asuradur setuju untuk mengkompensasi kerugian pemegang
polis dan atau tertanggung dalam rangka mengembalikan premi yang dibayar kepada
asuradur. Polis menjelaskan semua istilah dan kondisi perjanjian dan hak serta kewajiban
kedua belah pihak. Polis asuransi sering disamakan dengan kontrak asuransi, tetapi kontrak
dapat dibuat tanpa penerbitan polis kecuali diharuskan untuk memenuhi persyaratan undang-
undang. Di pihak lain, walau asuradur menerbitkan polis kontrak mungkin tidak dapat
digunakan secara legal kepada asuradur jika kecurangan atau misrepresentasi terdapat pada
aplikasi atau jika pihak lain gagal memenuhi setiap elemen esensial untuk pembentukan
kontrak.
Semua pihak tidak bebas sepenuhnya untuk meraih setiap perjanjian yang mereka
inginkan pada kontrak. Hukum dan peraturan mengatur jenis formulir yang harus digunakan
dan menetapkan sejumlah jenis provisi yang diharuskan dan optional pada polis. Bab ini
mendiskusikan prinsip-prinsip legal, hukum dan regulasi yang menolong untuk membentuk
kontrak asuransi. Bab ini juga menyediakan gambaran elemen kunci dari kontrak asuransi
biaya medis individual dan kumpulan untuk memberikan kepada pembaca pengertian tentang
struktur dan isi kontrak asuransi kesehatan.
4.2.1.Pengertian Perjanjian
Pengertian perjanjian atau persetujuan secara umum telah diatur dalam pasal 1313
KUHPer yang mengatakan bahwa : persetujuan adalah suatu perbuatan dengan mana satu
orang atau lebih mengikatkan dirinya terhadap satu orang lain atau lebih.
Berdasarkan alasan alasan tersebut, beliau merumuskan kembali apa yang dimaksud
dengan perjanjian, yaitu : perjanjian adalah suatu persetujuan dengan mana dua orang
atau lebih saling mengikatkan diri untuk melaksanakan suatu hal dalam lapangan harta
kekayaan. Perumusan ini erat hubungannya dengan syarat syarat perjanjian yang diatur
dalam Pasal 1320 KUHPer.1
Asas asas penting yang perlu diketahui dalam Hukum Perjanjian, yaitu :
1) Sistem terbuka (open system), artinya dimana hukum perjanjian memberikan
kebebasan yang seluas luasnya kepada masyarakat, untuk mengadakan perjanjian
mengenai apa saja, tentunya selama tidak melanggar ketertiban umum dan kesusilaan
dalam masyarakat. Pasal 1338 ayat (1) KUHPer menyatakan bahwa : Semua
perjanjian yang dibuat secara sah berlaku sebagai undang undang bagi mereka yang
membuatnya. Ketentuan ini menjadi dasar bahwa undang undang juga
mengandung asas kebebasan dalam membuat perjanjian (sistem terbuka). Masyarakat
dapat membuat perjanjian apa saja dan perjanjian itu akan mengikat mereka seperti
halnya suatu undang undang.
Segala ketentuan yang ada dalam hukum perjanjian merupakan hukum pelengkap,
maksudnya bahwa pasal-pasal tersebut dapat disingkirkan oleh para pihak apabila
mereka menghendakinya dan mereka dapat membuat ketentuan-ketentuan sendiri
yang menyimpang dari hukum perjanjian. Dalam hal mereka tidak mengatur sendiri
perjanjian tersebut, maka mereka harus tunduk kepada ketentuan dalam undang-
undang. Jadi, para pihak yang mengadakan perjanjian dapat memperjanjikan hal-hal
3) Bersifat konsensual, artinya perjanjian dan perikatan itu timbul sejak detik
tercapainya kata sepakat antara pihak-pihak. Dengan kata lain perjanjian sudah sah
dan mempunyai akibat hukum sejak saat tercapai kata sepakat antara pihak-pihak,
mengenai hal-hal yang pokok dan tidak diperlukan sesuatu formalitas.5 Maksud dari
asas konsensualitas ini yaitu adanya persesuaian kehendak antara pihak yang satu
dengan yang lain.
Dari asas ini dapat disimpulkan bahwa perjanjian dapat dibuat menjadi :
a) Perjanjian lisan, dan
b) Perjanjian tertulis, yang terbagi menjadi :
(1) Perjanjian otentik, yaitu perjanjian yang berbentuk akta yang dibuat
oleh atau dihadapan pejabat umum yang berwenang seperti notaris,
PPAT, pejabat catatan sipil dan sebagainya.
(2) Perjanjian dibawah tangan.6
4) Bersifat obligator (Obligatory), artinya perjanjian yang dibuat oleh pihak pihak itu
baru taraf menimbulkan hak dan kewajiban saja, belum memindahkan hak milik. Hak
milik baru berpindah, apabila diperjanjikan tersendiri yang disebut perjanjian yang
bersifat kebendaan.7
Syarat yang pertama menghendaki agar para pihak atau subyek yang mengadakan
perjanjian telah setuju mengenai hal hal yang pokok dari perjanjian. Hal-hal yang
dikehendaki oleh pihak yang satu juga dikehendaki oleh pihak lainnya dalam perjanjian.
Adanya paksaan secara fisik (dipukul dan sebagainya), paksaan rohani (diancam dan
sebagainya), penipuan (perbuatan yang menjerumuskan seseorang kedalam keadaan yang
merugikan), dan khilaf baik mengenai obyek yang diperjanjikan atau subyek dengan siapa
perjanjian itu dibuat, merupakan cacat dalam kata sepakat, sehingga mempengaruhi sahnya
perjanjian.8 Misalnya penanggung dan tertanggung dalam perjanjian asuransi telah sepakat
bahwa tertanggung mengasuransikan obyeknya wajib membayar premi kepada penanggung
dan apabila terjadi peristiwa yang tidak tentu terjadi terhadap obyek asuransi yang dijamin
risikonya maka penanggung akan mengganti kerugian tersebut. Apabila tertanggung menipu
penanggung atau sebaliknya maka dapat mengakibatkan cacat dan / atau tidak sahnya
perjanjian.
Syarat ketiga berupa hal tertentu, mensyaratkan agar prestasi yang diperjanjikan oleh
kedua pihak itu disebutkan secara terperinci, sehingga hak dan kewajiban para pihak
diketahui secara tegas dan jelas. Dalam hal prestasi itu berupa barang, maka harus disebutkan
jenis dan jumlahnya.11 Misalnya dalam perjanjian asuransi obyek yang dipertanggungkan
berupa 1.000 ton bahan baku biji plastik, sifatnya tidak tahan api dan mudah terbakar.
Syarat keempat yaitu mensyaratkan agar isi perjanjian itu tidak bertentangan dengan
undang undang maupun kesusilaan umum.
Misalnya jual beli ganja atau membunuh orang, merupakan perjanjian yang bercausa tidak
halal.12
2) Perjanjian dengan beban dan perjanjian tanpa beban. Perjanjian dengan beban adalah
perjanjian dimana kedua pihak harus melakukan sesuatu prestasi. Misalnya perjanjian
asuransi. Perjanjian tanpa beban adalah perjanjian dimana hanya satu pihak saja yang
harus melakukan prestasi, dan lain lain.14 Misalnya perjanjian hibah.
3) Perjanjian bernama dan tidak bernama. Perjanjian bernama adalah perjanjian yang
mempunyai nama sendiri, yang dikelompokkan sebagai perjanjian perjanjian
khusus, karena jumlahnya terbatas, misalnya jual beli, sewa menyewa, tukar menukar,
pertanggungan. Perjanjian tidak bernama adalah perjanjian yang tidak mempunyai
nama tertentu dan jumlahnya tidak terbatas.15
5) Perjanjian konsensuil dan perjanjian riil. Perjanjian konsensuil adalah perjanjian yang
tercipta dengan dicapainya kata sepakat (ada persetujuan kehendak) antara kedua
belah pihak, sedang perjanjian riil adalah perjanjian yang tercipta dengan dipenuhinya
kata sepakat dan pelaksanaan prestasi yang diperjanjikan (penyerahan nyata atas
barangnya).17 Misalnya jual beli barang bergerak, perjanjian penitipan.
Adanya perjanjian maka ada suatu hubungan hukum yang timbul dari perjanjian itu,
yang akan dijamin oleh hukum selama isinya tidak bertentangan dengan hukum dan
kesusilaan dan memenuhi syarat syarat keabsahan perjanjian. Apabila prestasi yang
diperjanjikan dalam hubungan hukum itu tidak dipenuhi secara sukarela, maka pihak yang
lain dapat menuntut dimuka hakim. Perjanjian yang disepakati kedua pihak atau lebih
merupakan sumber perikatan yang terpenting, karena perikatan paling banyak dilahirkan dari
perjanjian. Sumber perikatan lain adalah undang undang.
Menurut ketentuan pasal 1338 KUHPer, perjanjian yang dibuat secara sah, yaitu
memenuhi syarat syarat Pasal 1320 KUHPer akan berlaku sebagi undang undang bagi
mereka yang membuatnya, tidak dapat ditarik kembali tanpa persetujuan kedua belah pihak
atau karena alasan alasan yang cukup menurut undang undang, dan perjanjian itu harus
dilaksanakan dengan itikad baik.18
1) Perjanjian berlaku sebagi undang undang bagi para pihak, artinya pihak pihak
tersebut harus mentaati perjanjian itu sama dengan mentaati undang undang.
Misalnya polis berkekuatan seperti undang undang bagi penangung dan
tertanggung.
2) Perjanjian tersebut tidak dapat ditarik kembali secara sepihak. Jika ingin menarik
kembali atau membantalkannya harus meminta persetujuan pihak lainnya, jadi
diperjanjikan lagi. Jika tidak ada kesepakatan untuk melakukan pembatalan maka
pembatalan hanya bisa dilakukan melalui pengadilan (Pasal 1266 KUHPer dan Pasal
1267 KUHPer). Tetapi, apabila ada alasan yang cukup menurut undang undang,
perjanjian dapat ditarik kembali atau dibatalkan secara sepihak. Misalnya : Perjanjian
yang bersifat terus menerus, dalam pasal 1571 KUHPer tentang sewa menyewa yang
dibuat secara tidak tertulis dapat dihentikan dengan memberitahukan kepada
penyewa.19
Apabila suatu syarat obyektif dari perjanjian (hal tertentu atau causa yang halal) tidak
terpenuhi, maka perjanjian itu menjadi batal demi hukum. Dalam hal yang demikian, secara
yuridis dari semula tidak ada suatu perjanjian dan tidak ada pula suatu perikatan antara orang
orang yang dimaksud membuat perjanjian itu. Hakim dalam hal ini diwajibkan karena
jabatannya menyatakan bahwa tidak pernah ada suatu perjanjian atau perikatan. Berbeda
dengan syarat subyektif apabila dari suatu perjanjian tidak terpenuhi (sepakat atau
kecakapan), maka perjanjian itu dapat dimintakan pembatalan. Dalam hal adanya kekurangan
mengenai syarat subyektif, undang undang menyerahkan kepada pihak yang
berkepentingan, apakah ia menghendaki pembatalan perjanjiannya atau tidak.20
Hal hal yang dapat menyebabkan suatu perjanjian menjadi tidak berlaku sempurna
adalah :
1) Adanya kekeliruan, atau kekhilafan (Pasal 1322 KUHPer) ;
Kekeliruan yaitu apabila salah satu pihak khilaf tentang hal hal yang pokok dari apa
yang diperjanjikan atau tentang sifat sifat yang penting dari barang yang menjadi
obyek perjanjian, ataupun mengenai orang dengan siapa diadakan perjanjian itu.21
Misalnya dalam perjanjian asuransi, tertanggung keliru memberikan keterangan yang
penting dan patut diketahui mengenai obyek asuransi kepada penanggung.
Asuransi harus memenuhi syarat syarat perjanjian pada umumnya ditambah dengan
syarat syarat khusus yang terdapat dalam ketentuan asuransi. Dilihat dari jenis jenis
perjanjian, perjanjian asuransi termasuk dalam perjanjian timbal balik, tetapi bersyarat. Hal
ini yang membuat perjanjian asuransi ada perbedaan dengan perjanjian jual beli, karena
dalam perjanjian asuransi prestasi dari pihak penanggung harus digantungkan kepada syarat
tertentu. Oleh karena itu perjanjian asuransi termasuk kedalam perjanjian bersyarat.24
1) Suatu perjanjian tertentu berdasarkan kesepakatan para pihak (Pasal 1313 KUHPer);
1) Bila perjanjian asuransi itu telah terbentuk, maka yang terlihat adalah sifat timbal
balik antara tertanggung dan penanggung yang melaksanakan masing masing
prestasinya, dengan syarat penanggung melaksanakan prestasinya bila onzeker
voorvaal telah menjadi pasti, sedangkan tertanggung premi sebagai prestasinya itu
sudah harus dibayar prestasi pasti.
2) Oleh karena itu perjanjian asuransi merupakan perjanjian bersyarat (adanya syarat
tertentu).27
Asuransi merupakan salah satu jenis perjanjian khusus yang diatur dalam KUHD.
Sebagai perjanjian, maka ketentuan syarat syarat sah suatu perjanjian dalam KUHPer
berlaku juga bagi perjanjian asuransi. Perjanjian asuransi merupakan perjanjian khusus, maka
disamping ketentuan syarat syarat sah suatu perjanjian, berlaku juga syarat syarat khusus
yang diatur dalam KUHD.
4.3.1. Kesepakatan
Obyek tertentu dalam perjanjian asuransi adalah obyek yang diasuransikan, dapat
berupa harta kekayaan dan kepentingan yang melekat pada harta kekayaan, dapat pula berupa
jiwa atau raga manusia, karena yang mengasuransikan obyek itu adalah tertanggung, maka ia
harus mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan obyek asuransi itu.
