SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Ika Mariska, Sp.OG
Jabatan : Pemilik Sarana Raissa Clinic
Alamat dan No. Telp : Ruko Perumahan Kota Permata No. A 7, Kelurahan Ciseureuh
Purwakarta, Kabupaten Purwakarta
Dengan ini menyatakan sesugguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang
obat.
Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan
ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesugguhnya untuk melengkapi persyaratan
pengajuan permohonan Izin Raissa Clinic yang beralamat di Ruko Perumahan Kota Permata
No. A 7, Kelurahan Ciseureuh, Purwakarta, Kabupaten Purwakarta

Bandung, 24 Februari 2016

Yang membuat,

dr. Hj. Ika Mariska, Sp.OG