Tertanggung harus dapat membuktikan bahwa dia adalah benar sebagai pemilik atau
mempunyai kepentingan atas obyek asuransi tersebut.29
Menurut polis dalam asuransi kebakaran, obyek merupakan obyek bahaya yang terdiri
dari bangunan dan/atau barang. Penunjukkan pada suatu jenis obyek demikian, penggunaan
bangunannyalah yang disebut. Misalnya adalah pasar sebagai obyek asuransi adalah
bangunan yang dipergunakan sebagai pasar.30
Keterangan yang jelas mengenai benda yang menjadi obyek asuransi kebakaran ada
hubungan dengan risiko yang menjadi tanggungan penanggung. Risiko tersebut menjadi
dasar penentuan jumlah premi yang wajib dibayar oleh tertanggung. Makin berat risiko yang
ditanggung. Makin besar jumlah premi yang dibayar. Apabila terjadi pemberatan risiko
karena perubahan tujuan penggunaan, maka perlu diberitahukan kepada penanggung apakah
jumlah premi ditingkat atau penanggung menghentikan asuransi kebakaran tersebut.31
Kausa yang halal dimaksudnya adalah isi perjanjian asuransi itu tidak dilarang
undang undang, ketertiban umum, dan kesusilaan.32 Misalnya tertanggung membayar
premi, penanggung menerima peralihan risiko atas obyek asuransi. Kausa yang halal dilihat
dari perimbangan pembayaran premi dengan peralihan risiko atas obyek.
Kewajiban pemberitahuan pasal 251 KUHD tidak tergantung pada ada atau tidaknya
itikad baik pada tertanggung. Apabila tertanggung keliru memberitahukan, tanpa
kesengajaan, juga mengakibatkan batalnya asuransi, kecuali jika tertanggung dan
penanggung telah memperjanjikan lain. Biasanya perjanjian seperti ini dinyatakan dengan
tegas dalam polis dengan klausula sudah diketahui (bekenheids clausule).
Sfasilitas kesehatan hendaknya diisi serta ditandatangani oleh tertanggung atau pun
perantara yang mewakilinya, bukan oleh penanggung atau agennya. Sfasilitas kesehatan juga
harus tetap diisi dan dimintakan tanda tangannya, walaupun penanggung telah mengadakan
survei risiko sendiri atau telah menyuruh pensurvei luar untuk melakukannya. Sebabnya
karena Sfasilitas kesehatan telah menjadi bagian integral polis, sedangkan laporan survei
tidak demikian halnya.35
4.4.1.Umum
Dalam Pasal 255 KUHD, perjanjian asuransi harus dibuat secara tertulis dalam
bentuk akta yang disebut polis. Selanjutnya Pasal 19 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 73
Tahun 1992 menentukan, Polis atau bentuk perjanjian dengan nama apapun, berikut lampiran
yang merupakan satu kesatuan dengannya, tidak boleh mengandung kata, kata kata atau
kalimat yang dapat menimbulkan penafsiran yang berbeda mengenai risiko yang ditutup
asuransinya, kewajiban penangung dan kewajiban tertanggung, atau mempersulit tertanggung
mengurus haknya.36
Kontrak asuransi biaya medis kumpulan berisi sejumlah definisi spesifik dan provisi.
Sejumlah provisi adalah umum; adapun bentuk provisi lain dapat diterapkan kepada
pemegang polis atau seseorang yang dijamin di bawah kontrak.
Definisi
Sebagaimana setiap kontrak, istilah yang digunakan pada polis kumpulan seharusnya
mudah dimengerti. Untuk mencapai tujuan ini, polis mendefinisikan kata kunci dan istilah
yang digunakan. Tanpa definisi dapat terjadi ketidak setujuan terhadap kondisi pengobatan
atau kesakitan. Orang yang dijamin terikat oleh pengertiannya sendiri terhadap isitilah-istilah
tersebut kecuali definisi tampil secara jelas pada kontrak.
Definisi dari anggota keluarga (dependent) sedikit bervariasi diantara perusahaan asuransi.
Anggota keluarga biasanya didefinisikan sebagai berikut:
Pasangan pegawai yang tidak berpisah secara legal dan pasangan tidak sedang aktif
berdinas pada angkatan bersenjata atau angkatan laut,
Anak pegawai yang belum menikah (termasuk anak angkat) yang bergantung kepada
dukungan orang tua yaitu anak di bawan 19 tahun, atau lebih 19 tahun tetapi kurang
dari 23 tahun (dalam beberapa kasus sampai umur 26) dan terdaftar sebagai
mahasiswa reguler penuh waktu dan anak yang tidak punya kapasitas untuk bekerja
sendiri disebabkan oleh kemunduran mental atau cacat fisik.
Sebagai tambahan pada definisi, sejumlah provisi umum tampak pada kontrak
asuransi biaya medis kumpulan.
Polis dan aplikasi peserta adalah kontrak keseluruhan antara pemegang polis dengan
perusahaan asuransi. Pernyataan pada aplikasi yang dibuat oleh pemegang polis dan setiap
orang yang dijamin yang dipertimbangkan sebagai representasi. Ini berarti pernyataan dibuat
sebelum polis diterbitkan dan bersandar pada penentuan dan bentuk penerbitan polis. Tidak
ada pernyataan yang dibuat oleh pemegang polis dapat digunakan untuk melawan validitas
kontrak (pada proses pengadilan) yang disebabkan oleh misrepresentasi pada aplikasi
kecuali duplikat aplikasi itu telah diserahkan kepada orang tersebut atau ahli warisnya.
Ada sejumlah kondisi di mana kesalahan pernyataan terjadi pada polis asuransi biaya
medis kumpulan. Asuradur telah menegakkan metoda untuk menangani kesalahan
pernyataan ini.
Kesalahan pernyataan tentang umur. Jika umur peserta pada polis kumpulan
terjadi kesalahan pernyataan dan sebagai akibatnya orang tersebut dijamin tidak sesuai
dengan paket yang disediakan untuk orang tersebut. Pegawai asuransi memperbaiki
kesalahan tersebut dan premi juga disesuaikan.
Kesalahan administratif (clerical error). Jika terjadi kesalahan atau kelalaian pada
administrasi polis kumpulan, pegawai asuransi harus mempertimbangkan dasar koreksi atau
besaran kesalahan. Kesalahan pemegang polis untuk melaporkan suatu pemutusan,
bagaimanapun juga, tidak menyebabkan kepada keberlangsungan jaminan asuransi pada
individu tersebut.
Asuradur dan pemegang polis, tergantung pada tipe administrasi, menyetujui untuk
memelihara pencatatan seluruh pemegang polis, termasuk informasi seperti nama, umur,
jumlah asuransi, dan tanggal efektif asuransi.
Polis biaya medis biasanya menyatakan bahwa tidak ada assigment yang mengikat
asuradur kecuali tertulis dan telah disampaikan di kantor pusat. Meskipun manfaat medis
kumpulan normalnya dibayarkan langsung kepada pemegang polis, sebagian besar kontrak
dapat membayarkan manfaat langsung kepada fasilitas kesehatan. Walau tidak terdapat
spesifik kontrak provisi Assigment manfaat, biasanya menyediakan ruang untuk diisi oleh
pemegang polis sehingga manfaat dapat dibayarkan langsung ke fasilitas kesehatan.
Kontrak kumpulan berisi provisi yang berhubungan dengan pembayaran manfaat, jika
pemegang polis di bawah umur, atau jika pemegang polis meninggal di mana sejumlah
manfaat belum dibayar. Unassigment Manfaat (manfaat yang dibayarkan langsung kepada
pemegang polis) biasanya dibayarkan kepada pasangannya yang hidup, kepada anaknya, atau
administrator asuransi negara bagian.
Pembayaran premi
Experience Refunds
Provisi polis dimodifikasi hanya dengan persetujuan antara pemegang polis dan
asuradur. Agen atau perwakilan asuransi lainnnya tidak berhak untuk melakukan perubahan
pada kontrak provisi. Kontrak yang dirancang spesifik hanya dapat dirubah oleh orang yang
mempunyai otoritas yaitu petugas/karyawan perusahaan asuransi.
Pemegang polis dapat menghentikan polisnya pada setiap jatuh tempo pembayaran
premi dengan memberikan catatan tertulis 31 hari sebelumnya kepada asuradur. Hak
Asuradur untuk terminasi kontrak (tidak memperpanjang atau memutuskan kontrak) untuk
jaminan kumpulan dibatasi oleh kondisi berikut . Asuradur diizinkan untuk tidak
memperbaharui pada kasus premi tidak dibayar, kecurangan atau misrepresentasi,
pelanggaran keharusan partisipasi atau kontribusi minimum. Untuk kelompok perusahaan
keharusan partisipasi bisa dinyatakan pada kontrak sebagai persentasi dari seluruh pegawai
yang dapat mengikuti program asuransi kesehatan seperti 75% atau minimum jumlah tertentu
Eligibilitas (Eligibility)
Aturan yang menentukan tanggal jaminan efektif bervariasi tergantung apakah orang
yang dijamin berkontribusi pada sebagian premi. Bila pemegang polis (perusahaan)
membayar penuh biaya paket kumpulan, permintaan jaminan tidaklah penting, tetapi calon
peserta diminta untuk melengkapi kartu pendaftaran untuk tujuan pencatatan. Jaminan
otomatis mulai pada tanggal eligibilitas karyawan. Bila karyawan berkontribusi, orang yang
ligible untuk jaminan melengkapi kartu pendaftaran disertai otorisasi pemotongan gaji. Ini
metoda yang umum yang digunakan oleh perusahaan untuk mengumpulkan kontribusi dari
pegawai.
Manfaat (Benefits)
Paket biaya medis dapat berisi provisi kondisi pre-existing. Paket ini mengeluarkan
atau membatasi manfaat kecelakaan atau kesakitan yang sudah ada dalam waktu yang
ditentukan seperti contoh 3 atau 6 bulan sebelum orang yang bersangkutan menjadi peserta
Banyak dalam keluarga suami dan istri yang sama-sama bekerja. Juga terjadi
peningkatan jumlah orang yang dijamin lebih dari satu paket asuransi kesehatan. Jika klaim
diajukan dengan 2 paket untuk pelayanan kesehatan yang sama, ini memungkinkan total
manfaat dapat melebihi pengeluaran yang terjadi. Situasi ini memberikan kesempatan kepada
peserta untuk mendapatkan keuntungan yang berefek kepada over utilisasi pelayanan dan
meningkatkan premi asuransi kesehatan.
Provisi pemutusan asuransi individual bervariasi tergantung pada tipe kumpulan dan
jaminan. Provisi terminasi yang paling umum berdasarkan pada kondisi status pekerjaan dari
pegawai. Provisi ini memutuskan jaminan bila:
Tanggal berhentinya polis kumpulan
Pada tanggal polis dirubah untuk pemutusan eligibilitas klasifikasi pegawai yang
dimilikinya
Pada akhir periode pembayaran premi untuk pegawai yang bersangkutan
Pada tanggal penghentian status kepegawaian atau
Pada tanggal pegawai ditransfer keluar dari klasifikasi eligibilitas untuk jaminan
Pada serikat pekerja atau kelompok asosiasi terjadi pemutusan jaminan apabila
keanggotaan putus. Asuransi kesehatan anggota keluarga putus bila pegawai yang dijamin
Peserta yang telah dijamin dalam kontrak biaya medis kumpulan minimal 3 bulan
Peserta yang memutuskan keanggotaan kumpulan dan tidak eligibel untuk jaminan
bersama dari pada paket kumpulan lain
Kontrak asuransi biaya medis individual berisi sejumlah provisi dasar. Walaupun
sejumlah provisi sama dengan provisi asuransi biaya medis kumpulan, disini dijelaskan ulang
untuk memberikan pengertian yang baik secara penuh kepada pembaca tentang kontrak
asuransi biaya kesehatan individual.
Provisi Dasar
Catatan hak untuk menilai polis dan mengembalikannya harus tampak pada halaman
muka polis. Ini juga dikenal dengan 10 hari provisi bebas periksa (ten-day free look).
Umumnya hampir semua polis biaya medis diperbaharui untuk waktu tertentu di
bawah kondisi tertentu (sebaliknya, polis kecelakaan dan asuransi kesehatan lainnya
dirancang untuk mengcover situasi risiko jangka pendek dan diterbitkan untuk batas waktu
tertentu dan berakhir pada batas waktu tersebut). Pengaturan pembaharuan bervariasi
menurut apakah polis diterbitkan sebagai noncancellable, guaranteed renewable,
nonrenewable untuk alasan tertentu saja atau optionally renewable.
Nonrenewable untuk alasan tertera saja. Polis ini berada di antara guaranteed renewable
dan optionally renewable. Asuradur dibatasi haknya untuk tidak memperbaharui setiap polis
individual tertentu. Polis mungkin tidak diperbaharui hanya di bawah kondisi tertentu seperti:
Bila peserta mencapai umur/usia tertentu
Bila peserta berhenti sebagai pegawai atau
Bila asuradur menolak untuk memberi seluruh polis yang mengikat sejumlah bentuk
formulir polis individual.
Provisi eligibilitas umumnya memasukkan pasangan peserta dan anak yang belum
menikah dan anak pasangan peserta yang tidak berumur lebih 19 tahun atau berumur 23
tahun jika sekolah penuh waktu. Anak-anak cacat tetap dijamin walaupun umurnya telah
melewati umur 23 tahun.
Jaminan anggota keluarga berakhir bila mencapai umur tertentu atau berhenti sebagai
anggota kelurga dari peserta. Anak-anak dan pasangan berhenti jaminannya disebabkan oleh
perceraian atau dapat dikonversi kepada jaminan yang lain jika diberikan oleh asuradur.
Walaupun negara bagian tidak mewajibkan asuradur untuk memasukkan hak konversi ini.
Definisi
Sebagai asuransi biaya medis kumpulan, kontrak asuransi biaya medis individual
memasukkan kondisi spesifik dan situasi untuk jaminan. Kata trauma dan kesakitan sebagai
contoh didefinisikan secara spesifik. Tentunya tidak setiap asuradur mendefinisikan ini dan
istilah lain persis sama dengan yang lain.
Provisi Manfaat
Seksi provisi manfaat adalah inti dari kontrak asuransi dan menentukan sekumpulan
janji asuradur. Setiap manfaat yang disediakan polis dijelaskan dengan rinci,
mengidentifikasikan kondisi yang mewajibkan asuradur melakukan pembayaran, kondisi
pembayaran akan dilalukan, alamiah dan tingkat manfaat yang dapat dibayar, dan limitasi
manfaat yang diterapkan.
Penyediaan Manfaat oleh polis harus mudah dieja atau dibaca sehingga memudahkan
pengertian dari pemegang polis. Ini biasanya dilakukan pada skedul manfaat yang terpisah
atau dalam spesifikasi polis yang memperlihat nomor polis dan tanggal diterbitkan, nama
peserta, variasi tipe dan besar manfaat, premi tahunan awal, setiap periode manfaat
maksimum, setiap periode eliminasi, dan variabel lainnya.
Seksi pengecuaian dan limitasi kontrak membatasi reabilitas asuradur pada kasus
yang mungkin dijamin. Pengecualian mungkin melindungi asuradur terhadap aktivitas
peserta yang berbahaya dan juga meningkatkan risiko kerugian secara besar sebagai contoh:
usaha bunuh diri atau akibat nyata yang menyebabkan kerugian. Pengecualian juga dapat
melindungi asuradur terhadap kerugian yang sangat besar dalam jangka pendek yang dapat
menggangu kemampuannya membayar manfaat
Walaupun ini bukan merupakan kewajiban hukum, asuradur berharap ini merupakan
kontrol tambahan atas penerbitan suatu polis. Tanda tangan memberikan bukti identitas dari
agen dan membuat yang bersangkutan partisipasi dalam catatan tersebut. Kewajiban agen
untuk menandatangani polis mungkin diharapkan untuk menjalankan tanggung jawabnya
secara baik.
Riders
Rider adalah dokumen terpisah yang melekat yang dapat merubah polis. Ada 3 tipe
riders untuk kontrak asuransi kesehatan individual yaitu: Bahasa polis, manfaat optional dan
pengecualian. Asuradur menggunakan istilah rider, endorsement, dan amandemen secara
bergantian.
Asuradur diwajibkan untuk memberikan kepada peserta masa tenggang waktu jatuh
temponya premi. Selama masa tempo, premi dapat dibayar dan polis tetap aktif. Jaminan
tetap berlaku selama masa tenggang waktu.
Reinstatement (Menghidupkan polis yang sudah lapse)
Jika premi tidak dibayar hingga masa tenggang waktu berakhir, jaminan dibatalkan.
Provisi menentukan sejumlah prosedur untuk membuat peserta melakukan reinstatement
polis dan memberikan kesempatan kepada asuradur untuk menilai kembali resiko.
Penghidupan polis biaya medis terbatas pada penjaminan kesakitan yang mulai lebih dari
sepuluh hari setelah tanggal reinstatement. Sepuluh hari mundur untuk jaminan
didisain/direncanakan untuk menghindari klaim yang terjadi pada waktu reinstatement.
Provisi Klaim
Pemberitahuan harus diberikan kepada asuradur dalam waktu 20 hari pada kerugian
atau secepat mungkin dilakukan
Formulir harus di supply oleh asuradur dalam 15 hari setelah peserta memberikan
pemberitahuan klaim
Bukti kerugian harus disampaikan dalam 90 hari setelah tanggal kerugian atau secepat
mungkin, tetapi tidak lebih dari satu tahun dari hari terakhir periode 90 hari kecuali
kehilangan kapasitas legal.
Klaim harus dibayar segera
Manfaat harus dibayar kepada peserta jika hidup; kalau tidak kepada ahli waris. Ada
ketentuan opsional dimana asuradur dapat memberikan pembayaran sampai $1000
kepada anggota keluarga peserta pada kondisi yang bersangkutan meninggal atau
tidak mempunyai kapasitas untuk menerima manfaat.
Tindakan legal
Berdasarkan ketentuan dalam dua pasal tersebut diatas, maka dapat diketahui bahwa
polis berfungsi sebagai alat bukti tertulis yang menunjukkan telah terjadi perjanjian asuransi
antara tertanggung dan penanggung. Polis sebagai alat bukti tertulis, maka isi yang tercantum
dalam polis harus jelas, tidak boleh mengandung kata kata atau kalimat yang
Tiada kerugian yang disebabkan oleh kesalahan tertanggung sendiri menjadi beban
penanggung. Bahkan penanggung tetap memiliki atau menuntut pembayaran premi apabila
dia telah mulai menjalani bahaya.
Menurut van Oostveen, kesalahan itu hampir setaraf dengan kesengajaan. Kalau yang
menjadi tertanggung adalah suatu perseroan terbatas (PT) maka yang menentukan sifatnya
ialah kesalahan melampaui batas mereka yang dianggap sebagai alat PT sehingga jika terjadi
kecelakaan karena kesalahan yang melampaui batas seseorang demikian, pemegang saham
PT yang tidak bersalah terugikan.38
Menurut ketentuan Pasal 256 KUHD, setiap polis kecuali mengenai asuransi jiwa,
harus memuat syarat syarat khusus berikut ini :
1) Hari dan tanggal pembuatan perjanjian asuransi ;
2) Nama tertanggung, untuk diri sendiri atau pihak ketiga ;
3) Uraian yang jelas mengenai benda yang diasuransikan ;
4) Jumlah yang diasuransikan ;
5) Bahaya-bahaya/evenement yang ditanggung oleh penanggung ;
6) Saat bahaya/evenement mulai berjalan dan berakhir yang menjadi tanggungan
penanggung ;
7) Premi asuransi ;
8) Pada umumnya, semua keadaan yang perlu diketahui oleh penanggung dan segala
janji janji khusus yang diadakan antara para pihak.
Klausal ialah persyaratan jenis kondisi mengenai hak dan kewajiban para pihak yang
digunakan untuk menyesuaikan akad polis pada kebutuhan situasi. Diantaranya ada yang
wajib digunakan untuk :
1) Semua polis, terutama yang merupakan penegasan kaidah hukum yang memerlukan
penekanan ;
2) Risiko tertentu saja ;
3) Digunakan jika dikehendaki.
Klausula pengetahuan keadaan risiko cocok untuk risiko yang disurvei oleh
penanggung sebelum ditutup asuransinya, tetapi tidak untuk risiko kecil yang
biasanya ditutup asuransinya oleh penanggung tanpa survei.
Suatu perusahaan asuransi besar tidak selalu mengadakan survei risiko, karena tiap
hari harus melayani banyak sekali resiko sehingga tidak akan mungkin
melaksanakannya. Risiko besar, risiko berbahaya dan risiko industri saja yang
biasanya disurvei. Survei demikian dapat dilakukan oleh staf teknik perusahaan
sendiri ataupun perusahaan pensurvei (surveyors) atau penaksir ahli (appraisers) yang
berdiri sendiri.42
Dalam klausal ini, keterangan yang diberitahukan oleh tertanggung dianggap cukup
dan lengkap, dan segala sesuatu mengenai benda yang diasuransikan dianggap telah
diketahui oleh penanggung.43 Hanya terhadap pemberitahuan yang tidak benar maka
klausula ini tidak berlaku karena yang diketahui penanggung berdasarkan
pemberitahuan yang tidak benar tersebut, sebenarnya tidak akan ada. Klausula ini
sering dipergunakan dalam asuransi kebakaran, misalnya dinyatakan dalam perjanjian
asuransi bahwa sifat, susunan, konstruksi, letak dan pemakaian yang sekarang ada
dari risiko itu telah kami (penanggung) ketahui dengan sempurna tercantum dalam
polis.
Adalah masuk akal bilamana pasal 251 KUHD itu di dalam praktek pada umumnya
dikesampingkan oleh pihak pihak yang bersangkutan. Mereka dapat perjanjikan
sebelumnya bahwa penanggung juga akan tetap terikat walaupun ada pemberitaan
yang keliru atau penyembunyian dari keadaan keadaan yang penting.
Penyimpangan dari undang undang ini dibolehkan dan terjadi dalam praktek,
walaupun dalam batas batas tertentu, dan inilah yang disebut renuntiatie
(penyimpangan). Ketentuan dalam pasal 251 KUHD selalu dicantumkan dalam polis
polis asuransi yang digunakan dalam praktek di Indonesia. Klausula yang dapat
memuat ketentuan pasal 251 KUHD dalam polis itu dapat dikesampingkan kecuali
kalau hakim berpendapat, bahwa pasal itu harus diperlukan menurut kejujuran dan
adat kebiasaan.
4.5. Kesimpulan
Polis asuransi adalah dokumen yang penting. Ini menggambarkan janji yang dibuat
asuradur dan dokumen dimana pemegang polis harus memberikan bukti dari janji polis
tersebut. Walaupun banyak variasi pada kontrak asuransi yang diterbitkan oleh asuradur,
elemen-elemen kunci tertentu adalah penting untuk semua perusahaan. Asuradur diharuskan
membuat kontrak yang jelas, tidak membingungkan , mengikat persetujuan dibawah hukum
dan sesuai dengan hukum asuransi di negara dimana kontrak tersebut diterbitkan.
Rujukan Pustaka
1
Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal.78
2
Op. Cit., Subekti, S,H, hal 1
3
Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 84
4
Op. Cit., Agus Prawoto, hal. 38
5
Op. Cit., Subekti, hal 15.
6
Ibid., hal. 37.
7
Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 85.
8
Ibid., hal 47
9
Ibid.
10
Op.Cit. Abdulkadir Muhammad, hal.93.
11
Op.Cit. Agus Prawoto, hal 47
12
Ibid.
13
Op.Cit., Agus Prawoto, hal 37.
14
Agus Prawoto, Beberapa Masalah Hukum dalam Perjanjian antara Pemerintah dengan Badan
Usaha Negara. FHUI, 1982.
15
Op. Cit. Abdulkadir Muhammad, hal 87.
16
Ibid hal 87 88
17
Op. Cit., Agus Prawoto
18
Op. Cit , Abdulkadir Muhammad, hal 96.
19
Ibid., hal 98
20
Op. Cit., Subekti, hal 23.
21
Ibid.,
22
Ibid., hal 24
23
Ibid., hal 24 25
24
Ibid., hal.30
25
Ibid., hal 31
26
Op. Cit., Mashudi dan Moch. Chidir Ali, hal 65.
27
Op. Cit., Subekti, hal 35
28
Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 51
29
Ibid., hal 53
30
Op. Cit.,H. Gunanto, hal 66.
31
Ibid., hal 149.
32
Ibid., hal 54.
5.1. Pendahuluan
Dulu pemasaran dianggap sama dengan menjual. Banyak orang menganggap bahwa
pekerjaan pemasaran terbatas pada kegiatan penjualan dan cara-cara meyakinkan konsumen
untuk membeli produk yang ditawarkan. Selama tahun-tahun terakhir ini, pengertian dan
konsep pemasaran berkembang lebih luas. Perusahaan asuransi semakin menyadari bahwa
setiap aspek usahanya pada akhirnya akan mempengaruhi penjualan produk usahanya.
Sekarang ini pemasaran didefinisikan sebagai seluruh kegiatan dan fungsi perusahaan yang
secara langsung dan tidak langsung terlibat dalam proses penjualan produk kepada konsumen
serta upaya untuk memenuhi standar produk dengan tujuan memperoleh keuntungan yang
wajar.
Pemasaran asuransi kesehatan kumpulan dan perorangan adalah suatu proses yang
komplek. Pertama harus diidentifikasi terlebih dahulu kebutuhan pasar yang ada. Misalnya
kalau di suatu wilayah tidak ada rumah sakit, tentu kita tidak bisa menawarkan pelayanan
rumah sakit. Kegiatan pemasaran termasuk kegiatan mengidentifikasi , mengevaluasi
kebutuhan dan menyeleksi pasar. Kemudian dilakukan pengembangan produk diikuti
promosi dan distribusi yang dilakukan oleh tenaga pemasaran yang terlatih dan profesional.
Fungsi-fungsi lain dalam perusahaan asuransi, khususnya pengetahuan aktuarial, pelaksanaan
underwriting, pelayanan peserta dan pelaksanaan proses klaim, akan mempengaruhi
penjualan produk maupun retensi peserta.
Bab ini khusus membahas hal-hal yang perlu dilakukan untuk keberhasilan pemasaran
dan penjualan asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.
Segmentasi pasar adalah proses pembagian pasar yang pada dasarnya memiliki
ukuran yang sama menjadi pasar-pasar dengan ukuran lebih kecil yang memiliki ciri-ciri
tertentu, seperti kebutuhan akan produk dengan harga terjangkau atau produk yang dapat
memenuhi keinginan dasar pelanggan yang sama. Kelompok kecil pasar-pasar ini dikenal
dengan segmentasi pasar. Tujuan utama segmentasi pasar adalah membantu perusahaan
menetapkan segmen-segmen pasar mana yang ada diantara pasar yang luas dan cocok untuk
produk-produk asuransi.
1. Segmentasi geografis
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kelompok homogen berdasarkan
kebutuhan dan keinginan masyarakat dilokasi yang berbeda, bisa berupa Negara,
wilayah, propinsi, kabupaten atau kota.
2. Segmentasi demografi
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kelompok homogen berdasarkan pada
faktor tak tetap yang menggambarkan cirri-ciri penduduk seperti : umur, jenis
kelamin, status perkawinan, jumlah keluarga, penghasilan, tingkat pendidikan ,
pekerjaan .
3. Segmentasi psikografik
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kumpulan homogen berdasarkan pada
ciri-ciri yang berhubungan dengan kepribadian atau gaya-hidup, kebutuhan, sikap,
motif, dan persepsi yang dipengaruhi oleh faktor-faktor sosial didalam lingkungan
konsumen
4. Segmentasi perilaku
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kumpulan homogen
berdasarkan pada berbagai macam perilaku konsumen terhadap produk yang
ditawarkan seperti manfaat asuransi yang dicari, tingkat penggunaan , kesediaan
untuk membeli dan metode membeli yang dikehendaki
Sekitar 80% kumpulan yang diasuransikan jumlah pesertanya kurang dari 100
(seratus) orang. Umumnya kontrak dengan kumpulan kecil seperti ini memerlukan struktur
manfaat asuransi yang bersifat baku dan diadministrasikan sendiri oleh perusahaan asuransi
tersebut. Pertimbangan utama pada pasar seperti ini untuk membeli asuransi adalah tarif yaitu
kemampuan membayar terhadap manfaat asuransi dengan jenis dan kualitas yang tersedia
untuk kelompok yang lebih besar, disamping juga mempertimbangkan proses administrasi
yang sederhana.
Sekitar 10% dari kontrak asuransi kumpulan adalah pasar yang besarnya antara 100
sampai 500 orang.. Dalam hal ini rancangan manfaat asuransi dan administrasinya lebih
fleksibel. Banyak agen penjual asuransi perorangan dan broker sangat aktif menjual asuransi
kepada pasar jenis ini. Para agen penjualan asuransi kumpulan terlibat langsung dalam
penjualan dan pelayanan kepada pemegang polis. Biasanya pasar jenis ini
mempertimbangkan aspek net cost, fleksibilitas produk manfaat asuransi dan mutu
pelayanan. Walaupun kelompok ini menyumbang lebih dari separuh total penerimaan premi,
namun kumpulan yang jumlah pesertanya lebih dari 500 orang ini hanya mencakup 10%
dari keseluruhan kontrak asuransi kumpulan. Perusahaan asuransi biasanya merancang
manfaat asuransi sesuai dengan permintaan pembeli dan mengatur sistim administrasi sesuai
dengan kebutuhan pemegang polis. Perusahaan asuransi biasanya menjual produk kumpulan
ini melalui broker, konsultan atau menjual sendiri secara langsung. Dalam hal agen
penjualan asuransi kumpulan atau staf penjualan perusahaan asuransi ikut terlibat dalam
penjualan, maka kepentingan dari pembeli diwakilkan melalui konsultan kesejahteraan
karyawaan.
Perusahaan bisa jadi membayar seluruh premi, atau bisa juga perusahaan dan
karyawan bersama-sama membayar premi. Ada negara bagian tertentu yang
menetapkan undang-undang asuransi yang mengatur tentang jumlah minimum
anggota, syarat-syarat seorang karyawan untuk masuk sebagai anggota, besar
maksimum asuransi jiwa serta syarat-syarat lain tentang asuransi kesehatan
kumpulan tersebut. Serikat buruh juga dapat mempengaruhi jenis dan luas manfaat
asuransi yang ditawarkan.
1. Pasar primer permanen, terdiri dari orang-orang yang membeli asuransi secara
perorangan.
3. Pasar tambahan (suplementer) , terdiri dari rumah tangga - rumah tangga yang telah
dicakup oleh asuransi primer tersebut diatas, akan tetapi ingin menambah jaminan yang
belum dicakup oleh asuransi primer.
Potensi untuk mengembangkan produk baru atau meningkatkan produk yang ada
sangat tergantung pada imajinasi dan kreativitas perusahaan asuransi. Namun agar
pengembangan tersebut efektif, perusahaan asuransi perlu melakukan kegiatan-kegiatan
penelitian dan pengembangan (Research and Development/R&D) agar produk baru tersebut
betul-betul bermanfaat bagi perusahaan asuransi. Kegiatan pengembangan penelitian ini
perlu dilakukan baik untuk asuransi kumpulan maupun untuk asuransi perorangan.
Asuransi kesehatan dijual melalui beberapa saluran distribusi. Saluran distribusi ini
berbeda untuk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.
Adalah karyawan perusahaan asuransi yang dilatih teknik menjual dan memberikan
pelayanan kepada peserta asuransi kumpulan. Untuk itu biasanya diperlukankan beberapa
ketrampilan yang berbeda-beda karenanya beberapa perusahaan membentuk unit penjualan
dan unit pelayanan. Tanggung jawab petugas penjualan asuransi kelompok adalah sebagai
berikut:
bekerja sama dengan agen dan broker dalam pengembangan prospek kumpulan
mengumpulkan data dan mengirimkannya ke kantor pusat dengan rekomendasi untuk
pembuatan suatu proposal
menyiapkan proposal untuk agen lapangan dan mempresentasikan proposal tersebut
kepada calon peserta
membantu dalam proses penutupan suatu penjualan kumpulan
membantu proses kepesertaan untuk penutupan baru
mempersiapkan prosedur administrasi untuk pemegang polis baru
melaksanakan layanan telpon rutin untuk membantu dalam administrasi dan
pembaharuan produk
menjual peningkatan tarif dan mempertahankan kepesertaan yang sudah ada
selalu memberi informasi kepada kantor pusat tentang persaingan yang ada
dilapangan
Agen dari asuransi kumpulan biasanya bekerja dibawah kontrak untuk melakukan
penjualan semua produk perusahaan yang bersangkutan. Para agen ini terutama berperan
dalam menjual asuransi kepada kumpulan peserta skala kecil dan skala medium. Dalam hal
berhubungan dengan kumpulan kecil, para agen biasanya tidak memerlukan bantuan
petugas penjualan asuransi kumpulan, jadi langsung memberikan pelayanan personal kepada
klien.
ini merupakan suatu sumber prospek yang bagus baik untuk bisnis asuransi lainnya
ataupun untuk bisnis pribadi lainnya
agen tersebut dapat menawarkan produk dan jasa asuransi yang lebih beragam
kepada pelanggan bisnisnya
memberi kesempatan agen untuk melakukan penjualan selama waktu kerja
normalnya (pukul 9 sampai pukul 5 sore), tanpa harus bekerja lembur.
Broker
Broker adalah perorangan atau perusahaan yang mewakili pemegang polis dalam
menentukan cakupan asuransinya kepada suatu perusahaan asuransi. Broker adalah sumber
utama penjualan asuransi kumpulan skala besar. Walaupun tercatat bisnis yang berasal dari
perorangan atau perusahaan broker kecil mengambil porsi yang signifikan, namun prosentas
e terbesar penerimaan premi dikontrol oleh broker spesialis kumpulan dan oleh perusahaan
broker besar yang memiliki departemen khusus untuk penjualan asuransi kesehatan
kumpulan. Unit-unit khusus ini mempunyai kelebihan karena bisa berhubungan langsung
dengan pimpinan perusahaan asuransi kerugian (seperti asuransi harta benda, musibah dan
kebakaran), sehingga membantu mereka dalam menangani asuransi kumpulan yang lebih
besar. Unit khusus ini biasanya mempunyai pengetahuan tentang aspek-aspek teknis asuransi
sama baiknya sebagaimana mereka juga mengetahui kegiatan operasional pemegang polis.
Broker juga bisa bertindak sebagai third-party administrator atau TPA yang
menyediakan jasa administrasi dalam menangani kegiatan administrasi satu atau lebih
program kumpulan, termasuk didalamnya menghitung premi, mengelola daftar eligibilitas
karyawan, serta mengurus proses klaim.
Sebagian besar asuransi perorangan berkembang atas upaya para broker dan agen
yang berhubungan langsung dengan masyarakat. Namun banyak juga para agen yang
melakukan pemasaran secara masal untuk mendapkan prospek.
Broker
Broker untuk asuransi kesehatan perorangan adalah para penjual asuransi independen
yang diberi izin. Biasanya mereka melakukan bisnis asuransi kesehatan dengan beberapa
perusahaan asuransi. Mereka memilih perusahaan asuransi atas dasar pertimbangan ketepatan
produk santunan dan harga yang sesuai bagi klien mereka. Banyak broker yang menjual
seluruh produk asuransi harta benda dan asuransi kerugian termasuk produk asuransi jiwa
dan asuransi kesehatan.
Meskipun sebagian besar perusahaan asuransi mau bekerja sama dengan perusahaan
broker, ada pula beberapa yang menolaknya. Alasannya adalah hanya para agen yang terlatih
baik dan bekerja purna waktu serta memiliki keahlian dibidang asuransi kesehatan yang
akan mampu memberikan pelayanan yang baik kepada konsumen dan sekaligus membantu
perusahaan asuransi khususnya dalam bidang underwriting dalam hal perkiraan resiko.
Dalam tahun - tahun terakhir ini banyak perusahaan broker besar dan independen
dalam bidang asuransi harta benda dan kerugian mengembangkan departemen asuransi jiwa
dan kesehatan dan menempatkan spesialis asuransi jiwa dan kesehatan pada departmen
tersebut. Akibatnya banyak broker yang telah menjadi sangat mahir dalam melakukan
underwriting asuransi kesehatan sebagaimana agen perusahaan asuransi kesehatan yang
profesional.
Broker juga dapat melakukan peranan penting mewakili prospek dalam program
asuransi kumpulan yang cukup besar. Ketika ditunjuk oleh perusahaan yang besar sebagai
penasihat asuransi, saat itu broker dalam suatu posisi yang sangat menentukan dalam
memilih perusahaan asuransi yang akan menyediakan asuransi yang lengkap, termasuk
asuransi jiwa dan kesehatan serta asuransi harta benda dan kerugian.
Agen
Tonggak perkembangan bisnis asuransi adalah sistim keagenan. Agen adalah orang
yang dikontrak oleh perusahaan asuransi untuk menjadi agen perusahaan tersebut. Agen
Meskipun sebagian besar agen adalah kontraktor independen, mereka bisa juga terdiri
dari karyawan perusahaan asuransi atau perusahaan agen tempat mereka bekerja. Sebagai
kompensasi karena telah menjual produk asuransinya, agen tersebut diberikan ruang kantor
serta dukungan staf, dan kompensasi biasanya dalam bentuk komisi dan tunjangan-tunjangan
lain. Agen yang prospektif juga mendapat latihan agar bisa mengikuti ujian guna
memperoleh izin negara bagian bersangkutan. Mereka juga dilatih dalam pengembangan dan
penjualan produk.
a. Kantor Cabang
Dengan sistem kantor cabang, perusahaan asuransi dapat mengendalikan secara
khusus tenaga-tenaga penjual. Kantor cabang dikelola oleh seorang manajer penjualan
yang merupakan karyawan perusahaan asuransi bersangkutan. Seorang agen bisa
ditempatkan di kantor cabang tersebut sebagai pegawai penuh atau sebagai tenaga
independen yang di kontrak.
Manajer penjualan kantor cabang melapor kepada manajer kantor wilayah. Ia adalah
seorang pegawai perusahaan asuransi yang melaksanakan kegiatan pengawasan
beberapa kantor cabang. Tanggung jawab manajer penjualan kantor cabang adalah
sebagai berikut:
Merekrut dan melatih agen baru.
Mengawasi para karyawan di kantor cabang dan kegiatan-kegiatan petugas
lapangan.
Menyebarkan informasi dari perusahaan asuransi kepada agen.
Menangani masalah-masalah pelayanan dari pemegang polis.
Menjaga agar jumlah dan mutu penjualan tetap baik.
Secara umum PPGA membiayai sendiri fasilitas kantor, tenaga staff dan pengeluaran-
pengeluaran lainnya. PPGA juga mendapat tunjangan seperti misalnya asuransi jiwa
dan asuransi kesehatan serta tunjangan pensiun dari program yang dimiliki
perusahaan asuransi.
Sebagian besar PPGA mempunyai wewenang untuk mengangkat atau menunjuk agen
atau menggunakan jasa broker independen.
Pemasaran massal
1. Direct Mail
Perusahaan asuransi menggunakan direct mail marketing untuk mendekati kumpulan
individu yang terseleksi. Perusahaan asuransi mengirim penawaran melalui surat
secara langsung kerumah-rumah penduduk. Isinya termasuk penawaran tentang
program asuransi yang dijual serta formulir pendaftaran singkat yang berisi sedikit
pertanyaan tentang kesehatan dan pekerjaan.
Kalau jaminan yang ditawarkan itu terbatas, misalnya jaminan atau santunan biaya
rumah sakit dan tindakan medis, beberapa perusahaan asuransi melakukan pemasaran
melalui iklan di surat kabar dan majalah. Dalam iklan tersebut juga disertakan
formulir pendaftaran yang singkat yang bisa diisi oleh responden dengan mudah dan
kemudian dapat dikirimkan langsung kepada perusahan asuransi.
Disamping melalui media cetak, perusahaan asuransi juga sering memuat iklan di
radio dan TV untuk menarik konsumen. Perusahaan asuransi biasanya menyediakan
sambungan telepon bebas pulsa bagi masyarakat yang ingin mendaftar atau
memperoleh informasi lebih jauh tentang proteksi yang ditawarkan. Perusahaan
2. Franchise plan
Franchise plan dirancang untuk menyediakan jaminan tambahan bagi karyawan atau
individu yang tidak memenuhi syarat untuk dianggap sebagai peserta asuransi
kumpulan. Mereka tidak memenuhi syarat yang ditetapkan oleh peraturan di beberapa
negara bagian di Amerika. Franchise plan biasanya mencakup biaya rawat inap dan
pembedahan di rumah sakit, tindakan medis yang besar, disability income, dan
kematian akibat kecelakaan. Tanggungan calon peserta yang mendaftar juga dicakup
oleh asuransi ini kecuali asuransi disability income. Keuntungan utama memperoleh
asuransi melalui franchise plan adalah reduksi premi bagi asuransi perorangan.
Reduksi ini diberikan oleh perusahaan asuransi karena biayanya lebih murah akibat
komisi bagi penjual yang lebih rendah serta rendahnya biaya proses administrasi
karena program berskala besar.
Pemasaran metoda franchise plan ini memberi peluang kepada perusahaan asuransi
untuk menjual asuransi perorangan kepada karyawan perusahaan kecil, anggota
perkumpulan, anggota organisasi sosial dan perusahaan terbatas. Cara ini telah
mengembangkan produk asuransi perorangan yang baru dengan cara penagihan dan
underwritting yang baru pula. Produk yang ditawarkan melalui pemasaran cara ini
tidak mencakup kelanjutan asuransi apabila peserta meninggalkan perusahaannya.
Tapi cara ini memungkinkan konversi ke asuransi perorangan lainnya yang sama.
Kompensasi yang diberikan kepada agen untuk penjualan produk asuransi kesehatan
kumpulan dan perorangan sebagian besar berbentuk komisi. Kompensasi lainnya bisa juga
berupa metode yang berbeda.
Komisi tinggi-rendah memberikan komisi yang lebih tinggi untuk tahun pertama
diikuti dengan komisi yang lebih rendah untuk tahun-tahun berikutnya. Komisi berdasarkan
jumlah tetap memberikan jumlah komisi yang sama untuk setiap tahun (dengan asumsi premi
Tabel-5.1
High-Low and Level Commission Schedule
Umumnya para agen dan broker memilih salah satu dari cara komisi tersebut di atas
namun demikian beberapa perusahaan asuransi dan negara bagian tertentu menetapkan
keharusan menggunakan komisi jumlah tetap (level schedule) untuk kasus-kasus berikut :
Terjadi transfer dari perusahaan asuransi lain, hal mana lebih sering terjadi
dibandingkan dengan kelompok yang diasuransikan untuk pertama
kalinya.Reinstated, yaitu jaminan yang di hidupkan kembali setelah dihentikan untuk
sementara waktu.
Pengembangan jaminan dimana peserta membayar semua premi.
Perusahaan asuransi memperkirakan kemungkinan terjadinya lapse (tidak
memperpanjang kontrak) sangat tinggi.
Hasil negosiasi dengan serikat pekerja.
Komisi override
Tabel-5.2
Persentase komisi override
Vesting
Komisi vesting diberikan kepada agen yang terdata atau kepada perusahaan agen,
terlepas dari apakah agen tersebut masih bekerja diperusahaan asuransi atau tidak. Cara
vesting ini berbeda antara perusahaan-perusahaan asuransi. Namun ada kecenderungan
asuransi kumpulan meninggalkan cara ini. Umumnya komisi tersebut dibayarkan hanya
kalau agen yang terdata tetap memberikan jasa pelayanan kepada para peserta dan tetap
bekerja dibawah kontrak dengan perusahaan asuransi.
Agen purna waktu yang mendapat tunjangan kesejahteraan biasanya juga menjadi
peserta program jaminan social yang dilaksanakan oleh perusahaan asuransi bersangkutan.
Agen atau karyawan tersebut membayar 50% dari pajak jaminan sosial dan sisanya 50%
akan dibayar dari kompensasi yang akan diperoleh agen tersebut.
Ada dua bentuk komisi yang diberikan kepada agen penjual asuransi kesehatan
perorangan, yaitu komisi tinggi-rendah (high-low) dan komisi tetap (level commission).
Mekanismenya hampir sama seperti pemberian komisi kepada agen penjual asuransi
kumpulan.
Banyak perusahaan asuransi yang memberikan komisi kepada agennya dalam bentuk
pembayaran khusus pada tahun-tahun pertama mereka bekerja. Prosedur ini membantu agen
untuk tetap bertahan secara finansial pada masa awal kerjanya karena mereka masih
menangani klien dalam jumlah terbatas dan belum mendapatkan komisi renewal. Beberapa
sistem seperti ini kadang juga mengijinkan agen baru untuk mengambil terlebih dahulu
pendapatan dari komisi yang akan didapatkannya pada masa yang akan datang. Jumlah yang
bisa diambil pada sistem seperti ini bervariasi antara perusahaan asuransi satu dengan
lainnya.
Komisi yang diperoleh agen umumnya bervariasi berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
jumlah premi yang akan dibayarkan untuk cakupan yang terjual
jumlah prosentase berdasarkan ketentuan sistem komisi yang diberlakukan oleh
perusahaan asuransi atau agency.
jenis polis yang terjual
jangka waktu dari umur polis
Vesting
Vesting adalah hak agen untuk menerima semua atau sebagian komisi dari pernjualan
yang telah dilakukan, meskipun kontraknya dengan perusahaan asuransi sudah berakhir.
Dalam kontrak antara agen dengan perusahaan asuransi biasanya ada klausul yang mengatur
hak terhadap vesting ini.
Vesting ini bisa diberikan dengan tanpa syarat tertentu, atau bisa juga tergantung dari
lamanya hubungan kerja antara agen tersebut dengan perusahaan asuransi, atau tergantung
pada besarnya volume penjualan oleh agen bersangkutan. Besarnya vesting juga bisa
bervariasi tergantung pada alasan kenapa agen tersebut berhenti, misalnya karena mati,
cacat, atau berhenti secara sukarela atau diberhentikan. Kalau dalam perjanjian dinyatakan
bahwa vesting terus berlaku setelah agen tersebut mati, maka yang menerimanya bisa orang
lain yang diberi kuasa oleh agen bersangkutan.
Agen purna waktu yang mendapat tunjangan kesejahteraan biasanya juga menjadi
peserta program jaminan social yang dilaksanakan oleh perusahaan asuransi bersangkutan.
Agen atau karyawan tersebut membayar 50% dari pajak jaminan social dan sisanya 50%
akan dibayar dari kompensasi yang akan diperoleh agen tersebut.
Proses penjualan asuransi kumpulan dan perorangan terdiri dari beberapa unsur yang
sama. Proses tersebut terdiri dari langkah-langkah tertentu seperti mencari prospek sampai
transaksi penjualan dan pelayanan kepada klien setelah terjadinya penjualan. Namun masing-
masing langkah tersebut berbeda untuk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.
Prospecting
Pengembangan prospek yang paling berhasil biasanya terjadi kalau petugas penjual
asuransi kumpulan tersebut mampu mengembangkan hubungan baik dengan para agen dan
melatih serta memotivasi mereka untuk melakukan pengembangan prospek secara teratur.
Demikian juga, broker asuransi umum bisa dimanfaatkan sebagaimana halnya dengan agen
tersebut. Melakukan motivasi dan pelatihan pada masing-masing broker merupakan kunci
keberhasilan dalam pengembangan prospek kumpulan.
Terlepas dari cara apa yang dilakukan untuk mengembangkan prospek asuransi
kumpulan, yang paling penting adalah mendapatkan informasi yang diperlukan untuk
mempersiapkan proposal dan merencanakan santunan.
gambaran singkat atau outline setiap cakupan jaminan yang termasuk dalam paket
jaminan
tarif dan premi untuk setiap cakupan jaminan
asumsi-asumsi underwritting dan persyaratan lain sehubungan dengan jaminan yang
diusulkan
gambaran biaya program tersebut, biasanya mencakup kurun waktu 3 sampai 5
tahun
informasi tentang kemampuan keuangan perusahan asuransi tersebut termasuk daftar
perusahaan pemegang polis yang dimiliki perusahaan asuransi tersebut
Proposal untuk grup kecil juga memerlukan informasi tersebut di atas, akan tetapi
tidak termasuk ilustrasi biaya. Ilustrasi biaya tersebut menggambarkan berapa banyak premi
akan dipergunakan untuk membayar manfaat santunan, membayar pengeluaran rutin
perusahaan, dan biaya-biaya lain, termasuk pula berapa yang akan dikembalikan kepada
pemegang polis dalam bentuk dividen, kalau memang ada. Ilustrasi biaya program semacam
ini tidak diperlukan untuk grup dalam jumlah kecil, karena setiap klaim dari grup kecil
tersebut biasanya tidak menggambarkan suatu experience refund, yaitu pengembalian premi
kepada grup peserta tersebut kalau ternyata biaya program lebih kecil dari jumlah premi
yang dikumpulkan.
Presentasi proposal
Konsultan kesejahteraan karyawan dan broker skala besar biasanya meminta semua
proposal langsung disampaikan kepada mereka, untuk dianalisis dan baru selanjutnya mereka
akan memberikan rekomendasi kepada klien. Hal ini juga dilakukan oleh broker yang lebih
kecil. Namun biasanya broker dan agen berskala kecil mengharapkan keterlibatan seorang
petugas penjualan asuransi kumpulan dalam melakukan presentasi proposal tersebut kepada
klien.
Baik itu grup kecil ataupun grup besar, proses-proses penjualan ini dinyatakan selesai
apabila ditutup dengan ditandatanganinya formulir pendaftaran dan selanjutnya diterima
premi bulan pertama dari pemegang polis baru tersebut.
Proses pendaftaran ini berbeda antara program baru dengan program yang sedang
berjalan (existing plans).
a. Produk baru.
Ketika suatu jaminan kumpulan ditawarkan pertamakalinya, atau suatu bentuk
asuransi (seperti asuransi gigi) ditambahkan pada suatu jaminan yang sudah ada
sebelumnya (existing plan), tahap selanjutnya setelah proses penutupan penjualan
adalah presentasi produk kepada para karyawan perusahaan pemegang polis tersebut.
Setelah perusahaan asuransi menyiapkan suatu surat pengumuman atau buku panduan
yang menjelaskan tentang produk kepada karyawan, perusahaan pemegang polis
mengadakan pertemuan untuk suatu presentasi kepada para karyawan. Selanjutnya
kartu peserta didistribusikan ke karyawan, dan seorang karyawan yang ditunjuk
menindaklanjuti agar kartu tersebut ditandatangani oleh peserta. Dukungan aktif
antara perusahaan pemegang polis dengan karyawan yang ditunjuk tersebut sangat
penting untuk memastikan bahwa kartu telah ditandatangani, terutama apabila
karyawan juga dilibatkan atau berpartisipasi dalam membayar biaya produk asuransi
tersebut.
Petugas penjualan asuransi kumpulan, biasanya ditemani oleh agen atau broker,
menyampaikan bahan-bahan tersebut kepada klien dan menjelaskan semua aspek
tentang administrasi, termasuk tentang penghitungan dan penagihan premi, tata cara
Prospecting
Semua prospek dalam asuransi kesehatan perorangan mempunyai nama, tetapi tidak
semua nama adalah prospek. Pencatatan nama adalah langkah awal dalam melakukan
kegiatan pengembangan prospek. Setelah daftar nama tersebut disusun, maka langkah agen
berikutnya adalah merubah daftar nama tersebut menjadi prospek. Daftar nama tersebut baru
bisa dikatakan sebagai prospek asuransi kesehatan perorangan apabila daftar nama yang
dimiliki agen tersebut terbukti mempunyai kebutuhan akan asuransi kesehatan dan
mempunyai kemampuan untuk membayar premi serta memenuhi syarat-syarat yang
diperlukan untuk proses underwriting.
Sumber data lain adalah catatan di pemerintah daerah, buku telepon, daftar lulusan
perguruan tinggi, daftar jaminan pinjaman di bank, dan daftar berbagai kegiatan swadaya
masyarakat. Sumber data lain yang cukup penting adalah iklan perkawinan dan kelahiran,
Untuk dapat melakukan interview dengan prospek, para agen dapat melakukan
beberapa pendekatan, yaitu:
telepon langsung (cold calls) agen langsung melakukan penawaran kepada prospek
melalui telepon tanpa memberi tahu sebelumnya
pendekatam melalui telepon (preapproach telehone calls) agen menelepon
prospek untuk menumbuhkan minatnya untuk dapat melakukan suatu wawancara
penjualan
surat perkenalan (preapproach letters) agen mengirim surat kepada prospek untuk
menjelaskan kenapa ia ingin mengadakan kunjungan, diikuti dengan telepon untuk
mengatur pertemuan guna wawancara
rujukan pemegang polis (policyholder referrals) kenalan dekat baik agen dan
prospek membuat janji untuk mempertemukan agen dan prospek, atau agen
mengirim surat pendahuluan dan dalam surat tersebut dicantumkan nama sejumlah
klien yang merekomendasi agen tersebut menemui prospek bersangkutan. Klien
tersebut adalah orang yang dikenal oleh prospek bersangkutan.
Hal terakhir yang disebutkan di atas sangat penting artinya menunjang kegiatan agen,
yaitu memanfaatkan pemegang polis sebagai orang yang berpengaruh (centers of influence)
dalam mendukung kegiatan penjualan agen. Pengaruh semacam itu juga bisa diperoleh dari
pengacara, akuntan, banker dan developer, yang mempunyai hubungan yang luas dengan
orang-orang yang menghormati pendapat pribadinya.
Fact finding
Setelah jawaban atas kedua pertanyaan tersebut diperoleh, maka kebutuhan prospek
bersangkutan dapat digolongkan dalam tiga ketegori pasar yang telah disebutkan dimuka,
yaitu: primer permanen, primer sementara atau suplemen.
Kalau jawabannya adalah bahwa prospek tersebut termasuk dalam pasar primer
permanen dan tidak termasuk dalam salah satu asuransi kumpulan serta tidak dilindungi
oleh asuransi pemerintah, maka santunan yang ditawarkan harus termasuk pelayanan dasar
atau pelayanan rumah sakit dan bedah yang komprehensif, yang besarnya sesuai dengan
biaya pelayanan rumah sakit di wilayah setempat. Selain itu, juga perlu dimasukkan
Pelayanan kepada pemegang polis harus dilakukan secara efisien dan tepat waktu
selama kurun waktu berlakunya kontrak. Dalam banyak pengalaman, setelah agen
membantu pemegang polis melakukan perubahan-perubahan dalam polisnya, atau
pemegang polis tersebut menjawab pertanyaan agen, pemegang polis tersebut sering
merekomendasikan prospek lain. Disamping itu, sering pula agen tersebut mendapat
kesempatan untuk menjual jaminan tambahan kepada pemegang polis bersangkutan kalau
kemudian terjadi perubahan dalam kebutuhannya.
Sistem pelayanan kesehatan senantiasa berubah dan berkembang. Oleh sebab itu
asuransi kesehatan juga perlu berubah dan berkembang dan kalau tidak maka produk yang
ditawarkannya menjadi kadaluawarsa. Perusahaan asuransi harus terus melakukan penelitian
pasar, mengembangkan produk-produk yang inovatif agar sesuai dengan kebutuhan tertentu,
meningkatkan pelatihan para agen, meneliti adanya pasar yang baru, serta mengembangkan
atau memodifikasi sistem distribusi yang ada. Keberhasilan pemasaran dan penjualan
asuransi kesehatan kumpulan/grup dan perorangan tergantung pada mutu pelayanan
perusahaan asuransi dan kepuasan kebutuhan konsumen.
5.8. Kesimpulan
Sistem Agensi ( Agency system ) Metode penjualan produk asuransi yang menggunakan
tenaga-tenaga penjual yang dikontrak oleh sebuah perusahaan asuransi dimana mereka
bertindak sebagai agen dari perusahaan asuransi tersebut
Agen ( Agent ) Tenaga penjual dari perusahaan asuransi yang memiliki izin dari Negara
Bagian ( contoh di Amerika ) yang berusaha mendapatkan , menegosiasi dan membuat
kontrak asuransi serta melayani pemegang polis untuk keperluan perusahaan asuransi
Broker Orang yang memiliki lisensi yang bekerjasama dengan beberapa perusahan asuransi
dan bertindak lebih sebagai wakil dari pembeli asuransi dari pada perusahaan asuransi
walaupun ia mendapat komisi dari perusahaan asuransi
Komisi Commision Bagian dari premi asuransi yang dibayar oleh perusahaan asuransi
kepada seorang agen atau broker atas jasa mendapatkan dan melayani peserta perusahaan
asuransi
Agen Umum ( General agent ) Agen dibawah sebuah kontrak perusahaan asuransi yang
menyediakan fasilitas kantornya sendiri termasuk staf dan personal pengawas dimana biaya
overheadnya sebagian besar dikompensasikan dari komisi overriding.
Komisi tetap ( Level Commision scale ) Metode pembayaran tarif komisi terhadap premi
dengan nilai tetap setiap tahunnya tanpa memperdulikan umur / tahun polis
Pemasaran ( Marketing ) Seluruh fungsi dan aktivitas perusahaan yang terlibat langsung
atau tidak dalam penjualan produk produk pada konsumen
Pemasaran massal ( mass marketing ) Teknik yang digunakan oleh perusahaan asuransi
untuk mendekati prospek secara bersamaan
Kelompok kumpulan perusahaan (Multiple Employer Group ) Para Karyawan dari dua
perusahaan atau lebih seperti pada asosiasi dagang dari pemilik perusahaan dalam industri
yang sama atau anggota-anggota organisasi yang sama yang bekerja untuk lebih dari satu
perusahaan , dicakup dibawah satu kontrak master
Multiple Employer Trust ( MET) Trust resmi yang dibangun oleh sponsor produk yang
menyatukan sejumlah perusahaan kecil, atau perusahaan-perusahaan yang tidak
berhubungan untuk tujuan menyediakan proteksi asuransi biaya kelompok atas seorang
pemegang asuransi atau self-funded
Komisi override ( Overriding commission ) Komisi yang dibayar kepada agen-agen umum
atau manajer manajer agensi sebagai tambahan komisi yang dibayar kepada agen atau
broker yang mendapatkan klien
Personal producing general agent (PPGA) Orang yang bekerja secara independen,
dibawah kontrak suatu perusahaan asuransi , dalam memasarkan produk produk perusahaan
asuransi
Proposal Quotasi , yang diserahkan kepada calon pemegang polis auransi kelompok oleh
perusahaan asuransi melalui seorang agen , broker , atau petugas penjualan asuransi
kelompok, yang berisi garis besar manfaat-manfaat yang bisa didapat dibawah paket yang
ditawarkan termasuk biaya bagi pengusaha dan karyawan
Underwriter Istilah yang dipakai untuk a) Perusahaan yang menerima premi dan
menerima tanggung jawab pemenuhan kontrak polis ; b) karyawan perusahaan yang
memutuskan apakah perusahaan asuransi perlu memperhitungkan resiko yang spesifik atau
c) agen yang menjual polis
6.1. Pendahuluan
Individu yang memiliki status kesehatan buruk cenderung lebih tertarik untuk
membeli produk asuransi kesehatan dengan paket jaminan yang lebih komprehensif,
sedangkan individu dengan status kesehatan baik cenderung menolak produk asuransi
kesehatan tersebut karena tarif (premi) relatif mahal. Fenomena ini, dalam istilah asing,
disebut adverse selection. Adverse selection telah mendapat perhatian serius oleh para ahli
ekonomi kesehatan di berbagai negara karena merupakan salah satu penyebab terjadinya
kegagalan pasar (market failure), khususnya pasar asuransi kesehatan sukarela (Feldstein
1993). Penelitian bidang ekonomi dan asuransi kesehatan yang mengkaji pengaruh adverse
selection pada kinerja pasar asuransi kesehatan telah banyak dilakukan. Studi yang bertujuan
untuk mendeteksi efek asuransi kesehatan terhadap permintaan pelayanan kesehatan juga
harus mengidentifikasi terlebih dahulu kemungkinan adanya adverse selection sehingga hasil
estimasi utilisasi menunjukan efek murni dari program asuransi kesehatan. Studi yang
dimaksud, misalnya, telah dilakukan di beberapa negara seperti Amerika (Manning et al.
1987; Kreider and Nicholson 1997), Australia (Cameron et al. 1988), Jerman (Geil et al.
1997), Switzerland (Holly et al. 1998), Perancis (Chiappori et al. 1998, Delattre and Dormont
2003), Ekuador (Waters 1999), Arab (Yip and Berman (2001), dan Indonesia (Hidayat et al.
2004).
Secara implisit, kedua definisi ini mengisyaratkan adanya aktifitas underwriting yaitu
proses pengambilan keputusan. Pengambilan keputusan tentunya mengharuskan adanya
berbagai aktifitas yang harus ditempuh oleh orang yang melakukan underwriting, yang
disebut underwriter. Untuk asuransi kesehatan, karena erat kaitannya dengan manajemen
risiko akibat kasus kesakitan maka lingkup aktifitas underwriter adalah seleksi risiko
kesakitan terhadap calon peserta yang meliputi penilaian dan klasifikasi derajat risiko
tersebut.
Underwriting dilakukan oleh semua jenis asuransi, dan bukan hanya dilakukan oleh
asuransi kesehatan. Sebuah perusahaan asuransi mobil akan memutuskan untuk menerima
permohonan asuransi dengan menetapkan tarif premi lebih tinggi dari rata-rata jika pemohon
adalah pengemudi yang berusia muda, belum menikah, atau bahkan menolak permohonan
jika pemohon memiliki pengalaman kecelakaan pada masa lalu. Keputusan yang dibuat
perusahaan asuransi itu didasarkan pada informasi dan fakta-fakta empiris yang diperoleh
dari aktifitas underwriting. Jadi bukan didasarkan atas pertimbangan subjektif terhadap
pemohon. Contoh lain, sebuah perusahaan asuransi kebakaran, ketika melakukan
underwriting, underwriter akan memeriksa langsung kondisi barang yang diasuransikan
(misal Rumah). Perusahaan asuransi akan membuat keputusan menerima permohonan dan
Walaupun dilakukan oleh semua jenis asuransi, fokus utama underwriting berbeda
antara jenis asuransi yang satu dengan yang lainnya. Underwriting asuransi jiwa, misalnya,
lebih mengutamakan risiko kematian yang akan terjadi pada calon peserta. Sedangkan,
underwriting asuransi kesehatan lebih mengutamakan morbiditas yaitu kejadian kesakitan
dan/atau kecelakaan didalam sebuah populasi tertentu.
Tidak ada perusahaan asuransi manapun didunia yang dapat dengan pasti
mengindentifikasi seluruh calon peserta yang sekiranya akan membutuhkan biaya-biaya
tinggi (Merlis M 2005). Namun demikian, perusahaan asuransi dapat memprediksikan
apakah calon peserta akan membutuhkan biaya tinggi atau tidak yaitu dengan melihat
pengalaman-pengalaman, kasus-kasus kesehatan, masa lalu dari calon tertanggung. Pemohon
yang memiliki masalah kesehatan tertentu dimasa lalu, secara rata-rata, akan membutuhkan
biaya yang lebih tinggi ketimbang calon peserta yang tidak memiliki pengalaman masalah
kesehatan.
1
Salah satu instrument kebijakan yang paling handal untuk mengangtisipasi terjadinya adverse selection adalah
dengan mewajibkan seluruh penduduk yang memenuhi syarat untuk bergabung dengan asuransi. Hal ini dapat
dilakukan jika kebijakan mengarah pada sistem asuransi kesehatan sosial.
Tampak pada Table 1 bahwa rata-rata biaya kesehatan peserta, setelah dikoreksi oleh
faktor usia dan jenis kelamin, yang memiliki satu kasus dan/atau lebih dari tiga kasus
kesehatan yang ada (Kanker, Diabetes, Jantung) ketika melamar menjadi peserta asuransi
mancapai hampir 5 (lima) kali lebih tinggi ketimbang pemohon yang tidak memiliki kasus
kesehatan tersebut ($ 11,194 vs. $2,266). Perusahaan asuransi yang menerima seluruh
pelamar dan menetapkan tarif premi sama (dengan pendekatan community rating) bagi
seluruh pelamar dapat menawarkan nilai tarif premi tahunan sebesar $3,092 (ditambah
dengan loading faktor yaitu biaya-biaya administrasi dan keuntungan). Jika perusahaan
asuransi menolak pelamar yang memiliki kasus-kasus kesehatan maka perusahaan dapat
menawarkan tarif premi hanya $2,266 (plus loading faktor), yang berarti 27% lebih murah.
Table 1: Biaya pelayanan kesehatan peserta asuransi kesehatan swasta dengan dan tanpa kasus
Kanker, Diabetes, dan/atau Penyakit Jantung, tahun 2001
Kalau seluruh individu, baik yang memiliki risiko rendah (individu sehat) atau tinggi
(individu sakit), melamar menjadi peserta, perusahaan asuransi dapat menerima seluruh
pelamar tersebut dengan besaran tarif premi yang sama. Kondisi ini bisa terjadi pada pasar
asuransi kumpulan dengan jumlah anggota yang relatif besar (kelompok besar akan memiliki
kombinasi individu/pegawai yang memiliki risiko tinggi dan rendah). Disini tampak bahwa
besar kecilnya kelompok merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan
underwriting kumpulan.
2
Informasi pada Table 1 diperoleh dari the Medical Expenditure Panel Suvey (MEPS) yang dilakukan oleh the
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
Peran utama underwriter adalah: (i) menganalisis risiko kesehatan dan (ii)
memprediksi terjadinya risiko pada calon tertanggung. Untuk asuransi kesehatan, analisis
risiko calon tertanggung dilakukan dengan mengkaji pengalaman kasus-kasus morbiditas
yang pernah diderita pemohon pada masa lalu. Sedangkan perkiraan terjadinya risiko
dilakukan dengan menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian morbiditas
pada masa yang akan datang. Berdasarkan informasi dan hasil kajian terhadap informasi
tersebut, seorang underwriter dapat mengambil keputusan terhadap status permohonan
asuransi calon peserta. Informasi tentang risiko yang diperoleh seorang underwriter juga akan
sangat berharga (bagi aktuaris) dalam menentukan tarif paket jaminan, atau premi, yang
akhirnya akan diberlakukan bagi pemohon.
Ada hal yang membedakan prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan perorangan
dengan underwriter asuransi kesehatan kumpulan.
Untuk memenuhi prinsip equitas dalam penentuan premi3, individu dengan status
kesehatan buruk, jika permohonannya menjadi peserta diterima, harus membayar tarif premi
3
Ada sejumlah prinsip yang harus diperhatikan ketika perhitungan premi dilakukan yaitu: adekuat, masuk akal,
competitive dan equitas (penjelasan detail tentang prinsip-prinsip perhitungan premi ini dibahas pada bab 4
Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B).
Pada sebuah kelompok besar biasanya hanya ada sejumlah orang saja yang karena
masalah-masalah kesehatan cukup serius dan sering muncul sehingga memiliki risiko yang
tidak dapat diasuransikan atau dapat diasuransikan hanya dalam batas-batas tertentu. Namun
demikian, pada sebuah kelompok tertentu biasanya memiliki banyak kesamaan karakteristik
tentang individu-individu dalam kelompok tersebut. Kondisi ini menyebabkan permasalahan
potensial yang muncul dengan risiko kesakitan pada sebuah kelompok tertentu akan sulit
dideteksi jika hanya melihat secara langsung kelompok tersebut secara keseluruhan.
Masalah-masalah potensial akan muncul, jika analisis dilakukan dengan melihat secara
saksama terhadap karakteristik dari kelompok itu. Oleh karenanya, dalam melakukan seleksi
risiko, seorang underwriter kelompok harus melakukan kajian tentang karaktersistik
spesifik yang ada pada suatu kelompok yang membedakannya dengan kelompok lain.
Underwriter harus mampu melihat dan menentukan apakah sebuah kelompok yang akan
diterima berada dalam koridor parameter tertentu untuk kelompok yang bisa diterima oleh
perusahaan asuransi. Batas koridor parameter tersebut biasanya sudah ditetapkan oleh
perusahaan asuransi.
Seleksi risiko asuransi kesehatan kumpulan melibatkan sejumlah langkah yang harus
dilakukan underwriter. Langkah-langkah yang yang dimaksud adalah sebagai berikit:
Menganalisa karakteristik kelompok. Undewriter harus melihat karakteristik kelompok
yang dimiliki. Karakteristik tersebut meliputi: jenis kelompok, jenis industri, ukuran
kelompok, berapa orang yang memenuhi syarat yang bisa masuk dalam kelompok
tersebut, bagaimana partisipasi anggota kelompok dalam membayar premi, dan
berbagai pertimbangan finansial;
Mengevaluasi karakteristik individu dalam kelompok. Pada tahap ini underwiter akan
melihat karakteristik individu-individu, khususnya mereka yang memenuhi syarat
untuk dilibatkan dalam kelompok asuransi. Karakteristik individu yang dianalisis
meliputi: usia, jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografis, pendapatan, turnover
karyawan, fasilitas administratif, dan kontribusi karyawan;
Menentukan bahwa kontrak yang diaplikasikan dapat diterbitkan dalam yurisdiksi
dimana ia akan ditulis;
Agen asuransi kesehatan akan selalu berhubungan langsung dengan calon peserta.
Dalam banyak hal, agen sering memerlukan nasihat yang cepat dari seorang underwriter
untuk memutuskan status permohonan calon peserta. Oleh karenanya, hal penting yang harus
dilakukan oleh seorang underwriter asuransi kesehatan individu adalah menjalin komunikasi
yang baik dengan agen.
Informasi yang lengkap dan akurat merupakan syarat mutlak untuk dapat
menghasilkan keputusan underwriting yang fair. Sumber utama informasi underwriting
adalah aplikasi asuransi. Namun demikian aplikasi asuransi tidak selalu menyediakan
informasi yang cukup bagi underwriter untuk membuat keputusan. Oleh karenanya,
underwriter harus menggali informasi-informasi lain yang relevan dari berbagai sumber.
Underwriter memerlukan informasi detil dari seluruh calon peserta dan orang-orang
yang akan dijamain. Sumber-sumber informasi potensial yang perlu digali untuk melakukan
underwriting asuransi kesehatan perorangan adalah sebagai berikut:
Aplikasi asuransi;
Pemeriksaan kesehatan atau paramedis;
Pernyataan dokter yang bertugas;
Pernyataan agen;
Laporan inspeksi
Permintaan asuransi
Jika menurut agen dan kajian terhadap jawaban-jawaban atas pertanyaan formulir
aplikasi asuransi menunjukan indikasi bahwa calon tertanggung melebihi batas-batas aturan
perusahaan asuransi atau mempunyai masalah kesehatan, maka calon tertanggung diminta
untuk menjalani beberapa jenis pemeriksaan dokter. Apabila satu pemeriksaan dokter
diperlukan, maka permintaan asuransi itu disebut sebagi permintaan dengan pemeriksaan
dokter. Pada kondisi ini, perusahaan asuransi akan membutuhkan tenaga kesehatan untuk
membantu mengisi formulir-formulir yang merinci riwayat kesehatan dan kondisi kesehatan
kini calon tertanggung. Secara umum, ada dua jenis pemeriksaan dokter yang dipakai untuk
Pemeriksaan kesehatan akan mencari informasi detil yang lebih spesifik tentang
kondisi kesehatan pemohon. Pemeriksaan kesehatan tersebut akan memberi informasi, misal
tentang, tinggi dan berat badan, denyut nadi, ukuran jantung, bunyi jantung, tekanan darah,
kadar gula dalam darah, serta temuan-temuan lainnya. Kondisi kesehatan pemohon akan
diperiksa dan jawaban pertanyaan-pertanyaan tentang kondisi kesehatan pemohon akan
dicatat oleh dokter yang memeriksa. Selanjutnya, pemohon diminta untuk menandatangani
aplikasi kesehatan. Perlu dicatat bahwa seringkali seorang pemohon akan membahas
riwayat kesehatannya lebih terbuka dengan seorang dokter ketimbang dengan seorang
agen. Pada kondisi seperti ini seorang underwriter harus lebih hati-hati, karena kemungkinan
ada beberapa calon tertanggung (karena kondisi kesehatannya yang hanya diperoleh melalui
pemeriksaan kesehatan) sama sekali tidak dapat diasuransikan.
Jika dalam formulir aplikasi asuransi atau hasil laporan pemeriksa kesehatan tercatat
riwayat kesehatan calon tertanggung yang serius atau perlu dipertanyakan lebih lanjut,
underwriter dapat meminta pernyataan dokter yang bertugas (Attending Physycians
Statement - APS) atau rumah sakit. Pernyataan dokter yang merawat adalah suatu pernyataan
dokter atau rumah sakit yang telah merawat calon tertanggung untuk suatu masalah
kesehatan spesifik yang pernah diderita. APS merupakan sumber informasi yang paling
akurat yang mampu menjelaskan riwayat kesehatan calon tertangung. Namun demikian, para
Pernyataan Agen
Komentar yang diberikan oleh agen seringkali sangat membantu underwriter untuk
mengenali situasi yang sering dipertanyakan atau tidak dapat diperoleh dari sumber-sumber
lain. Oleh karenanya, sebagian besar perusahaan asuransi menyediakan tempat kosong pada
bagian formulir aplikasi yang dapat dipakai untuk menuliskan komentar agen, seperti
misalnya berapa lama dan sampai berapa baik agen mengenal calon tertanggung. Agen juga
bisa diminta untuk mengindikasikan:
Pengetahuannya tentang informasi pemohon yang tidak termasuk dalam aplikasi tetapi
kemungkinan memiliki faktor risiko yang perlu dipertimbangkan underwriter; dan
Nilai net pemohon, pendapatan tahunan, dan pendapatan dari sumber-sumber selain
pekerjaan.
Laporan Inspeksi
Perusahaan inspeksi dan perusahaan asuransi harus menyadari sifat rahasia informasi
yang didapat dari laporan inspeksi. Mereka juga harus menetapkan prosedur-prosedur untuk
melindungi individu yang terlibat. Sebagai contoh, Undang-undang federal di Amerika dan
Kanada, mengharuskan setiap calon tertanggung harus diinformasikan bahwa laporan
inspeksi mungkin akan dipersiapkan yang mencakup informasi tentang karaktersitik dan gaya
hidup calon tertanggung. Calon tertanggung mempunyai hak untuk melihat salinan dari
laporan yang telah dibuat dan harus diberitahu jika informasi yang termuat dalam laporan
inspeksi itu dijadikan sebagai salah satu sumber alasan oleh perusahaan asuransi untuk
menolak atau membuat tingkatan atas permintaan asuransi calon tertanggung.
Informasi tentang jumlah karyawan yang memenuhi syarat sebagai peserta sangat
berguna bagi underwriter untuk menentukan apakah ada sejumlah partisipasi peserta yang
cukup adekuat untuk sebuah paket jaminan yang diminta oleh kelompok tersebut. Sedangkan
informasi tentang riwayat asuransi kesehatan sebelumnya akan sangat membantu underwriter
untuk menentukan apakah calon peserta kelompok memiliki stabilitas yang dapat diterima.
Karena biaya-biaya penjualan dan penerbitan kelompok baru pada tahun pertama
biasanya memerlukan dana yang tinggi, perusahaan asuransi biasanya lebih tertarik pada
calon peserta kelompok yang kemungkinan akan memiliki statibilas tinggi sebagai peserta.
Prediksi apakah calon peserta kelompok memiliki stabilitas tinggi atau rendah dapat dilihat
dari riwayat asuransi sebelumnya. Jika dalam formulir permintaan asuransi yang dijawab
calon peserta megindikasikan kelompok yang bersangkutan telah berganti perusahaan
asuransi berkali-kali selama tahun-tahun terakhir, kondisi ini menunjukan calon peserta
kelompok tersebut kemungkinan akan memiliki stabilitas peserta rendah kalau diterima atau
memiliki kecenderungan berganti perusahaan asuransi.
Kartu pendaftaran
Informasi kredit yang dimiliki calon peserta juga harus diketahui underwriter.
Informasi ini dapat membantu underwriter untuk memprediksikan kemungkinan kesulitan
pengusaha untuk membayar premi secara teratur, khususnya jika premi bersifat
nonkontributori.
Untuk pembeli kelompok baru, underwriter dapat minta bantuan agen atau broker
untuk mendapatkan informasi tentang kondisi calon pemegang polis. Informasi yang
dimaksud biasanya berhubungan dengan pengalaman asuransi masa lalu, paket jaminan yang
pernah dibeli, dan informasi premi.
Representatif kelompok
Laporan Inspeksi
Untuk menangkap calon peserta kelompok yang lebih kecil, perusahaan asuransi
dapat memanfaatkan laporan inspeksi. Laporan ini biasanya dibuat oleh perusahaan
investigasi komersil yang secara khusus memberikan informasi penting untuk keperluan
underwriting. Dalam melakukan inspeksi, perusahaan investigasi akan melakukan kunjungan
langsung ketempat pengusaha, melaporkan kemungkinan adanya adverse selection, serta
membantu memeriksa akurasi informasi yang diberikan pengusaha pada formulir aplikasi
asuransi.
Analisis yang melihat determinant terhadap utilisasi pelayanan kesehatan telah banyak
dilakukan, baik didalam negeri maupun di luar negeri. Ada tiga kerangka analisis (model)
yang dapat dipakai untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan utilisasi
pelayanan kesehatan yaitu (Hidayat B, 2004): (i) behavioral model; (ii) health beliefs model
and (iii) economic models. Kerangka analisis ini akan memberikan petunjuk bagi peneliti
(dan juga underwriter tentunya) untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang harus
Faktor seleksi risiko cukup berbeda antara underwriting asuransi kesehatan individu
dengan asuransi kesehatan kelompok.
Faktor risiko calon peserta asuransi kesehatan individual yang harus dianalisis oleh
seroang underwriter secara garis besar dapat dikelompokan menjadi: (i) faktor medis, (ii)
faktor usia, dan (iii) faktor pekerjaan.
Faktor-faktor medis
Pertimbangan medis merupakan hal utama yang harus dikaji oleh underwriter
asuransi kesehatan perorangan. Dalam melakukan underwriting medis, seorang underwriter
harus mengevaluasi: (i) riwayat medis dan (ii) kondisi fisik calon peserta. Riwayat medis
dan kondisi fisik saat mendaftar adalah indikator dasar tentang kemungkinan masalah
kesehatan masa datang yang akan menjadi beban pengeluaran biaya-biaya kesehatan.
Faktor Usia
Berbagi temuan studi menunjukan bahwa kejadian kesakitan (dan pola pencarian
pengobatan) cukup bervariasi menurut usia. Kejadian kesakitan sering ditemukan pada usia
balita dan usia tua, dengan pola distribusi klasik menyerupai huruf U. Angka kesakitan
pada usia balita dan usia tua biasanya jauh melebihi angka kesakitan rata-rata seluruh
populasi. Sedangkan angka kesakitan terendah biasanya ditemukan pada kelompok usia
produktif. Contoh (grafik 1) diperoleh dari sebuah penelitian yang bertujuan untuk
mengevaluasi status kesehatan peserta asuransi di perusahaan asuransi kesehatan terbesar di
Indonesia (Thabrany et al. 1996). Studi tersebut menemukan bahwa angka kesakitan pada
usia balita mencapai 304, jauh diatas angka kesakitan rata-rata seluruh populasi yang hanya
240. Puncak angka kesakitan terjadi pada kelompok usia 0-1 tahun dan 56-60 tahun, secara
berurutan, yaitu 346 dan 348. Sedangkan angka kesakitan terendah ditemukan pada peserta
asuransi yang berusia antara 11-20 tahun.
400
350
Angka kesakitan (per 1000 jiwa)
300
250
200
150
100
50
0
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
0
6
0-1
1-5
+6
6-1
-
11
16
20
26
31
36
41
46
51
56
61
Usia (tahun)
Pekerjaan
Klasifikasi pekerjaan akan membantu dalam menentukan tarif premi, tipe dan jumlah
cakupan yang ditawarkan. Premi yang lebih rendah, batasan-batasan yang lebih ketat, dan
polis-polis yang lebih liberal disediakan untuk kelas-kelas yang lebih diminati. Statistik
menunjukkan bahwa orang dengan pekerjaan professional, seperti insinyur, arsitek, dan
akuntan, serta yang memiliki pendapatan yang relatif tinggi, memiliki periode disabilitas
dan durasinya lebih pendek daripada orang-orang dengan pekerjaan lain.
Faktor Finansial
Status finansial pemohon tidak begitu penting untuk diperhatikan dalam underwriting
asuransi biaya kesehatan. Perusahaan asuransi kesehatan biasanya memutuskan jumlah
maksimum cakupan pemegang polis asuransi untuk menjamin biaya-biaya rumah sakit dan
kesehatan.
Calon tertanggung asuransi kesehatan kumpulan bisa merupakan (i) kelompok baru
yang belum pernah memiliki asuransi, (ii) kelompok yang sudah terasuransi dan ingin
memperpanjang masa berlakunya kontrak, atau (iii) kelompok yang sudah memiliki asuransi
dengan perusahaan asuransi lain dan ingin pindah asuransinya.
Faktor-faktor seleksi yang perlu dianalisis ketika melakukan underwriting asuransi
kesehatan kelompok adalah sebagai berikut:
Ukuran kelompok;
Jenis industri;
Komposisi kelompok;
Persisitensi yang diperkirakan;
Lokasi kelompok
Paket asuransi;
Pembagian biaya;
Fasilitas administratif pemegang polis;
Ukuran kelompok
Sedangkan masalah yang ada pada sebuah kelompok kecil adalah keterbatasan
penyebaran risiko. Angka kesakitan cenderung lebih tinggi pada kelompok kecil daripada
kelompok besar, karena kemungkinan adverse selection lebih sering terjadi pada kelompok
kecil. Sebagai contoh, pengusaha kecil ingin menjamin seorang karyawan atau anggota
keluarga yang sakit atau yang sedang menghadapi terapi medis yang mahal yang diduga
lebih besar dibandingkan dengan premi yang harus dibayarkan.
Ukuran kelompok juga merupakan faktor penting dalam menghitung beban biaya
administrasi dalam perhitungan premi. Misalnya, persentase premi untuk pengeluaran
tertentu jauh lebih tinggi pada kelompok yang ukurannya lebih kecil. Hal ini terjadi karena
beberapa biaya pengeluaran (misalnya penerbitan biaya kontrak dan administrasi premi)
bersifat tetap (fixed cost) yaitu berapapun ukuran kelompok biaya tersebut harus dikeluarkan.
Angka kesakitan yang terjadi pada kelompok pekerja tertentu cenderung lebih tinggi,
yaitu pada:
Kelompok pekerja yang bekerja dengan tingkat stres tinggi seperti polisi dan pemadam
kebakaran,
Karyawan yang akses pelayanannya sudah tersedia, seperti karyawan rumah sakit
Kelompok perkerja yang bekerja di daerah yang sangat panas lebih rentan terhadap
penyakit-penyakit saluran pernafasan daripada mereka yang bekerja dalam suhu
normal.
Industri yang tingkat penyalahgunaan obat dan alkohol tinggi seperti klab malam
Usaha-usaha lainnya, seperti restoran dan lapangan parkir, memberikan masalah
kesehatan tersendiri.
Karena bebagai bahaya pekerjaan biasanya dijamin oleh hukum kompensasi pekerja,
banyak perusahaan asuransi kesehatan menjual paket jaminan kesehatan tidak didasarkan
oleh penyakit akibat pekerjaan. Namun demikian, underwriter perlu berhati-hati karena
pekerja yang bekerja pada industri tertentu mungkin saja menderita masalah kesehatan yang
dianggap tidak disebabkan oleh pekerjaannya padahal pekerja tersebut menderita sakit karena
faktor pekerjaan itu.
Komposisi Kelompok.
Kelas karyawan. Secara umum seorang underwriter lebih suka menerima semua
karyawan dengan status penuh waktu dan bekerja secara aktif karena risiko yang
disebar luas dapat mengurangi adverse selection dan bisa membagi biaya tetap dengan
jumlah anggota yang lebih besar. Sedangkan pekerja dengan status paruh waktu,
musiman, dan sementara kurang menarik karena cenderung sering berganti-ganti
sehingga akan meningkatkan biaya-biaya administratif.
Distribusi jenis kelamin. Berbagai studi menemukan bahwa angka kesakitan pada
kelompok wanita lebih tinggi ketimbang laki-laki khususnya pada masa reproduksi. Hal
ini kemungkinan disebabkan oleh fungsi biologis dari wanita sehingga mempunyai
risiko terkena sakit yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan lain-lain.
Lokasi Kelompok
Underwriter bisa saja menolak sebuah kelompok yang memiliki sejumlah karyawan
yang tinggal di lokasi-lokasi dimana perusahaan asuransi tidak memiliki fasilitas pelayanan
yang dekat dengan pemegang polis.
Paket Asuransi
Elemen dasar paket jaminan asuransi kesehatan terdiri dari eligibilitas dan struktur
manfaat. Eligibilitas asuransi menentukan siapa saja yang akan ikut diasuransikan pada
sebuah kelompok, sedangkan struktur manfaat menentukan cakupan apa saja yang akan
diberikan oleh perusahaan asuransi.
Struktur manfaat. Underwriter harus memberi perhatian pada semua jenis paket
jaminan yang dijual, baik paket makimum maupun minimum. Pemilihan paket manfaat
minimal oleh calon peserta dapat mengindikasikan adanya masalah keuangan calon
pemegang polis. Jika paket jaminan yang dipilih oleh sebuah kelompok tidak memadai
atau tidak sesuai dengan kebutuhan anggota karyawan kelompok tersebut, tidak tertutup
kemungkinan ada sejumlah karyawan pada kelompok tersebut akan membeli asuransi
kesehatan tambahan dengan membeli produk asuransi kesehatan individual. Kondisi ini
akan menyebabkan duplikasi kepemilikan asuransi kesehatan (overinsured). Duplkasi
kepemilikan asuransi ini sulit dilacak karena aturan-aturan tentang koordinasi manfaat
(coordination of benefit) antara paket asuransi kumpulan dengan asuransi perorangan
kebanyakan tidak ada.
Pembayaran premi dapat bersifat : (i) non-kontributori, (ii) kontributori penuh, atau
(iii) diantaranya. Premi non-kontributori terjadi jika pengusaha membayar seluruh premi
(100%), sedangkan kontributori penuh terjadi jika premi dibayar seluruhnya oleh karyawan.
Dari perspektif underwriting, paket non-kontributori lebih diminati karena akan menjamin :
(i) partisipasi penuh, (ii) proses administrasi dan pendaftaran peserta menjadi lebih sederhana
(terutama jika karyawan-karyawa pemegang polis tersebar dibeberapa lokasi dimana
fasilitas-fasilitas administratif lokal tidak memadai).
Untuk sebuah kelompok kecil dan pengusaha mempunyai banyak lokasi, underwriter
dapat menyarankan pengusaha agar premi dibuat nonkontributori. Seorang pengusaha yang
tetap bersikeras untuk memilih kontributori mengindikasikan tidak adanya perhatian asuransi
untuk karyawannya atau bisa merupakan indikator kesulitas finansial.
Pengusaha biasanya akan menunjuk seorang karyawan, atau staf yang dipekerjakan
oleh pemegang polis kumpulan, untuk bertanggung jawab dalam mengelola program
asuransi kesehatan kumpulan. Tugas-tugas administratifnya antara lain, meliputi:
Menyiapkan pernyataan premium;
Memproses pendaftaran dan terminasi;
Underwriting sertifikat asuransi;
Mensertifikasi eligibilitas untuk cakupan ketika terjadi klaim;
Memproses klaim untuk manfaat-manfaat perawatan medis dalam beberapa kasus.
Sebuah perusahaan asuransi diminta untuk menangkap sebuah kelompok yang sedang
transfer dari sebuah perusahaan asuransi lain. Perusahaan asuransi yang akan menangkap
calon peserta itu harus melakukan underwriting terlebih dahulu. Perlu dicatat bahwa
underwriting untuk sebuah kelompok yang sedang transfer membutuhkan pertimbangan yang
lebih mendetil dan ekstensif daripada underwriting risiko yang baru. Untuk melakukan
analisis yang dibutuhkan dengan baik, underwriter dan representatif kelompok harus
bekerjasama dengan baik dan memiliki waktu yang cukup sebelum tanggal transfernya
untuk memeriksa semua data yang relevan.
Berikut hal-hal yang perlu dianalsis underwriter ketika melakukan underwriting untuk
calon peserta yang sedang ditransfer:
Untuk sebuah kelompok yang tarifnya ditetapkan atas dasar pengalaman mereka
sendiri, perusahaan asuransi perlu meminta pertimbangan underwriting khusus untuk klaim-
klaim individual yang jumlahnya besar. Contohnya, jika seorang peserta mengajukan
klaim yang sangat tinggi kemudian ia meninggal, maka underwriter mungkin akan
menghapus sebagian besar kerugian itu dalam pengevaluasian penerimaan risiko, karena
hal itu tidak akan terjadi lagi dimasa depan. Namun, jika tanggungannya masih terasuransi
dan kondisinya kronis, underwriter boleh menganggap klaim untuk kondisi ini akan terus
berlanjut.
Selanjutnya, struktur manfaat paket asuransi yang dimiliki sebelumnya oleh sebuah
kelompok yang sedang transfer harus direview secara hati-hati oleh underwriter ketika
menangkap calon peserta dari kelompok tersebut. Kajian ini akan menginformasikan bagian-
bagian mana yang kemungkinan akan terjadi penyalahgunaan dan mengakibatkan kerugian
yang tidak diinginkan. Jika ditemukan kemungkinan adanya kasus-kasus seperti itu,
perusahaan asuransi perlu menyarankan adanya modifikasi paket jaminan kesehatan.
Tarif premi yang akan ditagih. Peruasahaan asuransi harus memutuskan dengan
hati-hati tarif premi yang digunakan untuk kelompok yang ditransfer. Underwriter mungkin
tidak diizinkan untuk menyesuaikan tarif yang mencerminkan pengalaman sebelumnya bagi
resiko ini, tetapi hanya boleh menolak atau menerima mereka dengan tarif sekarang. Jika
penyesuaikan tarif dapat dilakukan, underwriter biasanya mengembangkan tarif awal
dengan menggunakan pendekatan yang sama dengan yang akan digunakan dalam
mengembangkan tarif pembaruan.
Jika pemegang polis memiliki berbagai lokasi yang tersebar, perusahaan asuransi
yang baru harus menentukan apakah telah dibangun fasilitas administratif khusus:
Apakah perusahaan asuransi yang baru akan diharapkan untuk memiliki arisp yang
terpisah pada tiap lokasi pemegang polis dan untuk memiliki kantor-kantor lokal
yang menangani lokasi-lokasi ini secara langsung?
Apakah tagihan yang terpisah dibutuhkan untuk tiap lokasi ?
Apakah prosedur penagihan memberikan masalah ?
Jika pemegang polis sekarang mendapatkan daftar tagihan yang menyebutkan tiap
karyawan dan menunjukkan jumlah cakupan serta premi tiap karyawan, apakah ia
akan menerima self-billing, yang membutuhkan pemegang polis untuk menyimpan
semua arsip dan hanya laporan total tiap bulannya ?
Kemajuan ilmu teknologi kedokteran dan keperawatan serta penanganan pasien akan
memiliki pengaruh positif terhadap angka harapan hidup penduduk. Sementara berbagai studi
mengindikasikan bahwa angka kesakitan pada kelompok usia tua relatif lebih tinggi.
Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran juga memiliki implikasi pada peningkatan biaya
kesehatan serta kecenderungan terjadinya pelayanan kesehatan yang tidak tepat, misal adanya
pelayanan kesehatan yang berlebihan atau intervensi medis yang tidak sesuai.
Perusahaan asuransi harus lebih responsif terhadap kecenderungan yang akan terjadi.
Salah satu strategi yang perlu dilakukan perusahaan asuransi kesehatan untuk merespon
kecenderungan tersebut diatas adalah dengan membuat aturan-aturan yang lebih ketat dalam
underwriting produk-produk asuransi kesehatan serta mengharuskan para underwriter agar
selalu konsisten dalam menerapkan aturan-aturan tersebut. Tindakan-tindakan lainnya yang
perlu dilakukan perusahaan asuransi adalah, misalnya: (i) menerapkan teknik-teknik kontrol
biaya, baik dari sisi konsumen maupun sisi PPK (provider), yang diterapkan dalam program
managed care, (ii) manajemen pengeluaran yang agresif, serta (iii) perbaikan dalam efisiensi
dan produktivitas dengan cara memperluas aplikasi komputer untuk produk-produk dan
administrasi.
6.8. Kesimpulan
Dalam rangka melindungi bisnisnya, underwriting merupakan salah satu fungsi vital
yang harus dilakukan perusahaan asuransi. Aktifitas underwriting akan menghasilkan
keputusan terhadap status permohonan calon peserta asuransi, baik individual maupun
kumpulan. Calon peserta yang memiliki pengalaman masalah kesehatan, atau status
kesehatan ketika melamar dalam kondisi buruk, akan membutuhkan biaya-biaya kesehatan
yang lebih tinggi. Perusahaan asuransi dalam membuat keputusan tentunya harus
mempertimbangkan kondisi pemohon tersebut, seperti akan menetapkan tarif premi yang
lebih tinggi ketimbang tarif premi rata-rata yang diberlakukan bagi peserta dengan kondisi
kesehatan yang lebih baik, atau mengurangi paket jaminan kesehatan, atau bahkan menolak
peserta yang memiliki status kesehatan rendah. Kualitas dari hasil keputusan underwriting
tersebut sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti: (i) pemahaman underwriter
terhadap prinsip, tugas dan tanggungjawabnya; (ii) pemahaman menyeluruh underwriter
tentang filosofi usaha perusahaan asuransi; (iii) underwriter harus memiliki keterampilan
investigatif dan analitikal serta perhatian pada detil faktor-faktor risiko calon tertanggung,
dan (iv) kelengkapan informasi yang diperlukan sebagai dasar untuk penilaian dan klasifikasi
risiko calon tertanggung.